Die Beschwerde der Antragstellerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Karlsruhe vom 17.11.2020 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind im Beschwerdeverfahren nicht zu erstatten.
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| | Die Antragstellerin begehrt im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes die Zustimmung der Antragsgegnerin zu einem Zahnarztwechsel für eine Neuanfertigung eines im November 2019 gefertigten Zahnersatzes. |
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| | Die 1950 geborene Antragstellerin ist bei der Antragsgegnerin krankenversichert. Der Facharzt für Oralchirurgie Dr. med dent B. gliederte am 20.11.2019 auf Grundlage des genehmigten Heil-und Kostenplanes (HKP) vom 05.09.2019 sowohl im Ober- (OK) als auch im Unterkiefer (UK) eine Totalprothese ein. Von den Kosten in Höhe von 1.825,00 EUR übernahm die Antragsgegnerin einen Betrag von 1.548,52 EUR (Schreiben vom 14.10.2019). Der HKP enthält in Bezug auf die Zahlung von Festzuschüssen ua folgende Einschränkung: Voraussetzung ist, dass der Zahnersatz innerhalb von 6 Monaten in der vorgesehenen Weise eingegliedert wird. |
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| | In der dem Sozialgericht Karlsruhe (SG) übersandten Leistungsübersicht des Zahnarztes (Bl 11 ff SG-Akte) findet sich unter dem Datum vom 20.11.2019 folgender Eintrag: „TO/TU einges., Pat. zufrieden mit Aussehen und Höhe, soll mehrere Tage tragen bis daran gewöhnt ist.“ TO ist die Abkürzung für Oberkieferprothese, TU für Unterkieferprothese. Bereits am 21.11.2019 stellte sich die Antragstellerin erneut in der Praxis des Zahnarztes vor und machte Druckstellen an beiden Prothesen geltend. Insgesamt kam es bis zum 19.02.2020 zu neun Nachbesserungen durch die Zahnarztpraxis. Die Leistungsübersicht des Zahnarztes enthält hierzu folgende Einträge: |
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| Von der Praxis durchgeführte Maßnahmen |
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TO/TU Druckstellen: UK Lippenbändchen freigeschliffen, Frontzähne poliert, OK dorsal Rand etw. gekürzt, Regio 11 etw. weggeschliffen;
Okkl. und Laterotrusion kontrolliert und korrigiert |
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Pat. kann nicht essen, da sie sich auf Wange und Zunge beißt, v.a. rechts
nochmals Okkl. und Laterotrusion kontrolliert, Seitenzähne im 1.Quadrant weiter nach bukkal inkliniert als links, 14-17 von
Bukkal weggeschliffen, etw. besser, Pat. soll ausprobieren |
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OK + UK Proth. kein Saugeffekt, OK dorsaler Rand zu lang, Front vest. zu kurz, Rand anpassen, UK Rand muskelgriffiger gestalten
OK Seitenzähne umstellen, dass nicht so in Wange gebissen wird |
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OK + UK Proth. einges., UK Rand re vest. nochmals Poliert, Regio 23 Druckstelle eingeschliffen., Pat. mit Passung
zufriedener, fühlt sich besser an wie vorher Pat. soll Probetragen und sich melden falls Probleme hat |
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Pat. gibt an nicht essen zu können, Nahrung ließe sich nicht zerkleinern, Okkl. überprüft und eingeschliffen, OK Regio 23 und 13
Druckstellen entfernt, UK Regio 42 Rand etw. gekürzt Pat. soll über längeren Zeitraum Proth. tragen und bei Problemen melden |
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weiterhin Beschwerden, UK Rand kratzt, UK Frontzähne scharfkantig, Wangeneinbiss re, Druckstelle Regio 22, Erscheinungsbild/Gesichtsausdruck
gefällt nicht., Druckstelle entfernt, Rand und Frontzähne UK poliert, Okkl. eingeschl., 16, 17 vest. Höcker abgeschrägt Pat.
gibt Besserung der Beschwerden an Pat soll nicht so oft zwischen alter und neuer Proth. wechseln und sich an neues Erscheinungsbild
gewöhnen |
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OK Proth. zufrieden, UK Rand "kratzt", wackelt beim Essen, kann nicht damit kauen, beißt sich in Lippe, Wange, Zunge
UK Rand erneut poliert, Pat. soll beim Essen Haftcreme nutzen, wechselt z.Z. immer noch Proth. beim Essen, dringend angeraten
keinen Proth.wechsel |
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Pat. isst seit 2 Wochen mit Proth., kommt nicht richtig zurecht, UK sitzt nur auf, OK sei perfekt, Biss kontrolliert, ungleiche Belastung,
Pat. hat Bilder mit neuer und alter Proth. gezeigt, bei alter Proth. UK Zähne nicht sichtbar, Bisshöhe Kontrolliert,
soll um 3 mm abgesenkt werden, Regio 42-44 Rand "kratzt immer noch" |
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| OK+UK Prothese eingesetzt, etwas Biß eingeschliffen Pat. probiert es aus und meldet sich |
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Pat. möchte sich heute nicht behandeln lassen, nach Bisssenkung im Labor sei noch schlechter zu essen als vorher, Pat. war bei IKK, diese hat an KZV
verwiesen, dort Termin am 2.3.20, wird wohl auf Gutachterverfahren hinauslaufen |
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| | Inzwischen trägt die Antragstellerin die Totalprothesen im Ober- und Unterkiefer nicht mehr. Sie nutzt wieder die alten Prothesen (Bl 59 Verwaltungsakte). Am 09.03.2020 bot ihr Dr. B. einen Termin bei ihm in der Praxis, gemeinsam mit dem Zahntechniker, an. Er schlug der Antragstellerin auch vor, eine Zweitmeinung bei Dr. K. einzuholen. Dies lehnte die Antragstellerin ab. |
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| | Die Antragsgegnerin veranlasste gemäß § 2 Abs 3 der Vereinbarung über das Antrags- und Genehmigungsverfahren sowie das Gutachterwesen bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (Anlage 6 zum Bundesmantelvertrag – Zahnärzte ) die Erstellung eines Gutachtens durch die Zahnärztin Dr. I. S.. In dem Gutachten vom 06.06.2020, das auf einer körperlichen Untersuchung der Antragstellerin am 28.05.2020 beruht, kam die Gutachterin zu dem Ergebnis, dass die ausgeführten prothetischen Leistungen vom 20.11.2019 frei von Mängeln seien. |
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| | Die Antragstellerin wandte sich mit Schriftsatz ihrer Prozessbevollmächtigten vom 13.07.2020 an die Antragsgegnerin und machte geltend, dass der Zahnarzt die weitere zahnärztliche Behandlung abgelehnt habe. Auch wenn keine Mängel an der Prothese festgestellt worden seien, sei die Antragstellerin auf eine weitere zahnärztliche Nachbehandlung angewiesen. Beim Tragen der Prothese entstünden Druckstellen und Schmerzen, die einer zahnärztlichen Nachbehandlung bedürften. Später (Schriftsatz vom 04.08.2020) führte die Antragstellerin aus, sie lehne die Weiterbehandlung bei Herrn Dr. B. ab. Bei der letzten Kontaktaufnahme zur Vereinbarung eines Behandlungstermins sei die weitere Behandlung seitens des Zahnarztes ausdrücklich verweigert worden. Das Vertrauensverhältnis zu dem behandelnden Zahnarzt sei nachhaltig gestört. Sie sei sowohl körperlich als auch seelisch sehr angegriffen. Zur Begründung ihres Antrages verweise sie auch auf das Attest des behandelnden Facharztes für Allgemeinmedizin Dr. V. vom 28.07.2020. Darin heißt es, die Antragstellerin habe seit November 2019 erheblich an Gewicht verloren und klage über rezidivierende Durchfälle und abdominelle Schmerzen. Da es nach einem Wechsel der Zahnprothese zur alten Prothese zu einer langsamen Verbesserung der Beschwerden und zu einer Gewichtszunahme der Antragstellerin gekommen sei, die sich auch wieder besser fühle, und somit zu einer insgesamt deutlichen Besserung des Allgemeinzustands, gehe er davon aus, dass die nicht richtig sitzende und Schmerz verursachende Zahnprothese für die Durchfälle verantwortlich sei (Bl 19 der SG-Akte). |
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| | Mit Bescheid vom 06.08.2020 lehnte die Antragsgegnerin die Zustimmung zu einem Zahnarztwechsel für die Nachbesserung bzw Neuanfertigung ab. Der angefertigte Zahnersatz sei laut des auch der Antragstellerin vorliegenden Gutachtens vom 06.06.2020 frei von Fehlern und Mängeln. Gemäß der laufenden Gewährleistung sei der Zahnarzt bereit, notwendige Nachbesserungen vorzunehmen. Eine Neuanfertigung oder Nachbesserung bei einem anderen Zahnarzt innerhalb des Gewährleistungszeitraums sei daher ausgeschlossen. Die Gewährleistungsfrist ende nach Ablauf von zwei Jahren seit Eingliederung des Zahnersatzes, also am 20.11.2021. |
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| | Gegen diesen Bescheid legte die Antragstellerin mit Schriftsatz ihrer Prozessbevollmächtigten vom 13.08.2020 Widerspruch ein. Zur Begründung führte sie aus, bei ihr sei am 20.11.2019 sowohl im Oberkiefer als auch im Unterkiefer eine Totalprothese eingesetzt worden. Wegen bestehender Funktionsbeeinträchtigungen, Schmerzen und Druckstellen sei in der Folgezeit eine Vielzahl von erfolglosen Nachbesserungen durchgeführt worden. Da der Biss nicht stimme, beiße sie sich ständig auf die Lippe, Zunge und Wange. Zudem seien erhebliche Verdauungsprobleme aufgetreten. Nach der Nahrungsaufnahme müsse sie sich regelmäßig erbrechen und leide unter Durchfall. Es sei bereits eine deutliche Verschlechterung des Allgemeinzustandes zu verzeichnen. Die erhebliche Gewichtsabnahme führe ihr behandelnder Arzt auf die nicht richtig sitzenden Zahnprothesen zurück. Die Behauptung, dass der Zahnersatz frei von Fehlern und Mängeln sei, sei unzutreffend und werde ausdrücklich bestritten. Da sie unter einem Diabetes mellitus leide, wirke sich die Gewichtsabnahme in besonderem Maße aus. Sie sei sowohl körperlich als auch seelisch sehr stark angegriffen. Dies habe sie der Antragsgegnerin in mehreren Telefonaten ausführlich geschildert. Als Herr Dr. B. mit den bestehenden Funktionsbeeinträchtigungen konfrontiert worden sei, habe er zu ihr gesagt, sie solle zu einem Schönheitschirurgen gehen. Bei der letzten Kontaktaufnahme zur Fortsetzung der zahnärztlichen Behandlung und Vereinbarung eines neuen Behandlungstermins zur Nachbesserung sei die weitere Behandlung seitens des Zahnarztes ausdrücklich verweigert worden. Mithin führe die Antragsgegnerin in dem Bescheid unzutreffend aus, dass der Zahnarzt bereit sei, notwendige Nachbesserungen vorzunehmen. Möglicherweise sei das auf den von der Antragsgegnerin ausgeübten Druck zurückzuführen. Herr Dr. B. habe ihr gegenüber klar und deutlich zum Ausdruck gebracht, dass er eine weitere Behandlung nicht durchführen werde. Aufgrund der Vorfälle und der misslungenen Nachbesserungsversuche sei ihr die Fortführung der zahnärztlichen Behandlung bei Dr. B. nicht mehr zuzumuten. Hierzu sei anzumerken, dass der zahnärztliche Behandlungsvertrag durch ein besonderes Vertrauensverhältnis geprägt sei. Die Antragstellerin verweist in diesem Zusammenhang auf das Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 29.03.2011 (VI ZR 133/10 - NJW 2011, 1674 Rn 14). Daher könnten keine hohen Anforderungen an die von der Versicherten geltend gemachte Unzumutbarkeit einer Weiterbehandlung durch den bisher behandelnden Zahnarzt gestellt werden. |
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| | Am 24.09.2020 hat die Antragstellerin beim SG einen Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung gestellt. Sie hat ihre Ausführungen im Widerspruchsverfahren wiederholt und ferner dargelegt, selbst wenn dem behandelnden Zahnarzt keine Behandlungsfehler vorzuwerfen wären und der Zahnersatz zum Zeitpunkt der Begutachtung frei von Fehlern und Mängeln gewesen wäre, sei ihr wegen der erfolgten Beleidigungen und ausdrücklichen Ablehnung der Weiterbehandlung und letztlich auch wegen der neun misslungenen Nachbesserungsversuche die Fortführung der zahnärztlichen Behandlung bei Dr. B. nicht mehr zuzumuten. Eine Weiterbehandlung bei einem anderen Zahnarzt sei im vorliegenden Fall dringend erforderlich, da die Prothesen wegen der Druckstellen und Funktionseinschränkungen längere Zeit nicht mehr getragen worden seien und eine neue Anpassung notwendig sei. Vor dem Hintergrund des bestehenden konfliktreichen Patientenverhältnisses sei festzustellen, dass nicht lediglich gewisse Verstimmungen zwischen der Antragstellerin und dem Zahnarzt vorlägen, die keine Unzumutbarkeit weiterer Nachbesserungen bei diesem Zahnarzt begründen würden. Vielmehr sei das Vertrauensverhältnis zerstört, so dass ihr nicht zumutbar sei, weiterhin auf den bisherigen behandelnden Zahnarzt verwiesen zu werden. Der Bescheid vom 06.08.2020 sei offensichtlich rechtswidrig. Die besondere Eilbedürftigkeit sei gegeben. Der Anordnungsgrund folge aus den erheblichen Funktionseinschränkungen beim Essen sowie den erheblichen Schmerzen. Zudem seien erhebliche Verdauungsprobleme aufgetreten. Nach der Nahrungsaufnahme müsse sie sich regelmäßig erbrechen und leide unter Durchfall. Es sei bereits eine deutliche Verschlechterung des Allgemeinzustandes zu verzeichnen. Die Nachbesserung bzw Neuanfertigung des Zahnersatzes sei dringend erforderlich. |
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| | Die Antragsgegnerin hat vorgetragen, bei der zahnprothetischen Versorgung der Versicherten gemäß § 55 Abs 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sei für den Fall der mangelhaften Versorgung die freie Arztwahl gemäß § 76 Abs 1 S 1 SGB V eingeschränkt, der Zahnarzt sei gemäß § 136a Abs 4 SGB V zur Mangelgewährleitung und Nachbesserung verpflichtet. Eine Ausnahme hiervon liege nur dann vor, wenn die Versorgung einen schwerwiegenden Mangel aufweise und die Weiterbehandlung dem Versicherten nicht mehr zumutbar sei. Hier sei es nun so, dass aufgrund des Gutachtens von Dr. S. feststehe, dass keine mangelhafte prothetische Versorgung der Antragstellerin vorliege. So führe das Gutachten aus, dass jeder neue Zahnersatz eine Zeit der Anpassung und Eingewöhnung benötige. Die Antragstellerin habe hier ständig die Prothesen gewechselt, so dass eine Gewöhnung an die neue Prothese nicht habe erfolgen können. Die letzte Behandlung habe am 19.02.2020 stattgefunden. Das Gutachten von Frau Dr. S. datiere auf den 06.06.2020, also nach der letzten Behandlung, und weise eine medizinisch korrekte Behandlung nach. Fehle es schon an diesem Tatbestandsmerkmal, komme es auf die Zumutbarkeit und ein gestörtes Vertrauensverhältnis nicht mehr an, da die beiden Tatbestandsmerkmale erfüllt sein müssten. Der Zahnarzt habe eine weitere Behandlung auch nicht abgelehnt. |
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| | Hierauf hat die Antragstellerin mit Schriftsatz ihrer Prozessbevollmächtigten vom 23.10.2020 erwidert, das von der Antragsgegnerin in Auftrag gegebene Gutachten vom 06.06.2020, das zu dem Ergebnis gelangt sei, dass die ausgeführten prothetischen Leistungen frei von Mängeln und Fehlern seien, werde vollumfänglich bestritten. Unzutreffend führe die Gutachterin aus, dass die Antragstellerin die neuen Prothesen allein aus optischen Gründen ablehnen würde. Richtig sei, dass sie mit den Prothesen weder essen noch sprechen könne. Es werde auf die Dokumentation in der Patientenkartei und auf die neun erfolglosen Nachbesserungsversuche am 21.11.2019, 22.11.2019, 26.11.2019, 28.11.2019, 02.12.2019, 09.01.2020, 30.01.2020, 18.02.2020 sowie 19.02.2020 verwiesen. Zutreffend führe die Gutachterin aus, dass die Antragstellerin die Prothesen längere Zeit nicht mehr habe tragen können. Schon aus diesem Grunde sei eine neue Anpassung des Zahnersatzes notwendig, um sie den veränderten Verhältnissen im Kiefer anzupassen. Die umgebenden Weichgewebe seien Veränderungen unterworfen, so dass in jedem Fall eine neue Anpassung der Prothesen vorgenommen werden müsse. Mithin sei festzustellen, dass unabhängig von der Frage, ob der Zahnersatz mangelhaft ist, eine weitere zahnärztliche Behandlung zur erneuten Anpassung der Prothesen notwendig sei. Diese weitere Behandlung habe der Zahnarzt gegenüber der Antragsgegnerin am 04.08.2020 ausdrücklich abgelehnt. Auch für ihn sei das Vertrauensverhältnis zerstört (siehe Notiz in der Verwaltungsakte Bl 64). |
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| | Mit Beschluss vom 17.11.2020 hat das SG den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung abgelehnt. Einen Anordnungsanspruch habe die Antragstellerin nicht zur Überzeugung des Gerichts glaubhaft gemacht. Die Versorgung mit Zahnersatz sei in § 55 SGB V (Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse) näher geregelt. Demnach hätten Versicherte Anspruch auf medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz (zahnärztliche Behandlung und zahntechnische Leistungen). Der Zahnarzt übernehme für die Versorgung mit Zahnersatz eine zweijährige Gewähr. Die Erneuerung und Wiederherstellung von Zahnersatz einschließlich Zahnkronen seien in diesem Zeitraum vom Zahnarzt kostenfrei vorzunehmen (vgl § 136a Abs 4 Satz 3 und 4 SGB V). Das grundsätzlich bestehende Recht auf freie Arztwahl nach § 76 Abs 1 Satz 1 SGB V werde durch § 136a Abs 4 Satz 3 SGB V bei Zahnärzten eingeschränkt. Danach übernehme der Zahnarzt für Füllungen und die Versorgung mit Zahnersatz eine zweijährige Gewähr. Er sei somit zur Mängelgewährleistung und Nachbesserung verpflichtet. Nur ausnahmsweise sei dies nicht der Fall, wenn die Versorgung einen schwerwiegenden Mangel aufweise und die Weiterbehandlung der Versicherten nicht mehr zumutbar sei. Die Gewährleistungsfrist für den Zahnersatz der Antragstellerin ende am 20.11.2021. Eine erneute Bezuschussung durch die Antragsgegnerin innerhalb der Gewährleistungspflicht sei bei Vorliegen eines Mangels, der eine Gewährleistungspflicht überhaupt erst auslöse, nicht möglich. |
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| | Nach der Vereinbarung über das Antrags- bzw Genehmigungsverfahren sowie das Gutachterwesen bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen zwischen der KZBV und dem GKV-Spitzenverband in der Fassung vom 25.04.2018 (Datum des Inkrafttretens: 01.07.2018) könne die Antragsgegnerin in begründeten Einzelfällen bei Regel- und gleichartigen Versorgungen ausgeführte prothetische Leistungen bei vermuteten Planungs- oder Ausführungsmängeln innerhalb von 24 Monaten nach der definitiven Eingliederung von Zahnersatz begutachten lassen. Stelle der Gutachter bei der Begutachtung von bereits ausgeführten prothetischen Leistungen Mängel fest, so habe er diese in einer schriftlichen Stellungnahme gegenüber der Antragsgegnerin und dem Vertragszahnarzt (Dr. B.) ausführlich darzulegen. Seine schriftliche Stellungnahme leite er der Krankenkasse und auch dem Vertragszahnarzt zu. Nach § 3 Anlage 6 zum Bundesmantelvertrag der Zahnärzte (BMV-Z) habe die Antragsgegnerin die Vertragsgutachterin Dr. S. mit einem entsprechenden Planungsgutachten beauftragt. Nach Aktenlage bestehe kein Behandlungsfehler. Einen solchen habe die Antragstellerin auch nicht glaubhaft machen können. Es sei aber gerade im einstweiligen Rechtsschutzverfahren Aufgabe der Antragstellerin, dem Gericht glaubhaft zu machen, dass bei Übergabe ein erheblicher Mangel an fachlicher Kompetenz bzw der Prothese bestanden habe und das Vertrauensverhältnis zwischen den Beteiligten nachhaltig gestört sei. Bei der Versorgung mit einer Prothese sei deshalb ein eher strenger Maßstab bei der Beurteilung der Unzumutbarkeit einer Nacherfüllung anzulegen (vgl Bayerisches LSG, Urt v 11.04.2019, L 20 KR 362/17, Rn. 95; BGH, Urt v 15.04.2015, VIII ZR 80/14, Rn. 22; BSG, Urt v 10.05.2017, B 6 KA 15/16 R, juris Rn. 31 f). |
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| | Nach dem Gutachten von Frau Dr. S. bestehe zur Überzeugung des Gerichts keine mangelhafte prothetische Versorgung im Falle der Antragstellerin. Die letzte Behandlung habe laut dem Behandlungsplan am 19.02.2020 stattgefunden. Mit dem Gutachten von Dr. S. vom 06.06.2020 und somit nach der letzten Behandlung der Antragstellerin beim Zahnarzt und ohne dass diese mitgeteilt habe, sich eine Zweitmeinung von einem weiteren Zahnarzt eingeholt zu haben, den das Gericht ggf noch einmal im Rahmen einer sachverständigen Zeugenaussage hätte befragen können, stehe zur Überzeugung des Gerichts der Mangel nicht fest. Der Zahnersatz dürfte jedenfalls bei summarischer Prüfung mangelfrei sein. Nach Auffassung des Gerichts sei das Gutachten der Frau Dr. S. schlüssig, wonach der Zahnersatz jedenfalls am 28.05.2020 (Tag der Untersuchung) frei von Mängeln gewesen sei. Denn Dr. S. habe eine mechanische und physiologische Prüfung sowie eine Prüfung des Sitzes des Zahnersatzes vorgenommen. Sollte die Antragstellerin wirklich, wie sie bei der Behandlung gegenüber Herrn Dr. B. vorgetragen habe, sich ständig auf die Zunge und die Wange beißen, sei nicht erklärlich, warum die Gutachterin befundet habe, dass die Mundschleimhaut frei von pathologischen Zeichen sei. Auch habe ihr behandelnder Zahnarzt nur in einem Termin feststellen können, dass ein Wangenbiss vorgelegen habe (am 09.01.2020 finde sich der Befund „Wangenbiss rechts“). Dies decke sich mit den Befunden der Gutachterin. |
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| | Auch habe die Antragstellerin gegenüber dem Facharzt für Allgemeinmedizin V. nur über Durchfälle und abdominelle Schmerzen geklagt und nicht über Wunden und Bisse auf Wange und Lippe wegen schlechtsitzender Prothese. Wenn die Antragstellerin tatsächlich - so wie sie vortrage - ihre Nahrung nicht zerkleinern könne und Durchfall und abdominelle Schmerzen habe, müssten die Kieferrelationen nicht stimmen. Davon sei aber weder bei Dr. B. noch der Gutachterin die Rede. Vielmehr habe die Gutachterin festgestellt, dass die vertikale sowie die horizontale Kieferrelation der physiologischen Situation entspreche. Die Zahnkontakte ohne Bewegung des Unterkiefers seien gleichmäßig. Die dynamische Okklusion sei ohne Hyperbalancen zudem gleichmäßig möglich. Vielmehr sei die Kammer davon überzeugt, dass keine zahnärztlichen bzw zahntechnischen Ausführungsfehler bestünden. Konsequenterweise sei die Antragstellerin von Herrn Dr. B. mehrmals und auch im Gutachten von Frau Dr. S. darauf hingewiesen worden, dass es bei der Gewöhnung an eine Prothese auch auf ihre Mitwirkung - sog Compliance - ankomme. Die Antragstellerin hätte nach dem Einschleifen die Prothese auch länger tragen müssen, was sie eindeutig nicht getan habe. So habe ihre Anwältin selbst mitgeteilt, die Antragstellerin würde wieder ihre alten Prothesen verwenden. Es erscheine aufgrund der Nichterklärbarkeit der Beschwerden der Antragstellerin aufgrund des nachvollziehbaren und schlüssigen Verwaltungsgutachtens vielmehr nachvollziehbar, dass die Antragstellerin optisch nicht mit der Prothese einverstanden sei, da diese ihr Gebiss verändere. Dies sei aber kein Mangel. |
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| | Fehle es an einem Mangel, den Herr Dr. B. im Wege der Gewährleistung nach § 136a Abs 4 Satz 3 ff SGB V zu beseitigen hätte, da erst ein solcher die Gewährleistungspflicht auslöse, sei aber zugleich auch das Recht der Antragstellerin zur freien Zahnarztwahl nicht beschränkt. Denn die von einem Zahnarzt kostenlos zu erfüllende Gewährleistungsverpflichtung nach § 136a Abs 4 Satz 3 ff SGB V betreffe lediglich anfängliche fachliche Mängel des Zahnersatzes oder sich im Laufe der Zeit einstellende Materialermüdungen. Insbesondere unterfalle es daher gerade nicht der Gewährleistungspflicht, wenn sich der Zahnersatz wegen Veränderungen des Kiefers infolge unterlassener Nutzung des Zahnersatzes - wie die Antragstellerin selbst vortrage - nicht mehr verwenden lasse und somit modifiziert werden müsse. Ob derartige Veränderungen bestünden, könne das Gericht offenlassen. Dies sei durch den von der Antragstellerin erst noch zu wählenden neuen Zahnarzt zu prüfen, bevor er die Behandlung einleite. Da eine förmliche Zustimmung bzw Genehmigung der Antragsgegnerin des Zahnarztwechsels wegen fehlenden Mangels und somit fehlender Gewährleistungsverpflichtung von Dr. B. gar nicht erforderlich gewesen sei, könne ein entsprechender Antrag auf eine solche auch keinen Erfolg haben. |
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| | Es fehlt auch der Anordnungsgrund, weil die Antragstellerin die Eilbedürftigkeit nicht nachgewiesen habe. Die Antragstellerin sei seit dem 19.02.2020 offensichtlich nicht mehr in zahnärztlicher Behandlung bei Dr. B.. Wie sich aus dem Eintrag der Patientendatei vom 09.03.2020 ergebe, habe dieser ihr nochmals angeboten, einen Termin in seiner Praxis gemeinsam mit dem die Prothese herstellenden Zahntechniker wahrzunehmen oder eine Zweitmeinung bei Dr. K. einzuholen, was die Antragstellerin abgelehnt habe. |
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| | Nicht glaubhaft gemacht sei auch der Vortrag der Antragstellerin, Herr Dr. B. hätte die weitere Behandlung abgelehnt (Schreiben vom 13.07.2020). Nach ihrem Vortrag stehe vielmehr fest, dass sie ihre neuen Prothesen gar nicht mehr trage, sondern die alten Prothesen nutze. Hinsichtlich der alten Prothesen ergäben sich aber keine Beschwerden der Antragstellerin. Dies sei weder den Behandlungsdaten von Herrn Dr. B. noch der Stellungnahme des Dr. V. - im Übrigen ein Facharzt für Allgemeinmedizin - zu entnehmen. Dieser führe aus, dass die Antragstellerin rezidivierende Durchfälle und abdominelle Schmerzen geschildert habe. Da keine objektive Erklärung (Stuhl, Blutwerte...) für diese Beschwerden der Antragstellerin bestünden, äußere er den Verdacht, dass dafür eine nicht richtig sitzende und Schmerz verursachende neue Zahnprothese verantwortlich sein müsse. Dann führe er aus, dass die Antragstellerin nunmehr wieder ihre alten Prothesen nutze und sich ihre Beschwerden daher verbessert hätten. Sie fühle sich besser und habe zugenommen. Der Allgemeinzustand habe sich wieder deutlich gebessert. |
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| | Das im Eilverfahren nachgereichte Schreiben von Dr. V. vom 19.10.2020 bestätige noch einmal, dass die Antragstellerin die alten Prothesen weiter nutze. Ihr gehe es darum - da das Vertrauensverhältnis ihrer Auffassung nach zerstört sei - auf keinen Fall in der Praxis weiter behandelt zu werden. Es bestehe nur die in die Zukunft gerichtete „Befürchtung“, dass es zu einer weiteren Verschlechterung kommen könnte. Diese unspezifische Befürchtung sei aber wohl kaum in der Lage bei der derzeit guten Allgemeinsituation der Antragstellerin (so Schreiben Dr. V. vom 28.07.2020), einen Anordnungsgrund glaubhaft zu machen. Vielmehr sei die Antragstellerin derzeit mit den alten Prothesen ordnungsgemäß versorgt und es sei ihr daher durchaus zuzumuten, den Ausgang des Hauptsacheverfahrens abzuwarten. |
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| | Der Beschluss des SG ist der Prozessbevollmächtigten der Antragstellerin mittels Empfangsbekenntnis am 20.11.2020 zugestellt worden. |
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| | Am 23.11.2020 hat die Antragstellerin Beschwerde beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegt. Sie trägt vor, das SG habe zu Unrecht den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung in Form einer Regelungsanordnung als unbegründet abgewiesen. Der Anordnungsanspruch ergebe sich aus § 28 SGB V iVm § 55 SGB V, wonach Versicherte unter anderem Anspruch auf Zahnbehandlung einschließlich der Versorgung mit (mangelfreiem) Zahnersatz hätten. Ob die bei ihr bestehenden Beschwerden und Funktionseinschränkungen wegen der schlechtsitzenden Prothesen auf einen Mangel der Prothesen zurückzuführen seien oder ob sich der Zahnersatz wegen Veränderungen des Kiefers infolge unterlassener Nutzung des Zahnersatzes nicht mehr verwenden lasse, werde erst im Hauptsacheverfahren durch Einholung eines zahnmedizinischen Gutachtens geklärt werden können. Das seitens der Antragsgegnerin eingeholte Gutachten vom 06.06.2020 werde bestritten. Dass der Zahnersatz nicht frei von Mängeln gewesen sei und einer Vielzahl von Anpassungen bedurft habe, ergebe sich schon aus den neun misslungenen Nachbesserungsversuchen, die erstinstanzlich glaubhaft gemacht worden seien. Herr Dr. B. habe die weitere Behandlung ausdrücklich abgelehnt gehabt. Zur Glaubhaftmachung, dass Herr Dr. B. sie beleidigt und die weitere Behandlung abgelehnt habe, verweise sie auf die beigefügte Versicherung an Eides statt. |
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| | Erst nachdem die Antragsgegnerin den Zahnarzt aufgefordert gehabt habe, die Kosten für den Zahnersatz zurückzuzahlen, habe dieser sich gezwungenermaßen einverstanden erklärt, die Antragstellerin zur Nachbesserung erneut einzubestellen. Dieser materielle Beweggrund sei allerdings in keiner Weise ausreichend für das besondere Vertrauensverhältnis, welches einem jeden ärztlichen Behandlungsvertrag zu Grunde liegen sollte. Die seitens des SG zitierten Urteile des Bayerischen LSG (Urteil vom 11.04.2019, L 20 KR 362/17) sowie des BGH (Urteil vom 15.04.2015, VIII ZR 80/14) seien auf den vorliegenden Fall nicht übertragbar (wird ausgeführt). |
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| | Die den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung begründende Eilbedürftigkeit sei vorliegend gegeben. Bei offenem Ausgang des Hauptsacheverfahrens, wenn etwa eine vollständige Aufklärung der Sach- und Rechtslage im Eilverfahren nicht möglich sei, sei im Wege einer Folgenabwägung zu entscheiden. Abzuwägen seien die Folgen, die auf der einen Seite entstünden, wenn das Gericht die einstweilige Anordnung nicht erlässt, sich jedoch im Hauptsacheverfahren herausstellt, dass der Anspruch besteht, und auf der anderen Seite entstünden, wenn das Gericht die einstweilige Anordnung erlässt, sich aber im Hauptsacheverfahren herausstellt, dass der Anspruch nicht besteht. Der Anordnungsgrund folge bereits aus den erheblichen Funktionseinschränkungen beim Essen sowie den erheblichen Schmerzen, welche sie aufgrund der schlechtsitzenden Prothesen erleiden müsse. Es sei bereits eine deutliche Verschlechterung des Allgemeinzustandes zu verzeichnen, was erstinstanzlich durch ärztliche Atteste glaubhaft gemacht worden sei. Es sei ihr nicht zuzumuten, den Ausgang des Hauptsacheverfahrens abzuwarten und ihre Nahrung bis zur endgültigen Klärung der Mangelhaftigkeit der Prothese zu pürieren. |
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| | Die beigefügte Versicherung an Eides statt hat folgenden Wortlaut: |
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| | „Nachdem mich meine Rechtsanwältin Frau S. B., L.-Str. .., ... B. ausführlich und eindringlich über die Bedeutung und Strafbarkeit einer vorsätzlichen oder fahrlässigen falschen Versicherung an Eides statt nach §§ 156, 163 StGB belehrt hat, versichere ich hiermit gegenüber dem Gericht zur Glaubhaftmachung des Vorliegens der Voraussetzungen für den Erlass einer einstweiligen Anordnung die Richtigkeit folgenden Sachvortrags an Eides statt: |
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| | Mir wurde von Herrn Dr. B. am 20.11.2019 im Unter- und Oberkiefer eine Totalprothese eingegliedert. Die Prothesen passten von Anfang an nicht. Nach vielen Nachbesserungsversuchen sagte Herr Dr. B. im Februar 2020 zu mir: „Sie sind mit unserer Leistung nicht zufrieden? Dann gehen Sie zu einem Schönheitschirurgen!" |
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| | Ich wollte nicht mehr zu ihm gehen. Auf Anraten meiner Rechtsanwältin nahm ich wegen massiver Beschwerden im Juni 2020 wieder zu ihm Kontakt auf zur Fortsetzung der zahnärztlichen Behandlung und Vereinbarung eines neuen Behandlungstermins. Ich rief bei ihm in der Praxis an. Er ließ mir telefonisch über sein Personal ausrichten, dass er nicht mehr bereit sei, mich zahnärztlich zu behandeln. Ich solle mich an einen anderen Zahnarzt wenden. Als die Krankenkasse das Geld für die Prothesen zurückforderte, willigte er wohl ein, mich weiter zu behandeln. Für mich ist das Vertrauensverhältnis jedoch zerstört und ich möchte mich weder von ihm behandeln noch ein weiteres Mal beleidigen lassen. Ich werde seine Praxis nie wieder betreten. |
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| | Auch mit meinen alten Prothesen habe ich große Beschwerden und Probleme mit der Nahrungsaufnahme. Aus diesem Grunde wurden die neuen Prothesen angefertigt. Ich leide an rezidivierenden Durchfällen und abdominellen Schmerzen. Nach der Nahrungsaufnahme habe ich einen starken Brechreiz und massive Kiefergelenksbeschwerden. Ich habe eine Diabetes mellitus Erkrankung. |
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| | Die Antragstellerin stellt folgenden Antrag: |
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| | Unter Abänderung des Beschlusses des Sozialgerichts Karlsruhe vom 17.11.2020 (Az.: S 14 KR 2853/20 ER) wird die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung verpflichtet, dem Zahnarztwechsel zuzustimmen und die Kosten für eine Neuanfertigung oder Nachbesserung des Zahnersatzes bei einem anderen Zahnarzt zu übernehmen. |
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| | Die Antragsgegnerin beantragt, |
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| | die Beschwerde zurückzuweisen. |
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| | Sie trägt vor, zur Vermeidung von Wiederholungen nehme sie auf den Beschluss des SG sowie auf ihr Vorbringen im Antragsverfahren Bezug. Ergänzend führt die Antragsgegnerin aus, ausweislich der anliegenden Verwaltungsakte habe es wohl Unstimmigkeiten gegeben, der behandelnde Zahnarzt habe jedoch im Telefonat mit der Antragsgegnerin am 04.08.2020 (Blatt 64 der Verwaltungsakte) zugesagt hat, die Antragsgegnerin weiterhin zu behandeln. |
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| | Die Antragsgegnerin hat ferner den Widerspruchsbescheid vom 13.10.2020 übersendet. Hiergegen hat die Antragstellerin am 11.11.2020 Klage zum SG erhoben. |
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| | Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Akte des SG und die Verwaltungsakte der Antragsgegnerin verwiesen. |
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| | Die Beschwerde der Antragstellerin hat keinen Erfolg. |
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| | Der Senat entscheidet durch Beschluss (§ 176 Sozialgerichtsgesetz ). Eine mündliche Verhandlung wird nicht für erforderlich gehalten (§§ 153 Abs 1, 124 Abs 3 SGG). Die form- und fristgerecht (§ 173 SGG) und auch ansonsten nach § 172 SGG statthafte Beschwerde ist zulässig, in der Sache jedoch nicht begründet. Das SG hat den Antrag zu Recht und mit zutreffender Begründung abgelehnt. |
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| | Nach § 86b Abs 2 Satz 1 SGG kann das Gericht der Hauptsache, soweit nicht ein Fall des Abs 1 vorliegt, eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustands die Verwirklichung eines Rechts der Antragstellerin vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte. Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint (Satz 2). Vorliegend begehrt die Antragstellerin die Zustimmung zu einem Zahnarztwechsel und die Übernahme der Kosten für eine Neuanfertigung oder Nachbesserung des Zahnersatzes bei einem anderen Zahnarzt. Damit richtet sich die Gewährung des einstweiligen Rechtsschutzes auf den Erlass einer Regelungsanordnung nach § 86b Abs 2 Satz 2 SGG. Die Entscheidung über den Antrag auf Erlass einer Regelungsanordnung verlangt grundsätzlich die Prüfung der Erfolgsaussichten in der Hauptsache sowie die Erforderlichkeit einer vorläufigen gerichtlichen Entscheidung. Die Erfolgsaussicht des Hauptsacherechtsbehelfs (Anordnungsanspruch) und die Eilbedürftigkeit der erstrebten einstweiligen Regelung (Anordnungsgrund) sind glaubhaft zu machen (§ 86b Abs 2 Satz 4 SGG iVm § 920 Abs 2 der Zivilprozessordnung). |
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| | Die Anforderungen an die Glaubhaftmachung eines Anordnungsanspruchs dürfen, gemessen an der drohenden Rechtsverletzung, nicht überspannt werden (BVerfG, stattgebender Kammerbeschluss vom 14.03.2019, 1 BvR 169/19, Rn 14, juris). Grundsätzlich ist allerdings bei der Entscheidung über die Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes eine summarische Prüfung verfassungsrechtlich unbedenklich; die notwendige Prüfungsintensität steigt jedoch mit der drohenden Rechtsverletzung, die bis dahin reichen kann, dass die Gerichte unter besonderen Umständen - wenn sie sich an den Erfolgsaussichten der Hauptsache orientieren wollen - dazu verpflichtet sein können, die Sach- und Rechtslage nicht nur summarisch, sondern abschließend zu prüfen. Droht einer Antragstellerin bei Versagung des einstweiligen Rechtsschutzes eine erhebliche, über Randbereiche hinausgehende Verletzung in ihren Grundrechten, die durch eine der Klage stattgebende Entscheidung in der Hauptsache nicht mehr beseitigt werden kann, so ist - erforderlichenfalls unter eingehender tatsächlicher und rechtlicher Prüfung des im Hauptsacheverfahren geltend gemachten Anspruchs - einstweiliger Rechtsschutz zu gewähren, es sei denn, dass ausnahmsweise überwiegende, besonders gewichtige Gründe entgegenstehen. Denn in diesen Fällen kann das Gericht nur im einstweiligen Rechtsschutz eine endgültige Grundrechtsverletzung verhindern. Ausschließlich auf eine sorgfältige und hinreichend substantiierte Folgenabwägung kommt es nur an, soweit eine - nach vorstehenden Maßstäben durchzuführende - Rechtmäßigkeitsprüfung nicht möglich ist (BVerfG, stattgebender Kammerbeschluss vom 14.09.2016, 1 BvR 1335/13, NVwZ 2017, 244 unter Hinweis auf BVerfG 03.03.2004, 1 BvR 461/03, BVerfGE 110, 77, <87 f.> für das Versammlungsrecht; vgl auch Kurzkommentierung Burkiczak in NZS 2017, 75). |
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| | Der von der Antragstellerin beantragte Erlass einer einstweiligen Anordnung ist abzulehnen, weil ein Anordnungsanspruch nicht besteht. Dies hat das SG zutreffend entschieden. |
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| | Versicherte haben nach § 27 Abs 1 Satz 1 Nr 2a SGB V einen Anspruch auf Krankenbehandlung, der auch die Versorgung mit Zahnersatz umfasst. Diesen Anspruch erfüllt die Krankenkasse unter den in § 55 SGB V geregelten Voraussetzungen durch Zahlung befundbezogener Festzuschüsse. Der Zahnarzt übernimmt für die Versorgung mit Zahnersatz eine zweijährige Gewähr (§ 136a Abs 4 Satz 3 SGB V). In diesem Zeitraum sind vom Zahnarzt die aufgrund einer mangelhaften prothetischen Versorgung notwendige Erneuerung und Wiederherstellung von Zahnersatz einschließlich Zahnkronen kostenfrei vorzunehmen (§ 136a Abs 4 Satz 4 SGB V). Das Recht des Versicherten zur freien Arztwahl (§ 76 Abs 1 Satz 1 SGB V) wird dadurch in der Zeit bis zum Abschluss einer bereits begonnenen Behandlung und darüber hinaus im Zeitraum der Gewährleistung auch in solchen Fällen eingeschränkt, in denen sich der Zahnersatz als unbrauchbar erweist. Die Gewährleistung mit der Verpflichtung des Zahnarztes, die Erneuerung und die Wiederherstellung von Zahnersatz kostenfrei vorzunehmen, setzt voraus, dass der Versicherte dem bisher behandelnden Zahnarzt Gelegenheit gibt, die erforderliche Behandlung durchzuführen (BSG 10.05.2017, B 6 KA 15/16 R, SozR 4-5555 § 21 Nr 3). Ist dem Versicherten allerdings die vom behandelnden Zahnarzt geschuldete Neufanfertigung des Zahnersatzes nicht zumutbar, hat er einen Anspruch auf Neuanfertigung des Zahnersatzes durch einen Vertragszahnarzt seiner Wahl. In diesem Fall steht der Krankenkasse ein öffentlich-rechtlicher Schadensersatzanspruch gegen den Zahnarzt zu (BSG aaO). |
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| | Nach § 2 Abs 3 der seit 01.07.2018 geltenden „Vereinbarung über das Antrags- bzw Genehmigungsverfahren sowie das Gutachterwesen bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen“, die als Anlage 6 Bestandteil des Bundesmantelvertrages – Zahnärzte (BMV-Z) ist, kann die Krankenkasse in begründeten Einzelfällen bei Regel- und gleichartigen Versorgungen ausgeführte prothetische Leistungen bei vermuteten Planungs- oder Ausführungsmängeln innerhalb von 24 Monaten nach der definitiven Eingliederung von Zahnersatz begutachten lassen. Die Krankenkasse erteilt den Auftrag zur Begutachtung unverzüglich nach Kenntniserhalt eines vermuteten Planungs- oder Ausführungsmangels einem nach § 4 Absatz 3 BMV-Z bestellten Gutachter unter Verwendung des Vordrucks 6a der Anlage 14a zum BMV-Z oder individuell nach dem Vorbild dieses Vordrucks. Sie benachrichtigt den Vertragszahnarzt über die anberaumte Begutachtung. Wird innerhalb der 24-Monats-Frist ein Gutachterverfahren nicht eingeleitet, so kann die Krankenkasse aus auftretenden Mängeln keine Ansprüche mehr herleiten. |
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| | Die Antragstellerin hat keinen Anspruch auf Neuanfertigung von Zahnprothesen durch einen Vertragszahnarzt ihrer Wahl, weil die von ihrem behandelnden Zahnarzt durchgeführte zahnprothetische Leistung gar nicht mangelhaft ist. Auf die Frage, ob der Antragstellerin eine Weiterbehandlung durch ihren bisherigen Zahnarzt zumutbar ist, kommt es daher nicht an. Zur Überzeugung des Senats steht fest, dass die vom behandelnden Zahnarzt gefertigten Zahnprothesen für den Oberkiefer und den Unterkiefer frei von Mängeln sind. Der Senat stützt seine Beurteilung auf das von der Antragsgegnerin in Auftrag gegebene Gutachten der Zahnärztin Dr. S.. Diese hat die prothetische Versorgung aufgrund einer ambulanten Untersuchung der Klägerin am 28.05.2020 begutachtet. Der Schnelltest zur Erfassung von Funktionsstörungen ergab lediglich Druckschmerzen im linken Kiefergelenk, darüber hinaus zeigten sich keine Schmerzen im rechten Kiefergelenk und/oder Geräusche im Kiefergelenk rechts wie links bei Bewegung, kein Palpationsschmerz (Schmerz bei einer Untersuchung durch Abtasten) in der Pterygoideus Loge (Bestandteil der Kaumuskulatur) und keine eingeschränkte maximale Mundöffnung. Die Mundschleimhaut war frei von pathologischen Zeichen. Sowohl die Ober- als auch die Unterkieferprothese lagen der Schleimhaut des Alveolarfortsatzes gleichmäßig auf. Die vertikale sowie die horizontale Kieferrelation entsprachen der physiologischen Situation. Die sagittale Stufe der frontalen Prothesenzähne betrug 3 mm. Die Zahnkontakte ohne Bewegung des Unterkiefers in Interkuspidation (Schlussbiss, der entsteht, wenn die Zähne im Oberkiefer und Unterkiefer zusammentreffen, also wenn der Mund geschlossen ist) waren gleichmäßig. Der Zahnersatz blieb bei Bewegung nach rechts wie nach links auf der Unterlage liegen. Die Versicherte fand bei der Untersuchung zwanglos in die vorgegebene Schlussbisslage. Bei Bewegung der Lippen- und Wangenschleimhaut löste sich der Zahnersatz im Oberkiefer sowie im Unterkiefer nicht von seiner Unterlage. Auch bei Zungenzug blieb der Zahnersatz im Unterkiefer ruhig liegen. Die Seitenzähne im Oberkiefer wie im Unterkiefer waren innerhalb der interalveolären Linie (gedachte Verbindungslinie zwischen der Kieferkamm-Mitte des Oberkiefers und der Kieferkamm-Mitte des Unterkiefers im Seitenzahnbereich) aufgestellt. Bei Kaubelastung löste sich der Zahnersatz nicht von der Unterlage. Angesichts dieser Befunde kam die Gutachterin nachvollziehbar zu dem Ergebnis, dass die eingegliederte zahnärztliche Versorgung frei von Fehlern und Mängeln ist und die Funktionsfähigkeit des Zahnersatzes gegeben war. Dr. S. bestätigte, dass zum Zeitpunkt der Untersuchung keine zahnärztlichen bzw zahntechnischen Ausführungsfehler bestanden. |
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| | Der von der Antragstellerin vorgebrachte Einwand, die Gutachterin führe aus, dass die Antragstellerin die neuen Prothesen allein aus optischen Gründen ablehne, ist unerheblich. Die Gutachterin hat zunächst aufgrund der erhobenen Befunde ausführlich begründet, weshalb die prothetische Versorgung mangelfrei ist, und lediglich zusätzlich angemerkt, dass jeder neue Zahnersatz einer Zeit der Anpassung und Eingewöhnung bedürfe. Eine Adaptation an den neuen Zahnersatz sei nötig, eine Mitarbeit des Patienten dabei unverzichtbar. Dass die Patientin die Prothesen nicht mehr trage und die alten Prothesen wieder benütze sei dafür kontraproduktiv. Die Ablehnung der neuen Prothesen aus optischen Gründen erschwere der Patientin die Adaptation an den neuen Zahnersatz. Dies stelle jedoch keinen Mangel an dem Zahnersatz dar. Der Zahnersatz sei frei von Fehlern und Mängeln. |
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| | Aus dem Umstand, dass die Antragsgegnerin im Hinblick auf die von der Antragstellerin behaupteten Mängel ein Gutachterverfahren eingeleitet hat, kann noch nicht der Schluss gezogen werden, dass die Antragsgegnerin ebenfalls von einer mangelhaften prothetischen Versorgung ausgeht. Das Gutachterverfahren soll ja gerade dazu dienen, einen möglicherweise bestehenden Mangel festzustellen. Für die Einleitung des Gutachterverfahrens reicht eine bloß vermutete Mangelhaftigkeit aus. |
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| | Auch mit dem von der Antragstellerin vorgelegten Attest des Facharztes für Allgemeinmedizin Dr. V. vom 28.07.2020 lässt sich eine mangelhafte prothetische Versorgung nicht belegen. Dr. V. nimmt an, dass die von der Antragstellerin vorgebrachten Beschwerden wie zB rezidivierende Durchfälle auf die nicht richtig sitzende und Schmerz verursachende neue Zahnprothese zurückzuführen sind. Er begründet dies damit, dass nach einem Wechsel zur alten Prothese sich die Beschwerden langsam gebessert hätten. Mit dieser Aussage lässt sich - wenn überhaupt – allenfalls ein zeitlicher, aber sicher kein kausaler Zusammenhang begründen. Unabhängig davon ist die Beurteilung einer zahnprothetischen Versorgung für einen Facharzt für Allgemeinmedizin fachfremd. |
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| | Die Antragsgegnerin hat gegenüber dem behandelnden Vertragszahnarzt auch keinen Anspruch auf Rückzahlung der für die zahnärztlichen Leistungen gezahlten Vergütung geltend gemacht. Aus der vom behandelnden Zahnarzt in einem Telefongespräch gegenüber der Antragsgegnerin gemachten Aussage, er lehne eine Rückzahlung des Behandlungshonorars ab, kann noch nicht der Schluss gezogen werden, die Antragsgegnerin habe ihn verbindlich zur Rückzahlung des Honorars aufgefordert. Dazu wäre sie im Übrigen auch gar nicht berechtigt gewesen. Für die Rückabwicklung ungerechtfertigter Zahlungen und die Geltendmachung von Schadensersatzforderungen sind von den Beteiligten die im System der vertragszahnärztlichen Versorgung vorgesehenen speziellen Verfahren einzuhalten (vgl BSG 28.04.2004, B 6 KA 64/03 R, SozR 4-5555 § 12 Nr 1 für einen Schadensregress wegen mangelhafter prothetischer Behandlung). Die Krankenkasse hat deshalb grundsätzlich keine Möglichkeit, den Vertragszahnarzt unmittelbar in Regress zu nehmen, vielmehr ist die Festsetzung eines Regresses ausschließlich den vertragszahnarztrechtlichen Gremien zugewiesen, auf deren Tätigwerden die Krankenkassen angewiesen sind (BSG 20.03.2013, B 6 KA 18/12 R, SozR 4-5545 § 23 Nr 2; ebenso BSG 10.05.2017, B 6 KA 15/16 R, SozR 4-5555 § 21 Nr 3). Ein Gutachterverfahren nach § 2 Anlage 6 BMV-Z zur Prüfung, ob die prothetische Versorgung Mängel aufweist, hat die Antragsgegnerin eingeleitet. Dieses Verfahren hat aber - wie dargelegt - gerade keine Mangelhaftigkeit der prothetischen Versorgung ergeben. |
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| | Ein Anspruch auf Neuanfertigung von Zahnprothesen bei einem anderen Vertragszahnarzt besteht jedenfalls derzeit nicht. Der Vortrag der Antragstellerin, eine Weiterbehandlung bei einem anderen Zahnarzt sei im vorliegenden Fall dringend erforderlich, da die Prothesen wegen der Druckstellen und Funktionseinschränkungen längere Zeit nicht mehr getragen worden seien und eine neue Anpassung notwendig sei, ist durch nichts belegt. Es ist auch nicht plausibel, dass sich die Mund- und Kieferverhältnisse seit Mai 2020 - Zeitpunkt der Begutachtung durch Dr. S. - entscheidend geändert haben sollen, da die Antragstellerin weiterhin ihre alten Zahnprothesen trägt. Außerdem fehlt es für einen Anspruch auf Neuanfertigung von Prothesen an einem HKP, den die Antragsgegnerin genehmigen könnte. Ein neuer HKP wäre erforderlich, wenn davon ausgegangen würde, dass sich die anatomischen Verhältnisse im Mund inzwischen geändert haben. Dadurch hätte sich die Genehmigung des HKP vom 05.09.2019 erledigt bzw wäre gegenstandslos geworden. Der HKP vom 05.09.2019 ist außerdem nur für Zahnersatz maßgebend, der innerhalb von sechs Monaten nach seiner Genehmigung durch die Krankenkasse eingegliedert wird. Die Antragsgegnerin hat diesen HKP nur mit einer Befristung (6 Monate) genehmigt. Die Befristung der Genehmigung soll insbesondere dafür Sorge tragen, dass die nach dem HKP geplante vertragszahnärztliche Behandlung nicht durch einen nach der Genehmigung sich ändernden Zahnbefund ganz oder teilweise gegenstandslos wird, aber gleichwohl durchgeführt werden kann (BSG 27.08.2019, B 1 KR 9/19 R, BSGE 129, 62 = SozR 4-2500 § 13 Nr 49). |
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| | Für den Anspruch Versicherter auf Zahnersatzleistungen ist außerdem auch § 87 Abs 1a SGB V maßgebend. § 87 Abs 1a Satz 2 ff SGB V bestimmt, dass im Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) folgende Regelungen zu treffen sind: Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien HKP zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs 4 und 5 SGB V nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet (Satz 2). Im HKP sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen (Satz 3). Der HKP ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung zu prüfen (Satz 4). Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen (Satz 5). Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs 1 oder 2 SGB V entsprechend dem im HKP ausgewiesenen Befund (Satz 6). Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs 5 SGB V mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab (Satz 7). Die Krankenkasse soll also - anders als bei der ärztlichen Behandlung im Übrigen - Gelegenheit haben, die vorgesehene Versorgung mit Zahnersatz vorab zu überprüfen und gegebenenfalls begutachten zu lassen, um auf diesem Wege die Inanspruchnahme der in aller Regel mit hohen Kosten verbundenen Zahnersatzleistungen - auch im Interesse des Versicherten - steuern zu können (zum Ganzen BSG 27.08.2019, B 1 KR 9/19 R, BSGE 129, 62 = SozR 4-2500 § 13 Nr 49 mwN). |
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| | Dieser Beschluss ist nicht mit der Beschwerde anfechtbar (§ 177 SGG). |
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