Urteil vom Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 11 KR 5014/05

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die Kostenerstattung nicht verschreibungspflichtiger homöopathischer bzw. anthroposophischer Arzneimittel in Höhe von 349,44 EUR streitig.

Die ...1954 geborene Klägerin ist als ganztags beschäftigte Verwaltungsangestellte bei der Beklagten pflichtversichert. Sie leidet an einer Psoriasis vulgaris (Schuppenflechte) und Psoriasis-Arthritis (rheumatisch-entzündlicher Gelenkbefall), die sie mit subcutanen Injektionen (Symphtytum D30, Mercurius viv.nat D15 und Urtica dioica D6), Tropfen (Bryophyllum Urtinktur) sowie Einreiben (Urtica/Salzmischung, Arnika-Wachssalbe, Symphytum-Essenz und Formica D1 Dil.) behandelt.

Im September 2004 beantragte sie bei der Beklagten die Erstattung der ihr in der Zeit von März bis August 2004 in Höhe von 349,44 EUR entstandenen Medikamentenkosten, wobei ein Teilbetrag von 12,95 EUR bereits vom März 2003 datierte. Ihrem Antrag fügte sie drei privatärztliche Verordnungen der Fachärztinnen für Allgemeinmedizin S bzw. Dr. K bei.

Mit Bescheid vom 23.09.2004 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme mit der Begründung ab, die apothekenpflichtigen, aber nicht verschreibungspflichtigen homöopathischen Mittel seien seit dem 01.01.2004 zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nicht mehr verordnungsfähig. Die Verordnungen der sie behandelnden Ärztinnen seien deswegen korrekterweise auf Privatrezepten erfolgt. Die verordneten Arzneimittel erfüllten auch nicht die Voraussetzungen der Ausnahmeregelungen nach den Arzneimittel-Richtlinien. Die Kosten der auf Privatrezept verordneten Medikamente könnten deshalb nicht erstattet werden.

Mit Schreiben vom 06.10.2004 wies die Beklagte die Klägerin darauf hin, dass salizylsäurehaltige Zubereitungen in der Dermatotherapie nach Punkt 16.4.34 der Arzneimittelrichtlinien Teil der Behandlung der Psoriasis und hyperkeratotischer Ekzeme seien, so dass der verordnende Arzt auch Arzneimittel der Anthroposophie und Homöopathie verordnen könne, sofern die Anwendung für diese Indikationsgebiete nach dem Erkenntnisstand als Therapiestandard in der jeweiligen Therapierichtung angezeigt sei. Dann sei gegebenenfalls auch eine Verordnung der Mittel auf Kassenrezept möglich. Dies müsse allerdings der verordnende Arzt prüfen.

Mit ihrem dagegen erhobenen Widerspruch machte die Klägerin geltend, ihre als schwerwiegend zu betrachtende Krankheit könne durch salizylsäurehaltige Zubereitungen nicht ausreichend behandelt werden und habe deswegen zur erheblichen Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes geführt. Eine Linderung habe sie erst durch die homöopathischen Medikamente erzielen können. Deswegen müssten ihr die Kosten erstattet werden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 23.02.2005 wies die Beklagte den Widerspruch mit der Begründung zurück, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel seien von der Verordnung zu Lasten der Krankenkasse ausgeschlossen, wobei kostenmäßig keine Begrenzung festgelegt sei. Dies gelte nicht für solche Arzneimittel, die bei schwerwiegenden Krankheitsbildern als Mittel der Standardtherapie ausnahmsweise weiterhin verordnet werden könnten. Welche Arzneimittel dies im Einzelnen seien, habe der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien festgelegt. Diese Richtlinien sähen insgesamt über 40 verschiedene Ausnahmefälle vor, darunter seien auch pflanzliche Arzneimittel. Damit könnten auch Arzneimittel der Anthroposophie unter der Voraussetzung auf Kassenrezept verordnet werden, dass eine der in den Richtlinien aufgeführte schwerwiegende Erkrankung vorliege und die vom Arzt verordneten Mittel nach dem Erkenntnisstand der jeweiligen Therapierichtung als Therapiestandard eingesetzt würden. Damit bliebe die Therapievielfalt, über die der Arzt entscheide, erhalten. Nur die auf Kassenrezept verordneten Arzneimittel seien erstattungsfähig. Deswegen habe dem Widerspruch nicht abgeholfen werden können.

Mit ihrer dagegen beim Sozialgericht Ulm (SG) erhobenen Klage hat die Klägerin geltend gemacht, sie gehe von einer Verfassungswidrigkeit der gesetzlichen Neuregelung aus. Sie habe deswegen bereits Verfassungsbeschwerde erhoben, die aber vom Bundesverfassungsgericht nicht zur Entscheidung angenommen worden sei, da sie zuvor nicht den Instanzenzug beschritten habe. Es handle sich um eines der zwei Musterverfahren.

Sie hat hierzu eine ärztliche Bescheinigung von Dr. K vorgelegt, wonach die rezeptierten Medikamente von der Klägerin ohne Unterbrechung hätten angewandt werden müssen, um eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes zu verhindern. Die Verordnungen seien also aus medizinischer Sicht unaufschiebbar gewesen. Ein Ersatz durch verschreibungspflichtige Medikamente sei angesichts der Vorgeschichte ebenfalls nicht möglich.

Mit Urteil vom 25.10.2005, dem klägerischen Bevollmächtigten zugestellt am 31.10.2005, wies das SG die Klage mit der Begründung ab, die Klägerin habe schon deswegen keinen Anspruch auf Kostenerstattung, weil sie sich vor der Beschaffung der Medikamente aufgrund eigenen Entschlusses mit der Beklagten nicht ins Benehmen gesetzt habe. Die drei vorliegenden privatärztlichen Verordnungen seien ohne Zutun der Beklagten ausgestellt worden. Deswegen seien die entstandenen Kosten nicht ursächlich durch eine Fehlentscheidung der Beklagten entstanden. Ursächlich hierfür sei allein der fehlende Antrag der Klägerin vor der Beschaffung der Medikamente auf eigene Kosten gewesen. Die Klägerin habe auch deswegen keinen Kostenerstattungsanspruch, weil die von der Beklagten getroffene Entscheidung dem geltenden Recht entspreche. Es gehe nicht um die Versorgung mit Arzneimitteln, die als Therapiestandard bei der Behandlung schwieriger Erkrankungen gelten würden. Selbst wenn die Richtlinien, die am 16.03.2004 beschlossen wurden, nicht mit der Ermächtigungsgrundlage in Einklang stehen sollten, so gelte eine solche Änderung nur für zukünftige, nicht für abgeschlossene Sachverhalte. Denn den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses komme Bedeutung erst ab ihrer Bekanntmachung im Bundesanzeiger zu. Erst danach könne von einem Therapiestandard gesprochen werden, der zu beachten sei. Bis dahin erfolgte Ablehnungen von erbrachten Leistungen seien davon nicht berührt. Ferner hätten die Unterlagen und ärztlichen Äußerungen, die die Klägerin aus dem Jahr 2005 vorgelegt habe, für den Rechtsstreit nicht unmittelbare Bedeutung. Auch erachte das Gericht die Neuregelungen des GMG, die in Kenntnis des Vorhandenseins von Anhängern der besonderen Therapierichtung verabschiedet worden seien, für verfassungsgemäß. Dass die Anhänger der besonderen Therapierichtungen durch das GMG ungleich stärker als die Anhänger der Schulmedizin betroffen sein könnten, dränge sich für das Gericht nicht auf. Es gebe auch innerhalb der besonderen Therapierichtung Standards, die zu beachten seien.

Das SG hat die Berufung zugelassen.

Mit ihrer dagegen am 23.11.2005 eingelegten Berufung macht die Klägerin geltend, dass ihr die sie behandelnde Ärztin bestätigt habe, dass ihre Behandlung unaufschiebbar gewesen sei. Dies habe das SG offenbar nicht beachtet. Die Beklagte habe auch in Telefonaten bestätigt, dass sie nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel grundsätzlich nicht erstatten werde. Daran könne sich aber der zuständige Sachbearbeiter aufgrund der Vielzahl von täglich zu führenden Telefongesprächen sicherlich nicht mehr erinnern. Angesichts der Vielzahl von Inanspruchnahmen nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel im Bereich der besonderen Therapierichtungen würde das Krankenkassensystem zusammenbrechen, wenn jeder Einzelfall im voraus, d.h. vor Einlösung des Rezepts, zwischen Krankenkasse und Versicherten, geklärt werden müsse. Die Rechtsprechung des BSG passe auch deswegen nicht, da die Krankenkasse beim gesetzlich geregelten Ausschluss einer Sachleistung an das Gesetz gebunden sei. Deswegen gebe es für die Krankenkasse auch nichts zu entscheiden. Auch sei die Ermächtigung für die OTC-Liste verfassungswidrig. Die Medikamente der Klägerin fielen ohnehin nicht unter die OTC-Liste.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 25. Oktober 2005 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 23. September 2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Februar 2005 zu verurteilen, der Klägerin 349,44 EUR zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie erachtet das angefochtene Urteil für zutreffend.

Zur weiteren Aufklärung des Sachverhaltes hat sich der Senat die noch ausstehenden Privatrezepte vorlegen lassen.

Die Beteiligten haben einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung zugestimmt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz sowie die von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die nach den §§ 143, 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin, über die der Senat im Einverständnis mit den Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheidet (§ 124 Abs. 2 SGG), ist nach Zulassung der Berufung durch das SG (§ 144 Abs. 3 SGG) statthaft und damit insgesamt zulässig. Die Berufung ist indessen nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung der ihr mit Privatrezept in der Zeit vom 14.03.2003 bis 07.08.2004 verordneten homöopathischen bzw. anthroposophischen Arzneimitteln in Höhe von insgesamt 349,44 EUR.

Dem allein als Anspruchsgrundlage in Betracht kommenden Kostenerstattungsanspruch der Klägerin nach § 13 Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) steht bereits rein formal entgegen, dass die Klägerin den vorgesehenen Beschaffungsweg nicht eingehalten hat. Insofern kommt es auf die Rechtsfrage, ob § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V in der seit dem 01.01.2004 geltenden Fassung mit dem Grundgesetz vereinbar ist, nicht an.

Nach dieser Vorschrift hat die Krankenkasse nur dann die Kosten der selbst beschafften Leistung zu erstatten, wenn sie die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Erst die Weigerung der Kasse gibt dem Versicherten das Recht, sich die benötigte Behandlung selbst zu beschaffen und die Erstattung der dafür aufgewendeten Kosten zu verlangen. Haftungsbegründendes Merkmal ist daher der Kausalzusammenhang, die Ablehnung muss ursächlich gewesen sein (BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 15).

Ein Anspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V ist ausgeschlossen, wenn die Entscheidung der Krankenkasse das weitere Geschehen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme einer Leistung nicht mehr beeinflussen konnte, weil der Betroffene sich bereits unabhängig vom Verhalten seiner Krankenkasse endgültig auf eine bestimmte Leistungsform festgelegt hatte (vgl. auch BSG, Urteil vom 22.03.2005 – B 1 KR 3/04 R, SGb 2005, 335). Die Kosten dürfen daher erst nach Ablehnung durch die Krankenkasse entstanden sein (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. Urteil vom 15.04.1997 SozR 3-2500 § 13 Nr. 13).

Da das System der gesetzlichen Krankenversicherung sich am Sachleistungsprinzip orientiert (vgl. § 2 Abs. 2 SGB V), muss sich der Versicherte vor jeder Therapieentscheidung in zumutbarem Umfang um die Gewährung der Behandlung als Sachleistung bemühen, d.h. muss vor Behandlungsbeginn mit der Krankenkasse Kontakt aufgenommen und deren Entscheidung abgewartet haben.

Das gilt auch dann, wenn mit einer Ablehnung des Leistungsbegehrens – etwa auf Grund von Erfahrungen aus anderen Fällen – von vornherein zu rechnen war. Denn Gesetzeswortlaut und -zweck lassen eine dahingehende Ausnahme nicht zu (vgl. zum Folgenden BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 1). § 13 Abs. 3 SGB V will dem Versicherten einerseits die Möglichkeit eröffnen, sich eine von der Krankenkasse geschuldete, aber als Sachleistung nicht erhältliche Behandlung selbst zu beschaffen, andererseits jedoch die Befolgung des Sachleistungsgrundsatzes dadurch absichern, dass eine Kostenerstattung nur erfolgt, wenn tatsächlich eine Versorgungslücke festgestellt wird. Diese Feststellung zu treffen, ist nicht Sache des Versicherten, sondern der Krankenkasse. Nur sie hat in der Regel einen vollständigen Überblick über die rechtlichen Rahmenbedingungen und die vorhandenen Versorgungsstrukturen und kann mit Hilfe dieser Informationen zuverlässig beurteilen, ob die begehrte Behandlung überhaupt zu den Leistungen der Krankenversicherung gehört und wenn ja, wie sie in dem bestehenden Versorgungssystem realisiert werden kann.

Das belegt auch der hier zu entscheidende Fall, wo die Krankenkasse der Klägerin durchaus Alternativmedizin benennen und ihr aufzeigen konnte, inwiefern möglicherweise künftig die gewünschten Arzneimittel auf Kassenrezept verordnet werden können. Eine vorherige Prüfung durch die Kasse, verbunden mit der Möglichkeit einer Beratung des Versicherten, ist somit sachgerecht; sie liegt auch im Interesse des Versicherten, weil sie ihn von dem Risiko entlastet, die Behandlungskosten ggfs. selbst tragen zu müssen, wenn ein zur Erstattungspflicht führender Ausnahmetatbestand nicht vorliegt.

Es ist deshalb weder unzumutbar noch bloßer Formalismus, wenn eine Kostenerstattung in der Art eines zwingenden Verfahrenserfordernisses davon abhängig gemacht wird, dass die Krankenkasse zuvor Gelegenheit hatte, über die Berechtigung der außervertraglichen Behandlung zu befinden.

Nach diesen Grundsätzen ist eine Kostenerstattung im vorliegenden Fall ausgeschlossen, denn die Klägerin hat sich die ersten Rezepte bereits im März 2003 ausstellen lassen und einen Kostenantrag bei der Beklagten erst im September 2004 gestellt.

Die Klägerin hat zwar erstmalig im Berufungsverfahren vorgetragen, dass es möglicherweise eine mündliche Bescheidung dieses Antrages in einem Telefonat gegeben hat. Von der Richtigkeit dieses Vortrages konnte sich der Senat jedoch weder anhand des bisherigen Vortrages der Klägerin noch anhand der vorgelegten Verwaltungsakte überzeugen. Es war im bisherigen Verfahren nie davon die Rede, dass die Klägerin jemals einen Kostenantrag bezüglich der nicht verschreibungspflichtigen Medikamente gestellt und dieser von der Beklagten in mündlicher Form abgelehnt wurde, obwohl die Klägerin ausdrücklich erstinstanzlich darauf hingewiesen wurde. Denn andernfalls hätte sie einen solchen Bescheid bereits mit Antragstellung oder spätestens im erstinstanzlichen Gerichtsverfahren auf den Hinweis der Vorsitzenden auf die formalen Erfordernisse erwähnen müssen.

Sie kann auch nicht mit dem Vorbringen durchdringen, dem Formerfordernis, dass ein Antrag vor jeder Behandlung von der Beklagten geprüft werden müsse, könne angesichts der Vielzahl der ihr ausgestellten Rezepte nicht mehr nachgekommen werden. Bei laufenden oder sich über einen längeren Zeitraum erstreckenden Leistungen ist nämlich in aller Regel die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse eine Zäsur und die Kostenerstattung daher nur für diejenigen Leistungen ausgeschlossen, die bis zum Zeitpunkt der Entscheidung auf eigene Rechnung beschafft wurden (BSG SozR 3-2500 § 28 Nr. 6). Es hätte also ausgereicht, wenn die Klägerin im März 2003 einen Antrag auf Kostenerstattung gestellt hätte, zumal das nächste Rezept erst vom Folgejahr datiert und es auch aus diesem Grund der Klägerin offensichtlich zumutbar gewesen wäre, die Entscheidung der Beklagten abzuwarten.

Schließlich liegen auch zur Überzeugung des Senats keine Anhaltspunkte für eine Notfallbehandlung nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Erste Alternative SGB V vor. Die Unaufschiebbarkeit einer Leistung, d.h. das Vorliegen dringender Behandlungsbedürftigkeit, beurteilt sich ausschließlich nach medizinischen Kriterien, denn auch eine Notfallbehandlung kann grundsätzlich als Sachleistung erbracht werden. Deswegen ist der praktische Anwendungsbereich von § 13 Abs. 3 Erste Alternative SGB V gering, weil auch der Nichtvertragsarzt bei einer Notfallbehandlung ausnahmsweise im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nach § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V tätig wird, also eine Sachleistung erbringt, und damit Anspruch auf Honorierung aus der Gesamtvergütung hat (BSG SozR 2200 § 368 d Nr. 5 bzw. bei stationärer Notfallbehandlung BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 25).

Der übliche Beschaffungsweg muss daher bei Notfällen mit einer für den Berechtigten unvermeidbaren Verzögerung, d.h. mit medizinischen Risiken, nicht unbedingt aber Lebensgefahr, verbunden sein, der die Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit oder die Besserung des Gesundheitszustandes gefährden könnte, so dass es für den Versicherten nicht möglich oder zumutbar ist, sich vor der Leistungsverschaffung mit der Krankenkasse in Verbindung zu setzen (BSG SozR 3-2500 § 29 Nr. 3; SozR 3-2500 § 13 Nr. 22).

Die von der behandelnden Ärztin Dr. K mit Attest vom 11.08.2005 bescheinigte ununterbrochene Behandlungsbedürftigkeit begründet einen solchen Notfall im Sinne des Gesetzes nicht, sondern lediglich eine Behandlungsnotwendigkeit, nicht aber -dringlichkeit. Nach den vorgelegten Rezepten hat die Klägerin monatlich ihre Medikamente verschrieben erhalten, so dass sie aus gesundheitlichen Gründen durchaus noch hätte die Bescheidung ihres Antrages abwarten können. Das wird bereits dadurch belegt, dass ihr Antrag bereits innerhalb des Antragsmonats beschieden werden konnte.

Insofern kommt es auch nicht darauf an, ob die Beklagte den Antrag aus materiellen Gründen zu Recht abgelehnt hat.

Nach alledem ist deshalb die Berufung als unbegründet zurückzuweisen, wobei die Kostenentscheidung auf § 193 SGG beruht.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.

Gründe

Insofern kommt es auch nicht darauf an, ob die Beklagte den Antrag aus materiellen Gründen zu Recht abgelehnt hat.

Nach alledem ist deshalb die Berufung als unbegründet zurückzuweisen, wobei die Kostenentscheidung auf § 193 SGG beruht.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.

Referenzen

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