Urteil vom Amtsgericht Köln - 146 C 275/05
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Dem Kläger wird gestattet, die Zwangsvollstreckung durch
die Beklagte durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des
vollstreckungsfähigen Betrages abzuwenden, sofern nicht der
Beklagte seinerseits Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
1
T a t b e s t a n d :
2Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine Sportkrankenversicherung im Rahmen der
3Sportversicherung über die Sporthilfe e.V. . Die allgemeinen Versicherungsbedingungen der Sportversicherung und die der darin enthaltenen Krankenversicherung waren
4vereinbart. Anlässlich eines Fußballspiels am 16.11.2002 erlitt der Kläger einen Kreuz-
5bandriß am rechten Knie. Gleichzeitig ist der Kläger über seinen Vater privat Krankenversichert. In dieser Versicherung besteht ein Selbstbehalt in Höhe von 800,00 EUR.
6Der Kläger erhielt eine Donjoy 4 Titude-Schiene zum Preise von 868,16 EUR. Hier-
7auf wurden 68,16 EUR erstattet und von der Beklagten eine freiwillige Leistung in
8Höhe von 173,63 EUR erbracht. Der Radiologe des N. Hospitals in Wesel be-
9rechnete am 05.03.2003 für seine Behandlungen einen Betrag von 327,13 EUR.
10Weiter wird die Erstattung von Rezeptkosten vom 21.10.2004, 29.12.2004 und 10.01.2005 in Höhe von 392,96 EUR begehrt. Durch Rechnung vom 21.12.2004 be-
11rechnet Herr Dr. A. seine Leistungen mit einem Betrag von 117,52 EUR.
12Es existiert eine weitere Rechnung betreffend Unterarm-Gehstützen vom 23.12.2004
13über 32,00 EUR. Ferner wurde Krankengymnastik durchgeführt, die mit Rechnung vom
1421.04.2005 und 13.05.2005 mit jeweils 250,00 EUR berechnet wurde. Ferner stellte
15die chirurgische Abteilung des N. Hospitals in Wesel ihre Behandlung durch Rechnung vom 19.05.2005 mit einem Betrag von 21,44 EUR in Rechnung. Diese Beträge begehrt der Kläger insgesamt mit der vorliegenden Klage ebenso wie einen Betrag
16von 25,50 EUR, der einen Reiserücktrittsschaden im Rahmen eines Selbstbe-
17haltes darstellt. Den Gesamtbetrag in Höhe von 2.042,92 EUR begehrt der Kläger mit
18der vorliegenden Klage.
19Der Kläger trägt vor, die Beklagte habe neben den angefallenen Kosten auch die des
20Selbstbehaltes zu tragen. Die unter Punkt VI.2 der allgemeinen Versicherungs-
21bedingungen aufgeführten erstattungsfähigen Kosten seien so zu verstehen, dass die
22Beklagte diese Kosten in jedem Fall als Restkosten zu erstatten habe. Punkt VI 1.4 der
23allgemeinen Versicherungsbedingungen sei so zu verstehen, dass die Leistungspflicht
24nach ihrem Sinn bis zur Beendigung des Versicherungsfalles fortgelten müsse. Ansonsten würde eine Zusatzversicherung bei komplizierten Sportverletzungen ihren
25Sinn verlieren. Diese Vorschrift sei so zu verstehen, dass die Ansprüche innerhalb von
262 Jahren nach Entstehung der Heilbehandlungskosten geltend gemacht werden müssten.
27Der Kläger beantragt,
28die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 2.042,92 EUR nebst
295 % Zinsen über dem Basiszinssatz aus 979,00 EUR seit dem
3020.08.2003 und aus 1.063,92 EUR seit dem 21.11.2005 zu zahlen.
31Die Beklagte beantragt,
32die Klage abzuweisen.
33Die Beklagte bestreitet die Höhe der Klageforderung. Ferner beruft sie sich auf Ziffer 1.4 der AVB zur Sportkrankenversicherung gemäß Ziffer 2 AVB zur Sportkrankenver-
34sicherung seien die Kosten ambulanter stationärer Behandlungen nur bei Unfällen während eines Auslandaufenthaltes zu erstatten, was vorliegend nicht gegeben sei.
35Die Erstattung des Selbstbehaltes im Rahmen einer Reiserücktrittskostenversicherung
36in Höhe von 25,50 EUR sei bei der Beklagten nicht versichert. Es bestehe auch kein
37Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Donjoy 4-Schiene. Insoweit bestehe gemäß
38Ziffer 1.3 AVB zur Sportkrankenversicherung ein Anspruch erst nach Vorleistung anderer Leistungsträger. Da unstreitig Kosten dieser Schiene von der H. Krankenver-
39sicherung berücksichtigt worden seien, scheide eine Eintrittspflicht der Beklagten aus.
40Im Übrigen scheide ein Anspruch gemäß Ziffer 4.3 AVB aus, da der Kläger zu keiner
41Zeit die Originale der Rechnungen bzw. Rezepte vorgelegt habe.
42Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den übrigen
43Akteninhalt Bezug genommen.
44E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :
45Die Klage ist nicht begründet.
46Dem Kläger steht kein Anspruch auf Erstattung der begehrten Kosten aus dem zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsverhältnis zu. Gemäß § 1 der Sport-
47krankenversicherung gewährt die F. Krankenversicherung Versicherungsschutz
48für Unfälle, Krankenheiten und andere im Vertrag genannten Ereignisse. Dabei ist
49gemäß § 1.2 der AVB Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbe-
50handlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Gemäß Ziffer 1.4 werden die Kosten für die Heilbehandlung für die Dauer bis zu 2 Jahren vom
51Beginn der Krankheit bzw. vom Tag des Unfalls an gerechnet erstattet. Vorliegend ist
52der Versicherungsfall am 16.11.2002 entstanden. Mithin können Leistungen nur begehrt werden, die bis zum 16.11.2004 entstanden sind. Diese Klausel ist entgegen der
53Ansicht des Klägers eindeutig so auszulegen, dass die Kosten für die Heilbehandlung
54für die Dauer bis zu 2 Jahren vom Tag des Unfalls an gerechnet erstattet werden. Diese Klausel ist entgegen der Ansicht des Klägers nicht so auszulegen, dass die Leistungspflicht bis zum Ende der Behandlungsbedürftigkeit fortbesteht und lediglich die
55Ansprüche innerhalb von 2 Jahren nach Entstehung der Heilbehandlungskosten geltend gemacht werden müssten. Der Wortlaut spricht insoweit dagegen. Im Übrigen ist
56zu berücksichtigen, dass es sich vorliegend um eine Zusatzversicherung betreffend
57Sportunfälle handelt. Diese leistet gemäß Ziffer 1.3 ohnehin erst nach Vorleistung anderer Leistungsträger wie z. Bsp. gesetzliche oder private Kranken- oder
58Unfallversicherungen. Mithin ist die Beschränkung der Leistungspflicht für eine solche
59Zusatzversicherung auch interessengerecht. Bis auf die Rechnung der Radiologie des
60N. Hospitals vom 05.03.2003 über 327,13 EUR sind sämtliche Rechnungen nach
61Ablauf dieser Frist erstellt worden. Dies gilt auch für das Rezept vom, wie in der Klageschrift angegeben, 21.10.2004 über 136,30 EUR. Denn dieses Rezept trägt in der
62Fotokopie das Datum vom 21.12.2004, so dass auch insoweit diese Kosten nach
63Fristablauf entstanden sind.
64Ein Anspruch besteht auch nicht auf Erstattung des Selbstbehalts in Höhe von 800,00
65EUR betreffend die Donjoy-Schiene. Bezüglich dieser Schiene ist gemäß Ziffer 1.3
66eine Erstattung der H. Versicherung erfolgt. Dass im Verhältnis zwischen dem
67Kläger und der H. Krankenversicherung ein Selbstbehalt von 800,00 EUR ver-
68einbart war, ist für das vorliegende Verfahren unerheblich. Denn der Selbstbehalt
69stellt keinen Versicherungsfall im Sinne von Ziffer 1.1 der AVB dar. Mithin kann der
70Kläger insoweit über die freiwillig geleistete Zahlung von 173,63 EUR keine weitere
71Zahlung verlangen.
72Ein Anspruch auf Zahlung der Kosten für die Rechnung der Radiologie des N.
73Hospitals vom 05.03.2003 in Höhe von 327,13 EUR besteht ebenfalls nicht. Denn un-
74streitig hat der Kläger gemäß Ziffer 4.3 der AVB zur Sportkrankenversicherung diese
75Rechnung der Beklagten zu keiner Zeit im Original vorgelegt.
76Der Kläger kann ferner nicht 25,50 EUR an Reiserücktrittskosten im Rahmen eines
77Selbstbehaltes verlangen. Denn dieses Risiko ist im Rahmen des mit der Beklagten
78abgeschlossenen Versicherungsvertrages nicht mitversichert. Nach alle dem war die
79Klage abzuweisen.
80Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91, 708 Nr. 11, 711 ZPO.
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Referenzen
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