Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 27.02.2024 abgeändert und die Klage vollumfänglich abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind in beiden Instanzen nicht zu erstatten.

Die Beteiligten streiten noch über die Verpflichtung der Beklagten, der Klägerin eine Abdominoplastik sowie eine Oberarm- und Oberschenkelstraffung als Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung zu gewähren.

Die 1961 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Am 18.05.2016 ließ sie bei einem Ausgangsgewicht von 144 kg und einer Körpergröße von 168 cm eine Magenbypass-Operation durchführen. Seitdem reduzierte sie ihr Gewicht um ca. 50 kg.

Mit Schreiben vom 19.10.2020, bei der Beklagten eingegangen am 03.11.2020, beantragte die Klägerin die Versorgung mit einer liposuktionsassistierten H-Schnitt Abdominoplastik, einer Mammareduktionsplastik sowie einer Oberarm- und Oberschenkelstraffung. Durch die enormen Hautüberschüsse seien Pendelgewichte entstanden, die Schmerzen verursachten und zu Bewegungseinschränkungen führten. Sie leide unter ständigem Einklemmen der Haut im Sitzen, Liegen und beim Laufen sowie durch bzw. in der Kleidung, zudem unter enormem Schwitzen und Geruchsbildung unter den Armen, der Brust, in der Bauchfalte und zwischen den Beinen schon nach kürzester Zeit. Auch lägen Entzündungen am Nabeltrichter, zeitweise auch an den Oberschenkeln und unter der Brust vor. Ergänzend legte sie ein ärztliches Attest des M1 S3, Zentrum für Plastische Chirurgie, vom 21.09.2020 vor. Danach leide die Klägerin unter funktionellen Einschränkungen aufgrund von aufeinander reibenden Hautlappen sowie hygienischen Problemen durch vermehrtes Schwitzen in den Sommermonaten. Die Haut sei dann gerötet und entzünde sich oft. Empfohlen würden eine H-Schnitt Abdominoplastik, eine Mammareduktionsplastik sowie eine Oberschenkelstraffung. Weiter legte die Klägerin einen Befundbericht des K1 vom 19.03.2020 sowie eine ärztliche Bescheinigung des H1 vom 14.10.2020 vor.

Die Beklagte holte daraufhin ein sozialmedizinisches Gutachten beim Medizinischen Dienst der Krankenkassen Baden-Württemberg (im Folgenden: MD) ein. F1 vom MD kam in seinem Gutachten vom 06.11.2020 zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme der beantragten operativen Maßnahmen nicht vorlägen. Eine Fettschürze werde nur dann als behandlungsbedürftig angesehen, wenn chronische rezidivierende therapierefraktäre intertriginöse Ekzeme vorlägen und eine deutliche Hautduplikatur mit funktioneller Behinderung der Hüftbeugung bestehe. Die Fettschürze überlappe nur gering in der Nabelregion und im Unterbauchbereich. Sie überrage nicht die Schamhügelregion und hänge nicht auf die Oberschenkel herab. Zu einer funktionellen Behinderung der Hüftbeugung komme es hierdurch nicht. Ein zeitweiliges Auftreten von Hauterscheinungen rechtfertige nicht die beantragten umfangreichen plastischen operativen Maßnahmen. Auch die weiteren vorliegenden Hauterschlaffungen im Bereich der Brüste, an den Oberarmen und Oberschenkeln bedingten keine wesentlichen Funktionsstörungen und seien nicht als behandlungsbedürftige Krankheiten anzusehen. Es bestehe noch ein deutliches Übergewicht. Durch eine weitere Gewichtsreduktion könne teilweise eine Besserung der Befunde erzielt werden. Eine Entstellung liege hier nicht vor, da beim Tragen üblicher Bekleidung die hier betroffenen Körperregionen im Alltag in der Regel verdeckt seien, so dass die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft nicht gefährdet sei. Mit Bescheid vom 24.11.2020 lehnte die Beklagte den Antrag ab und verwies im Wesentlichen auf die Ausführungen des MD.

Hiergegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 06.12.2020 Widerspruch ein und machte geltend, dass die körperlichen Einschränkungen nicht hinreichend beachtet worden seien. Die Beklagte veranlasste daraufhin ein weiteres Gutachten beim MD (P1). Dieser verblieb in seinem Gutachten vom 18.01.2021 bei der bisherigen Einschätzung. Mit Widerspruchsbescheid vom 27.05.2021 wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch zurück.

Hiergegen hat die Klägerin am 01.07.2021 beim Sozialgericht Freiburg (SG) Klage erhoben und zur Begründung im Wesentlichen geltend gemacht, dass neben den Beeinträchtigungen der Mobilität die deutlichen Hautüberschüsse zu ständigen schmerzhaften Einklemmungen führten. Hieraus resultiere bereits eine erhebliche und dauerhafte Beeinträchtigung der allgemeinen Teilhabe am Leben. Trotz intensiver und überobligatorischer Pflege lasse sich eine Geruchsbildung unter den Armen, der Brust, in der Bauchfalte und zwischen den Beinen nicht verhindern. Dazu müsse sie auf Bewegung verzichten und dadurch die Behandlung der Adipositas zunichtemachen. Am Bauchnabel, an den Oberschenkeln und unter der Brust komme es zu Entzündungen. Da hier die Ursache in der aufliegenden Haut und dem nicht vermeidbaren Schwitzen zu suchen sei, seien konventionelle, nicht operative Behandlungsmöglichkeiten nicht existent. Ergänzend hat sie einen BG-Zwischenbericht der Klinikum H2 GmbH vom 07.04.2022 sowie ein Attest des K1 vom 23.08.2022 vorgelegt.

Das SG hat Beweis erhoben durch Einholung schriftlicher Auskünfte bei den behandelnden Ärzten der Klägerin als sachverständige Zeugen. Die S1 hat unter dem 24.01.2022 ausgeführt, die Klägerin einmalig am 09.08.2021 wegen eines intertriginösen Ekzems lokal behandelt zu haben. Ihrer Ansicht nach liege aufgrund der Hautüberschüsse eine Entstellung vor. Der H1 hat in seinem Schreiben vom 14.03.2022 mitgeteilt, die Klägerin mindestens einmal im Quartal zu behandeln. Er habe folgende Diagnosen gestellt: Hypertonie essentiell, Bandscheibenvorfall mit Radikulopathie, Adipositas Grad III, Hypothyreose, Z.n. depressiver Störung, Fibromyalgia rheumatica, Nephrolithiasis und Z.n. transitorischer ischämischer Attacke (TIA). Aktuell seien keine Entzündungen im Bereich der Hautlappen nachweisbar. Sobald die Klägerin vermehrt schwitze, komme es zu Rötungen und Reizungen. Dies gelte v.a. im Bereich des Bauches und der Leistenregion und der Oberschenkel. Da sich die Klägerin wegen ihrer Hautfalten geniere, habe sie diese nach Rücksprache mit ihm dann in Eigenregie gepflegt (trocken halten, rückfettende Cremes und Kompressen als Puffer eingelegt). Außer einer Hautstraffung als definitive Therapie seien ihm keine weiteren Behandlungsmöglichkeiten bekannt. Aus seiner Sicht liege keine Entstellung vor. Der N1 hat unter dem 14.03.2022 mitgeteilt, nach der Gewichtsabnahme von 50 kg hätten sich bei der Klägerin erhebliche Hautprobleme eingestellt, wobei durch die nunmehr erschlafften Hautpartien eine ausgeprägte Neigung zum Wundsein verbunden mit Pruritus, Brennen und Rötungen der entsprechenden Hautpartien eingetreten sei. Betroffen seien Inframammärfalten beidseits, die Bauchfalte, der Inguinalbereich, der Umbilicalbereich sowie die Oberschenkelinnenbereiche. Diesbezüglich sei die Klägerin aber nicht in ihrer Praxis vorstellig gewesen. Sie habe jedoch wiederholt angegeben, die entsprechenden Pflegeprodukte selbst zu bezahlen und sich in der Apotheke beraten zu lassen. Zudem leide die Klägerin psychisch unter ihren körperlichen Beeinträchtigungen. Der K1 hat in seiner Stellungnahme vom 22.10.2022 angegeben, er empfehle eine Fettschürzenreduktion. Bei der Klägerin bestehe ein erheblicher Leidensdruck. Durch die Operation mit dem entsprechenden Gewichtsverlust würden auch die rezidivierenden Lumbalgien sowie Knieschmerzen beidseits rückläufiger werden. Ob eine Entstellung vorliege, vermöge er nicht zu beurteilen. Zudem hat er dem SG u.a. den Entlassbericht über die im Zeitraum vom 21.09.2021 bis 12.10.2021 durchgeführte stationäre Rehabilitationsmaßnahme in der R1-klinik/A1 Privatklinik in K2 vom 14.10.2021 (Diagnosen: Omalgie links, Gonalgie links [Röntgen 2020: deg. Veränderung], Coxalgie links [Röntgen 2020: deg. Veränderung], Lumbalgie) vorgelegt.

Die Beklagte hat die Klägerin im Anschluss persönlich durch den MD begutachten lassen. Im Gutachten vom 25.01.2023 hat der Gutachter P1 ausgeführt, die medizinischen Voraussetzungen für die beantragten Leistungen seien nicht erfüllt. Bei der persönlichen Begutachtung am 24.01.2022 hätte sich - abgesehen von leichten Rötungen - ein unauffälliger Hautbefund gezeigt. Therapierefraktäre Ekzeme lägen somit nicht vor. Funktionsdefizite bestünden durch die leichten Hautmantelüberschüsse weder an den Armen noch an den Beinen. Zwar komme es zu einem leichten Reiben der Oberschenkelinnenseiten aneinander bei noch erheblicher Restlipomatose, wie auch der Oberarme an der seitlichen Thoraxwand, wenn die Arme eng am Rumpf entlanggeführt würden, es würden jedoch keine Gelenke in ihrer Beweglichkeit beeinträchtigt. Es zeigten sich hier im Wesentlichen ungestörte Bewegungsmuster. Durch stützende oder enganliegende Kleidung könne das Reiben von Haut auf Haut vermindert werden. Eine medizinische Notwendigkeit der Operation bestehe nicht. Am Abdomen überlappe die Fettschürze rechts mehr als links beginnend die Leiste im lateralen Anteil. Der Schambereich werde nicht überlappt. Einschränkungen der Intimhygiene oder mehr als minimale Beeinträchtigungen der Hüftbeugung seien nicht nachvollziehbar. Auch eine Entstellung liege nicht vor. Rezidivierende Rückenbeschwerden und Beschwerden des Bewegungsapparates würden geltend gemacht. Aus gutachterlicher Sicht seien konservative Maßnahmen mit weiterer Gewichtsreduktion zur Entlastung des Bewegungsapparates sowie angepasster sportlicher Betätigung, insbesondere zur Kräftigung der Stütz- und Haltemuskulatur bei Haltungsinsuffizienz, ggfs. auch Heilmittelanwendung, indiziert. Eine Operationsindikation lasse sich daraus nicht ableiten. Es seien keine allgemein anerkannten medizinischen Gesichtspunkte (z.B. Leitlinienaussagen) dahingehend erkennbar, dass Hautstraffungsoperationen zur Behandlung von Rückenschmerzen geeignet wären.

Weiter hat das SG den M2 mit der Erstellung eines Sachverständigengutachtens mit ambulanter Untersuchung beauftragt. Dieser hat in seinem Gutachten vom 30.05.2023 ausgeführt, bei der Klägerin lägen folgende Diagnosen vor: muskuläre Dysbalance aufgrund einer generalisierten Cutis laxa nach erheblicher Gewichtsabnahme in Folge eines bariatrischen Eingriffes, anhaltende Lumboischialgien und globale Dorsalgien bei lumbaler Spondylose und thorakaler Osteochondrose, schmerzhafte Teilsteife der linken Schulter bei linksbetonter AC-Gelenksarthrose beidseits, initiale Coxarthrose beidseits und leichte, linksbetonte mediale Gonarthrose beidseits. Die Hautlappen im Bereich der Oberarme bedingten eine funktionelle Einschränkung bezüglich Kraft, Koordination und Belastbarkeit. Analog hierzu bestehe eine funktionelle Einschränkung der Hüft- und Kniegelenke durch die Hautlappen im Bereich der Oberschenkel. In Verbindung mit den Hautschürzen im Rumpfbereich resultierten hieraus eine Einschränkung der Rumpfbeugung und eine anhaltende muskuläre Dysbalance im Bereich des Schultergürtels sowie der Brust- und Lendenwirbelsäule. Aus den gefundenen Diagnosen ergebe sich eine verminderte Beweglichkeit und Belastbarkeit der Wirbelsäule, die das Heben und Tragen schwerer Lasten, häufiges Bücken oder das Arbeiten in Zwangshaltungen sehr erschwere. Durch die Gesundheitsstörung an der linken Schulter seien auch Über-Kopf-Tätigkeiten und Arbeiten, die einen erhöhten manuellen Einsatz erforderten, merklich beeinträchtigt. Aus den Beeinträchtigungen im Bereich der unteren Extremitäten ergebe sich zudem eine Einschränkung der Geh- und Stehfähigkeit. Arbeiten auf Leitern, Treppen oder Gerüsten könnten daher auch nicht mehr durchgeführt werden. Aufgrund der vorhandenen Hautüberschüsse und -überlappungen im Bereich des Bauches, der Brust, der Oberarme und im Bereich der Beine leide die Klägerin an diversen funktionellen Einschränkungen im Bereich der oberen und der unteren Extremitäten. Am augenfälligsten sei die Einschränkung der Rumpfbeuge, die nur vollständig ausgeführt werden könne, wenn der abdominelle Hautüberschuss aktiv weggehalten werde. Während durch die Abdominoplastik funktionelle Einschränkungen im Lendenwirbelsäulen- und Hüftbereich verbessert werden könnten, wäre durch eine Straffung im Oberarm- und Oberschenkelbereich eine Reduktion des nicht-kontraktilen Pendelgewebes möglich, was die Mobilität und Sportfähigkeit der Patientin deutlich verbessern würde. Dies würde voraussichtlich ein Überwinden der vorhandenen "Plateau"-Situation und somit eine weitere Gewichtsreduktion ermöglichen.

Hierzu hat die Beklagte ein weiteres MD-Gutachten nach Aktenlage (P1) vom 01.08.2023 vorgelegt, in welchem dieser ausgeführt hat, die Einschränkungen der Gebrauchsfähigkeit und Belastbarkeit von Wirbelsäule, Armen und Beinen könnten nachvollzogen werden, seien jedoch nicht im Wesentlichen durch die Hautmantelüberschüsse bedingt. Einschränkungen von Belastbarkeit und Beweglichkeit bei auch bildgebend gesichert degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule seien verständlich. Nicht nachvollzogen werden könne jedoch, dass die Rumpfbeugung als Teilfunktion der Beweglichkeit der Wirbelsäule durch eine Weichteilhemmung bei nur mäßig ausgeprägter Fettschürze erheblich eingeschränkt sein sollte. Rumpfbeugung und Hüftbeugung seien nicht vollständig gleichzusetzen, da bei der Beurteilung der Rumpfbeugung zusätzlich die Beweglichkeit der Wirbelsäule mit einfließe. Eine Einschränkung der Mobilität sei durch die nur gering ausgeprägten Hautmantelüberschüsse im Bereich der Oberarme nicht nachvollziehbar. Die Oberschenkel hätten beim Stehen und Gehen zwar im proximalen Drittel Kontakt, jedoch könne dem Reiben von Haut an Haut durch das Tragen enganliegender Kleidung entgegengewirkt werden. Eine wesentliche Veränderung des Gangbildes durch die Hautmantelüberschüsse sei nicht nachvollziehbar. Degenerative Veränderungen der Hüft- und Kniegelenke seien jedoch gesichert. Die Ausübung von angepassten Sportarten sei der Klägerin möglich.

In seiner ergänzenden Stellungnahme vom 13.10.2023 hat M2 hierzu ausgeführt, die gefundenen funktionellen Einschränkungen würden entgegen der Auffassung des MD nicht überwiegend auf degenerativen Veränderungen beruhen. Dagegen spreche die insgesamt geringe Ausprägung der vorhandenen arthrotischen Veränderungen (leichte Koxarthrosen, leichte mediale Gonarthrosen, geringe AC-Gelenksarthrose links, lumbale Spondylose, thorakale Osteochondrose), die für sich genommen die gefundenen funktionellen Einschränkungen nicht erklären könnten.

Mit Urteil vom 27.02.2024, berichtigt durch Beschluss vom 07.05.2024, hat das SG der Klage teilweise stattgegeben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 24.11.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27.05.2021 verurteilt, die Klägerin mit einer Abdominoplastik, einer beidseitigen Oberarmstraffung und einer beidseitigen Oberschenkelstraffung zu versorgen. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Versicherte hätten nach § 27 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) Anspruch auf eine Krankenbehandlung, wenn sie notwendig sei, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Krankheit im Sinne dieser Norm sei ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedürfe oder den Betroffenen arbeitsunfähig mache. Dabei komme Krankheitswert im Rechtssinne nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zu. Erforderlich sei vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt werde oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leide, die entstellend wirke. Die Kammer sehe vorliegend durch die Hautlappen im Bereich des Bauches, der Oberschenkel sowie der Oberarme eine Beeinträchtigung der Klägerin in ihren Körperfunktionen als gegeben an, die die beantragte Abdominoplastik, die beidseitige Oberschenkel- sowie die beidseitige Oberarmstraffung rechtfertige. Die Kammer stütze sich dabei auf das Gutachten des gerichtlichen Sachverständigen M2. Kein Anspruch bestehe hingegen auf Versorgung mit einer Mammareduktionsplastik. Dem Gutachten des Sachverständigen M2 seien insoweit funktionelle Einschränkungen nicht zu entnehmen. Soweit die Klägerin vermehrte Entzündungen der Haut unterhalb der Brust beklage, rechtfertigten diese nicht die Durchführung einer operativen Maßnahme. Nach Auffassung der Kammer liege bei der Klägerin auch keine Entstellung aufgrund der Hautüberschüsse im Brustbereich vor.

Hiergegen hat die Beklagte am 14.03.2024 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegt und ausgeführt, aus der Urteilsbegründung des SG werde nicht deutlich, in welcher Ausprägung alltagsrelevante Funktionseinschränkungen bei der Klägerin aufgrund der generalisierten Cutis laxa bestünden. Das SG habe pauschal und unkritisch Bezug auf die gutachterlichen Ausführungen des M2 genommen und ausgeführt, dass die Hautlappen im Bereich der Oberarme funktionelle Einschränkungen bezüglich Kraft, Koordination und Belastbarkeit bedingten und die Hautlappen im Bereich der Oberschenkel zu einer funktionellen Einschränkung der Hüft- und Kniegelenke führten. Es wäre jedoch gutachterlicherseits auszuwerten gewesen, welche alltagsrelevanten Funktionseinschränkung aufgrund der muskulären Dysbalance hervorgerufen durch die generalisierte Cutis laxa bestünden. Der Gutachter habe keine Aussagen zu den Einschränkungen der Armfunktionalität aufgrund des Pendelgewichts der Hautüberschüsse getroffen. Auch sei nicht nachvollziehbar dargelegt worden, wie die Haut an den Oberschenkeln zu funktionellen Einschränkungen der Hüft- und Kniegelenke führe. Das SG habe zur Ultima-Ratio-Anforderung bei einer Abdominoplastik, einer beidseitigen Oberarmstraffung und einer beidseitigen Oberschenkelstraffung keine Ausführungen gemacht. Des Weiteren müsse mit der mittelbaren Krankenbehandlung, hier der Entfernung der Hautüberschüsse, ein Behandlungserfolg in Bezug auf die funktionellen Einschränkungen der Klägerin erreicht werden können. Bei der Klägerin seien degenerative Veränderungen am Stütz- und Halteapparat festgestellt worden. Ob diese allein oder im Zusammenspiel mit den Hautüberschüssen für die orthopädischen Beschwerden kausal seien, sei vom Gutachter nicht eindeutig festgestellt worden. In seiner ergänzenden Stellungnahme habe der Gutachter ausgeführt, dass die geringe Ausprägung von degenerativen/arthrotischen Veränderungen für sich allein genommen die funktionellen Einschränkungen nicht erklären könnten. Seine Auffassung untermauere er nicht mit wissenschaftlichen Quellenangaben. Es sei ungeklärt, ob beim gleichzeitigen Vorliegen von degenerativen Veränderungen am Halte- und Stützapparat und dem Vorhandensein von Hautüberschüssen eine erfolgreiche Behandlung der Funktionseinschränkungen am Halte- und Stützapparat überhaupt erreicht werden könne und ob und welche Studien diesen Behandlungserfolg wissenschaftlich darstellten. Eine Auseinandersetzung hierzu fehle in den Entscheidungsgründen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 27.02.2024 abzuändern und die Klage vollumfänglich abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung hat sie ausgeführt, dauerhafte Schmerzen und Bewegungsbeeinträchtigungen seien ein pathologischer Zustand. Eine "gesunde" Körpersubstanz sei vorliegend ohnehin nicht gegeben, da ihre Haut schon an und für sich kein gesundes Organ mehr sei. Zudem hat sie eine ärztliche Bescheinigung der S1 vom 19.09.2024, einen Befundbericht derselbigen vom 12.06.2024 sowie Fotos vorgelegt.

Die Berichterstatterin des Senats hat mit den Beteiligten am 05.11.2024 einen Erörterungstermin durchgeführt. Insoweit wird auf Bl. 119/120 der Gerichtsakte verwiesen.

Auf Antrag der Klägerin nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hat der Senat E1, mit der Erstellung eines weiteren Sachverständigengutachtens beauftragt. Dieser hat in seinem Gutachten vom 23.06.2025 ausgeführt, auf orthopädisch-unfallchirurgischem Fachgebiet lägen keine relevanten Erkrankungen mit funktionellen Einschränkungen vor. Die altersentsprechenden degenerativen Veränderungen führten im Rahmen der klinischen Untersuchungen zu keinerlei positiven Kapselmustern im Bereich der Schultergelenke, der Hüft- oder Kniegelenke. Ebenfalls stelle sich die Wirbelsäule im Rahmen der klinischen Untersuchung altersentsprechend unauffällig dar. Infolge der Hautüberschüsse an den Oberarmen als auch den Oberschenkeln komme es zu Ausweichbewegungen mit einer funktionellen Fehlbelastung der Gelenke der oberen aber auch unteren Extremität. Ob die Behandlungsmaßnahmen geeignet und notwendig seien, die vorliegenden Erkrankungen zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder zu lindern, könne er nur fachfremd beurteilen, sie entsprächen nach einer Literaturrecherche jedoch dem aktuellen Stand der Medizin. Die konservative Therapie sei ausgereizt und eine weitere Gewichtsabnahme würde zu einer Verschlimmerung der Symptome führen. Aus seiner Sicht sei vorliegend auch eine Entstellung gegeben. Im vorliegenden Fall bestehe keine orthopädische Indikation zur Behandlung der Hüft- oder Kniegelenke, sondern vielmehr die Notwendigkeit einer präventiven Maßnahme zur Verhinderung einer Verschlechterung der orthopädischen Situation infolge des funktionell gestörten Gangbilds und der Reibungsschmerzen durch die Lappenbildung an den Oberschenkeln. Gleiches gelte ebenfalls für den Hautüberschuss an beiden Oberarmen - dieser betrage in etwa dem Durchmesser des straffen "normalen" Oberarms. Aus seiner Sicht liege eine krankheitsrelevante Funktionsbeeinträchtigung bei der Klägerin Im Bereich des Bauchs, der Oberschenkel und der Oberarme vor, die in einem kausalen Zusammenhang mit den Hautüberschüssen stehe. Es handele es sich um eine therapierefraktäre Situation trotz Ausschöpfen der konservativen Maßnahmen über einen Zeitraum über sechs Monate. Die therapierefraktäre Situation ergebe sich trotz nicht regelmäßiger dermatologischer Arztkontakte, da die Behandlung der bekannten Ekzeme immer gleich sei und keinen regelmäßigen Arztkontakt benötige. Der Hautüberschuss am Abdomen überdecke nachweislich anhand der Bilddokumentation im Stand nicht die Vulva. Allerdings scheine im aufrechten Stand in der Frontalansicht der Mons pubis deutlich hypertrophiert und abgesunken, der Mons pubis werde deshalb nicht von der Bauchfettschürze überdeckt; der Befund sei in der Gesamtschau mit den dermatologischen Pathologien durchaus als krankheitswertig einzustufen. Der fehlenden zwingenden Notwendigkeit einer Mammareduktionsplastik entsprechend dem MDK-Gutachten stimme er zu, da die objektiven Kriterien der Entstellung als auch der funktionellen Einschränkungen nicht sicher gegeben seien. Bei Vorliegen der o.g. medizinischen Indikation liege eine Erkrankung oder (nicht und) Entstellung im Sinne des SGB V vor.

Die Beklagte hat unter dem 03.07.2025 zu dem Gutachten Stellung genommen und ausgeführt, mit der Verneinung des Vorliegens von orthopädischen Erkrankungen dürften die vom Gutachter beschriebenen Ausweichbewegungen keine Erkrankung darstellen. Zu möglichen funktionellen Einschränkungen von Hautüberschüssen am Bauch treffe der Gutachter überhaupt keine Aussagen. Die Ausführungen zum Vorliegen einer Entstellung seien nach ihrer Auffassung nicht zu berücksichtigen, da es sich bei dieser Frage um eine Rechtsfrage handele. Das Gutachten sei aus ihrer Sicht nicht geeignet, den klägerischen Anspruch zu belegen.

Der Senat hat zudem den Entlassbericht über die vom 28.11.2022 bis 31.12.2022 durchgeführte stationäre Rehabilitationsmaßnahme in der S2-klinik (Neurologie) in K2 vom 31.01.2023 (Diagnosen: Mediateilinfarkt rechts am 23.04.2022, ohne bildmorphologisches Korrelat im MRT, a.e. mikroangiopathisch, arterielle Hypertonie, psychovegetatives Erschöpfungssyndrom, laparaskopischer Magenbypass, Schultergelenksarthrose links, Hypothyreose, nicht näher bezeichnet) beigezogen.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Rechtsstreits sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Instanzen sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Die Berufung der Beklagten hat Erfolg.

I. Die nach §§ 143, 144 Abs. 1 Nr. 1, 151 Abs. 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten ist zulässig, insbesondere statthaft gemäß § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG. Denn sie wendet sich gegen die Verurteilung zu Sachleistungen im Wert von mehr als 750,00 €.

II. Streitgegenstand des Verfahrens ist neben dem Urteil des SG vom 27.02.2024 der Bescheid der Beklagten vom 24.11.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27.05.2021 (§ 95 SGG), mit dem die Beklagte den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch auf Bewilligung einer Abdominoplastik, beidseitiger Oberarm- und Oberschenkelstraffung und einer Mammareduktionsplastik als Sachleistung abgelehnt hat. Die Beklagte wendet sich gegen ihre Verurteilung zur Erbringung einer Abdominoplastik sowie beidseitiger Oberarm- und Oberschenkelstraffung als Sachleistung. Nachdem das SG die Klage hinsichtlich der Gewährung einer Mammareduktionsplastik abgewiesen und die Klägerin hiergegen keine (Anschluss)Berufung eingelegt hat, ist diese nicht mehr Streitgegenstand des Berufungsverfahrens.

III. Die Berufung ist begründet. Das SG hat der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage zu Unrecht teilweise stattgegeben. Der Bescheid vom 24.11.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27.05.2021 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Diese hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf die begehrte Abdominoplastik sowie die jeweils beidseitigen Oberarm- und Oberschenkelstraffungen als Sachleistung, da sie weder in ihrer Körperfunktion beeinträchtigt ist (dazu 1.) noch die anatomische Abweichung entstellend wirkt (dazu 2.). Auch die sonstigen Erkrankungen der Klägerin rechtfertigen den operativen Eingriff nicht (dazu 3.).

Gesetzlich Versicherte haben nach § 27 Abs. 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst u.a. ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie und Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und 5 SGB V). Nach § 12 Abs. 1 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Eine Krankheit im Rechtssinne ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- und Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht. Dabei legt die höchstrichterliche Rechtsprechung einen objektiven Krankheitsbegriff zu Grunde. Krankheitswert im Rechtssinne kommt nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit oder seelischen Abweichung vom Leitbild des gesunden Menschen zu. Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt. Die Funktionsstörung muss ein Ausmaß erreichen, dass aus objektiver medizinischer Sicht eine ärztliche Behandlung erfordert (ständige Rechtsprechung, vgl. Bundessozialgericht [BSG] 27.08.2019, B 1 KR 37/18 R, juris Rn. 8, 11.05.2017, B 3 KR 30/15 R, juris Rn. 22, 10.03.2022, B 1 KR 3/21 R, juris Rn. 10 m.w.N.).

1. Nach diesen Maßstäben ist der Senat nicht davon überzeugt, dass bei der Klägerin im Bereich des Bauches, der Oberarme und der Oberschenkel ein behandlungsbedürftiger krankhafter Zustand besteht, der einen operativen Eingriff aus medizinischer Sicht erforderlich macht.

a) Bei der Klägerin liegt bei persistierender Adipositas im Bereich des Bauches eine sog. Fettschürze vor, die leicht asymmetrisch rechts mehr als links die Leiste im lateralen Anteil überlappt, ohne den Schambereich zu überragen. Dies entnimmt der Senat den Ausführungen des MD-Gutachters P1 in seinem Gutachten vom 25.01.2023, welcher die Klägerin am selben Tag persönlich untersucht hat. Auch F1 vom MD geht ausweislich seines Gutachtens vom 06.11.2020 aufgrund der ihm zusammen mit dem Antrag der Klägerin vorgelegten Fotodokumentation von einer solchen Ausprägung der Fettschürze aus. Er führte aus, dass die Bauchfalte nur gering in der Nabelregion und im Unterbrauchbereich überlappt, nicht jedoch die Schamhügelregion überragt und nicht auf die Oberschenkel herabhängt. Die Gutachten des MD konnten hierbei im Wege des Urkundenbeweises verwertet werden (vgl. etwa BSG, 26.09.2019, B 5 R 268/18 B, juris Rn. 20; BSG 30.03.2017, B 2 U 181/16 B, juris Rn. 9 m.w.N.). Im Übrigen konnte sich der Senat auch anhand der aktenkundigen Fotodokumentation von der Richtigkeit der so beschriebenen Ausprägung der Fettschürze überzeugen. Gegenteiliges wird auch weder vom Sachverständigen M2, welcher nur von deutlichen Hautüberschüssen und -überlappungen spricht, ohne deren Ausmaß näher zu spezifizieren, noch von E1 behauptet, welcher ebenfalls feststellt, dass der Hautüberschuss am Abdomen nicht die Vulva überdeckt, auch wenn er dies auf ein Absinken des Mons pubis zurückführt.

Im Bereich der Oberarme und der Oberschenkel bestehen leichte Hautmantelüberschüsse ohne grobe Faltenbildung, die weder die Ellenbogengelenke im Bereich der Oberarme noch die Kniegelenke im Bereich der Oberschenkel überlappen, wie den MD-Gutachten vom 06.11.2020, 18.01.2021, 25.01.2023 und 01.08.2023 sowie der vorliegenden Bilddokumentation zu entnehmen ist. Auch M2 beschreibt lediglich eine Cutis laxa mit ausgeprägter Hautlappenbildung im Bereich der Extremitäten. E1 führte aus, der Hautüberschuss an den Oberarmen betrage in etwa dem Durchmesser des straffen "normalen" Oberarms. Bezüglich der Oberschenkel spricht er von Lappenbildung, ohne deren Ausmaß zu spezifizieren.

b) Eine schwerwiegende Beeinträchtigung von Körperfunktionen ist aufgrund dieser Befunde nicht festzustellen. Insbesondere ist der Senat nicht davon überzeugt, dass die mäßigen funktionellen Bewegungseinschränkungen im Bereich der Knie- und Hüftgelenke (vgl. Bericht des K1 vom 19.03.2020) sowie der Wirbelsäule auf die Cutis laxa zurückzuführen sind, sondern vielmehr auf die nach wie vor erhebliche Adipositas sowie die ebenfalls bestehenden degenerativen Veränderungen. Den genannten Einschränkungen kann zudem mit konventionellen Mitteln entgegengewirkt werden. Eine Operationsindikation ist nicht gegeben.

So hat die Klägerin nach ihrer Magenbypass-Operation im Jahr 2016 zwar 50kg abgenommen, wog 2020 bei einer Körpergröße von 168 cm jedoch immer noch 97kg (vgl. ärztlichen Attest des N2 (Zentrum für Plastische Chirurgie, M1 S3 vom 21.09.2020), was einem BMI von 34,4 kg/m² und damit einer Adipositas WHO 1. Grades im Grenzbereich zum 2. Grad (ab einem BMI von 35,0 kg/m²) entspricht. M2 erhob zuletzt am 21.04.2023 ein Gewicht von 93kg bei einer Körpergröße von 167 cm (BMI 33,3 kg/m²). N2 erhob zudem einen Taillenumfang von 116 cm, einen Beckenumfang von 120 cm und einen Umfang der Oberschenkel von jeweils 65 cm maximal bzw. 43 cm distal. Dem nahezu entsprechende Werte erhob auch der MD-Gutachter P1. In seinem Attest führt N2 zudem aus, dass sich bei der Klägerin im Bereich des Bauches eine laxe Haut mit reichlich Restfettgewebe findet. F1 weist im MD-Gutachten vom 06.11.2020 nachvollziehbar darauf hin, dass bei dem nach wie vor bestehenden deutlichen Übergewicht eine Besserung des Befundes durch eine weitere Gewichtsreduktion erreicht werden könnte. Auch der MD-Gutachter P1 stellte in seinen Gutachten vom 18.01.2021, 25.01.2023 und 01.08.2023 eine stammbetonte Restlipomatose fest.

Geringe Einschränkungen der Mobilität bestehen im Übrigen aufgrund nachweislicher degenerativer Veränderungen. Solche wurden bereits im Jahr 2020 durch Röntgenbilder im Bereich der Knie und der Hüfte festgestellt, wie dem Entlassbericht der R1-klinik/A1 Privatklinik vom 14.10.2021 zu entnehmen ist. Im Rahmen dieses Aufenthalts wurden - trotz der Adipositas und der Cutis laxa - keine wesentlichen Bewegungseinschränkungen festgestellt. Vielmehr wurde ein harmonisches Gangbild erhoben, selbst erschwerte Gangarten (Zehen- und Hackengang) konnten sicher und beschwerdefrei durchgeführt werden. Beim An- und Ausziehen bestand Selbstständigkeit, Transfers wurden sicher und selbstständig durchgeführt. Die Schulter-, Ellenbogen-, Hand- und Fingergelenke werden anatomisch und funktionell als unauffällig beschrieben bei schmerzfreier Beweglichkeit. Dasselbe wurde auch bezüglich der Hüft-, Knie- und Sprunggelenke ausgeführt. Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule waren in allen Ebenen altersentsprechend gut beweglich und endgradig diskret schmerzhaft. Funktionelle oder sonstige Einschränkungen bezüglich der vorhandenen Hautlappen wurden an keiner Stelle im Entlassbericht erwähnt. Die Klägerin wurde arbeitsfähig für ihre letzte berufliche Tätigkeit - nämlich die körperlich anstrengende Tätigkeit als Reinigungskraft - entlassen. Auch bezüglich der Lendenwirbelsäule wurden bereits mäßige degenerative Veränderungen mittels Röntgen erhoben (Bericht des K1 vom 19.03.2020). Die degenerativen Veränderungen bestätigt auch M2, welcher anhaltende Lumboischialgien und globale Dorsalgien bei lumbaler Spondylose und thorakaler Osteochondrose, eine schmerzhafte Teilsteife der linken Schulter bei linksbetonter AC-Gelenksarthrose beidseits, eine initiale Coxarthrose beidseits sowie leichte, linksbetonte mediale Gonarthrose beidseits im Rahmen der von ihm ebenfalls durchgeführten Röntgenuntersuchungen feststellte.

Bei persistierender Adipositas und degenerativen Veränderungen des Bewegungsapparates vermag der Senat nicht festzustellen, dass die Bauchfettschürze oder die Hautüberschüsse an den Oberarmen und Oberschenkeln für sich betrachtet zu relevanten Funktionsbeeinträchtigungen führen und daher der operativen Resektion bedürfen. So stellte der MD-Gutachter P1 zwar Einschränkungen der Gebrauchsfähigkeit und Belastbarkeit der Wirbelsäule sowie der Arme und Beine fest, führte für den Senat jedoch nachvollziehbar aus, dass diese nicht auf die bestehenden Hautüberschüsse zurückzuführen sind, sondern auf knöcherne Veränderungen und Bandverkürzungen. Weiter führte er aus, dass ein Reiben der Oberschenkelinnenflächen beim Gehen nachvollzogen werden könne. Ausgleichbewegungen hat er bei seiner Untersuchung jedoch nicht festgestellt, sondern vielmehr ein unbeeinträchtigtes Gangbild. Bezüglich der Oberarme fand er ebenfalls keine grobe Einschränkung der Beweglichkeit beim Vor- und Zurückführen des Oberarmes an der Thoraxwand. Eine Einschränkung der Rumpfbeugung aufgrund der Fettschürze konnte er ebenfalls nicht feststellen.

Dem Gutachten des M2 vermag sich der Senat daher nicht anschließen. So sieht dieser eine verminderte Beweglichkeit und Belastbarkeit der Wirbelsäule mit Einschränkungen für Heben und Tragen sowie häufiges Bücken und Zwangshaltungen. Die Rumpfbeuge könne nur vollständig ausgeführt werden, wenn der abdominelle Hautüberschuss aktiv weggehalten werde. Diese Aussage steht im massiven Widerspruch zu den Befunderhebungen durch den MD-Gutachter P1 aufgrund seiner persönlichen Begutachtung am 25.01.2023 trotz vergleichbarem Körpergewicht. So betrug der Finger-Boden-Abstand (FBA) - ohne aktives Weghalten von Weichteilen der Bauchdecke - 10 cm, was eine noch gute Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule und des Hüftgelenks voraussetzt. Die diskrete Unterbauchfettschürze hatte eine maximale Auflagefläche von 3 cm bei bestehender Restlipomatose ohne den Schambereich zu überdecken. Mithin kann auch der Senat nicht nachvollziehen, dass die Rumpfbeugung als Teilfunktion der Beweglichkeit der Wirbelsäule durch Weichteilhemmung bei nur mäßig ausgeprägter Fettschürze erheblich eingeschränkt sein soll. So weist der MD-Gutachter P1 daraufhin, dass der von M2 erhobene FBA von 100 cm bei einer Probandin von 167 cm Körpergröße und einer normalen Armlänge von 53 cm im aufrechten Stand nur durch aktive Hebung der Hände erreichbar ist. Die Klägerin wäre damit nicht in der Lage, eine Standard-Küchenarbeitsplatte von 90 cm Höhe mit nach unten gestreckten Armen bei maximaler Rumpfbeugung mit den Fingerspitzen zu erreichen. Diesen Widerspruch klärt M2 auch in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 13.10.2023 nicht auf. Auch die von ihm benannten und seiner Einschätzung nach auf die Hautüberschüsse zurückzuführenden funktionellen Einschränkungen im Bereich der Oberarme, Oberschenkel und im Rumpfbereich sind - auch in Anbetracht der von ihm im Rahmen der Röntgenuntersuchungen festgestellten degenerativen Veränderungen - nicht nachvollziehbar. Beispielsweise beschreibt er eine eingeschränkte Geh- und Stehfähigkeit, die im massiven Gegensatz zu den Feststellungen der dem Senat vorliegenden Reha-Entlassberichte R2-klinik (vgl. hierzu bereits oben) als auch der S2-klinik vom 31.01.2023 steht. Auch Letzterem sind funktionelle Einschränkungen (oder diesbezügliche Beschwerden) der Beweglichkeit der Extremitäten bzw. des Hüftbereichs aufgrund der vorhandenen Hautlappen nicht zu entnehmen. Vielmehr ergibt sich aus dem Abschlussbefund, dass die Klägerin frei und dynamisch stehen und im Außenbereich sicher freigehen kann (zu Beginn eingeschränkt aufgrund der Folgen des stattgehabten Mediateilinfarkts), wobei die Gehstrecke mit zwei bis drei Pausen 1,5 bis 3 km betrug.

Der Gutachter E1 führt in seinem Gutachten vom 23.06.2025 aus, dass bei der Klägerin auf orthopädisch-unfallchirurgischem Fachgebiet keine relevanten Erkrankungen mit funktionellen Einschränkungen vorliegen und die altersentsprechenden degenerativen Veränderungen zu keinerlei positiven Kapselmustern im Bereich der Schultergelenke, der Hüft- oder Kniegelenke führen. Ebenfalls stellte sich die Wirbelsäule im Rahmen der klinischen Untersuchung altersentsprechend unauffällig dar. Er kommt dennoch zu einer Operationsindikation als präventive Maßnahme zur Verhinderung der Verschlechterung der orthopädischen Situation aufgrund des funktionell gestörten Gangbilds und der Reibungsschmerzen durch die Lappenbildung an Oberschenkeln und Oberarmen. Mangels festgestellter orthopädischer Erkrankungen vermag der Senat bei nur geringen funktionellen Einschränkungen die Notwendigkeit eines operativen Eingriffs, welcher allenfalls als Ultima Ratio in Betracht zu ziehen ist, nicht zu erkennen, zumal diese Operationen nur zur mittelbaren Bekämpfung der auf orthopädischem Gebiet bestehenden Beschwerden erfolgen würde. Zwar können grundsätzlich auch solche Maßnahmen notwendig sein, wenn sie gezielt der Krankheitsbekämpfung dienen. Eine solche mittelbare Behandlung bedarf jedoch einer besonderen Rechtfertigung, indem eine Abwägung zwischen dem voraussichtlichen medizinischen Nutzen und möglichen gesundheitlichen Schäden erfolgen muss. Wird dabei - wie hier - in funktionell intakte Organe eingegriffen, sind besonders hohe Anforderungen zu stellen, wobei Art und Schwere der Erkrankung, das Risiko und der eventuelle Nutzen der Therapie gegeneinander abzuwägen sind (BSG 19.02.2003, B 1 KR 1/02 R, juris). Zu fordern ist in jedem Fall eine schwerwiegende Erkrankung der Wirbelsäule bzw. der Extremitäten und die erfolglose Ausschöpfung aller konservativen orthopädischen Behandlungsmaßnahmen. Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt. So führt E1 doch gerade aus, dass auf orthopädisch-unfallchirurgischem Fachgebiet keine relevanten Erkrankungen mit funktionellen Einschränkungen vorliegen. Übereinstimmend mit den Ausführungen der MD-Gutachter kann die Klägerin zudem zur Behandlung der rezidivierenden Rückenbeschwerden zumutbar auf konservative Maßnahmen mit weiterer Gewichtsreduktion zur Entlastung des Bewegungsapparates sowie angepasste sportliche Betätigung zur Kräftigung der Stütz- und Haltemuskulatur verwiesen werden. Einem Einklemmen der Haut kann dabei durch das Tragen enganliegender Kleidung entgegengewirkt werden.

2. Der Bauchfettschürze und den Hautüberschüssen an den Oberarmen und Oberschenkeln kommt auch keine entstellende Wirkung zu. Entstellungen sind auch ohne Verlust oder Funktionsbeeinträchtigung von Körperteilen wie Gliedmaßen oder Sinnesorganen eine körperliche Funktionsbeeinträchtigung, wenn sie dem Betroffenen ein freies und unbefangenes Leben unter den Mitmenschen erschweren oder unmöglich machen (BSG 23.07.2002, B 3 KR 66/01 R, juris Rn. 15).

Im Fall der Klägerin wird die Erheblichkeitsschwelle zur Entstellung bei weitem nicht erreicht. Vielmehr kann die Klägerin die betreffenden Körperstellen durch einfachste Mittel, nämlich durch das Tragen angepasster Kleidung, verdecken. Zwar kann mit der neueren Rechtsprechung des BSG (vgl. 10.03.2022, B 1 KR 3/21 R, juris) über den bislang vertretenen Begriff der Entstellung hinaus auch körperlichen Anomalien ein Krankheitswert zugemessen werden, die sich in Bereichen befinden, die üblicherweise von Kleidung bedeckt sind. Allerdings müssen in diesen Bereichen die Auffälligkeiten besonders schwerwiegend sein. Erforderlich ist, dass selbst die Offenbarung im privaten Bereich die Teilhabe an der Gesellschaft, etwa im Rahmen der Sexualität, nahezu ausschließt. Hierbei ist nicht das subjektive Empfinden des Betroffenen maßgeblich, sondern allein die objektiv zu erwartende Reaktion. Die Auffälligkeit muss evident abstoßend wirken. Dies ist in aller Regel bei Hautüberschüssen nach bariatrischen Operationen - wie im Fall der Klägerin - nicht der Fall (so auch Hessisches LSG 02.05.2024, L 1 KR 247/22, juris Rn. 30). Eine besonders schwerwiegende Auffälligkeit kann der Senat auch der Fotodokumentation nicht entnehmen. Eine entstellende Wirkung haben übereinstimmend auch die MD-Gutachter F1 und P1 als auch der der Klägerin H1 verneint. Soweit die Sachverständigen M2 und E1 sowie Frau S1 abweichend hiervon eine entstellende Wirkung der Fettschürze bejahen, folgt dem der Senat nicht. So weist der MD Gutachter P1 zurecht darauf hin, dass bei üblicherweise von Kleidung bedeckten Hautpartien und einem Oberschenkelumfang, der innerhalb der Variationsbreite bei Frauen liegt, das Merkmal der Entstellung eindeutig nicht erfüllt ist.

3. Auch die übrigen gesundheitlichen Beschwerden rechtfertigen keinen operativen Eingriff auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung.

Schließlich ist auch von dermatologischer Seite eine stationäre Operation zur Fettschürzenresektion (sowie zur Reduktion der Hautüberschüsse an den Oberarmen und Oberschenkeln) nicht erforderlich. Soweit die Klägerin die Notwendigkeit einer solchen Behandlung mit einer therapieresistenten Entzündungssituation begründete, ist dies für den Senat nicht mit hinreichender Sicht feststellbar. Bestehen Veränderungen der Haut infolge des Aufeinanderreibens überlappender Hautareale am Bauch oder zwischen den Oberschenkeln oder an den Oberarmen, bedarf es des Nachweises nachhaltiger Strukturveränderungen der Haut als Folge einer persistierenden Entzündung, z.B. in Form erodierter Bereiche (vgl. Hessisches LSG 15.04.2013, L 1 KR 119/11, juris Rn. 20). Ein Krankheitswert ist nur dann zu bejahen, wenn dauerhaft therapieresistente Hautreizungserscheinungen wie Pilzbefall, Sekretionen oder entzündliche Veränderungen vorliegen (vgl. z.B. LSG Berlin-Brandenburg 15.09.2022, L 1 KR 275/20, juris Rn. 25). Entsprechend ist im Fall postbariatrischer Straffungsoperationen ein schwerwiegendes Krankheitsbild der Haut zu fordern, um einen operativen Eingriff zu rechtfertigen (Hessisches LSG 02.05.2024, L 1 KR 247/22, juris Rn. 27).

Vorliegend sind jedoch weder Häufigkeit, Dauer noch eine etwaige Behandlungsresistenz etwaiger infektiöser Hautveränderungen dokumentiert. Im ärztlichen Attest des M1 S3 vom 21.09.2020 wurde auf hygienische Probleme durch vermehrtes Schwitzen in den Sommermonaten hingewiesen. Die Haut sei dann gerötet und entzünde sich oft, weshalb die Klägerin auf spezielle Unterwäsche aus Baumwolle angewiesen sei und spezielle Salben und Talkum-Produkte benutze. Die S1 gab im Februar 2022 an, die Klägerin einmalig am 09.08.2021 wegen einem intertriginösen Ekzem behandelt zu haben. H1 führte in seiner sachverständigen Zeugenauskunft vom 14.03.2022 aus, aktuell seien keine Entzündungen im Bereich der Hautlappen nachweisbar. Sobald die Klägerin vermehrt schwitze, komme es zu Rötungen und Reizungen. Dies gelte v.a. im Bereich des Bauches und der Leistenregion und der Oberschenkel. Die Hautfalten pflege die Klägerin nach Rücksprache mit ihm in Eigenregie (trocken halten, rückfettende Cremes und Kompressen als Puffer). Seinem Aktenauszug sind keine behandlungsresistenten Hautveränderungen zu entnehmen (Die einzigen Eintragungen hierzu lauten: 31.01.2020: Bauchfalten scheuern, schwitzen … noch nicht wund; 02.07.2021: es kommt rezidiv. zu Rötungen und Entzündungen im Bereich der Hautfalten; 12.10.2021: Rötung im Bereich Leiste/Bauchfalte). N1 spricht von einer ausgeprägten Neigung zum Wundsein verbunden mit Prurituns, Brennen und Rötungen der entsprechenden Hautpartien. Ihr gegenüber habe die Klägerin angegeben, sich die entsprechenden Pflegeprodukte selbst zu besorgen und sich in der Apotheke beraten zu lassen. Dies hätte intermittierend zu kurzzeitiger, aber nicht zu anhaltender Verbesserung geführt. Der MD-Gutachter P1 stellte im Rahmen seiner persönlichen Begutachtung am 24.01.2023 einen - abgesehen von leichten Rötungen - unauffälligen Hautbefund fest. Therapierefraktäre Ekzeme lagen nicht vor. Aus dem Gutachten des M2, welches allerdings auch auf orthopädischem und nicht auf dermatologischem Fachgebiet erfolgt ist, ergeben sich ebenfalls keine Hinweise auf augenfällige Entzündungen oder sonstige Hautveränderungen trotz eingehender körperlicher Untersuchung. Frau S1 gab in Befundberichten vom 12.06.2024 und 19.09.2024 nunmehr an, die Klägerin habe sich wiederholt aufgrund ausgeprägter Entzündung und intertriginösem Juckreiz vorgestellt. Ihren Angaben nach könne mit konservativen Mitteln dauerhaft keine Abhilfe geleistet werden. E1 hat zwar (fachfremde) allgemeine Ausführungen zu Hautirritationen gemacht, jedoch keine diesbezüglichen Feststellungen in Bezug auf die Klägerin erhoben.

Auch wenn der Senat nicht in Zweifel zieht, dass bei der Klägerin aufgrund von Hautreibungen wiederholt Rötungen und intertriginöse, also zwischen Hautfalten entstehende, Entzündungen auftreten, reicht dies nach den obigen Vorgaben nicht aus, um ein schwerwiegendes Erkrankungsbild anzunehmen. Weder den eingereichten Fotos noch den Angaben der soeben genannten Ärzte und Gutachter sind therapieresistente Entzündungen mit Pilzbefall oder Sekretbildung zu entnehmen. Auch erodierte, also defekte, Hautbereiche wurden an keiner Stelle erwähnt.

Die Notwendigkeit der begehrten Operationen lässt sich schließlich auch nicht mit einer hygienischen Problematik begründen. Der Bereich unter der Bauchfettschürze sowie an den Armen und Beinen ist einer adäquaten Körperhygiene zugänglich und auftretenden Irritationen kann im Bedarfsfall mit dermatologischer Behandlung begegnet werden; sie sind nicht nur durch einen operativen Eingriff in intaktes Hautgewebe therapierbar.

Eine psychische Belastung der Klägerin rechtfertigt ebenfalls keinen operativen Eingriff. In seinem jüngsten Urteil zum Brustaufbau hat das BSG bekräftigt, dass psychische Leiden einen Anspruch auf eine Operation zum Brustaufbau nicht begründen können. Dabei verneint der erste Senat eine Rechtfertigung für Operationen am gesunden Körper zur Behebung von psychischen Störungen vor allem wegen der Schwierigkeiten einer Vorhersage der psychischen Wirkungen von körperlichen Veränderungen und der deshalb grundsätzlich unsicheren Erfolgsprognose. Das gilt jedenfalls so lange, wie medizinische Erkenntnisse zumindest Zweifel an der Erfolgsaussicht von Operationen zur Überwindung einer psychischen Krankheit begründen. Der damit aufgestellte Grundsatz wäre nur dann zu überprüfen, wenn sich die wissenschaftliche Bewertung der generellen psychotherapeutischen Eignung chirurgischer Eingriffe wesentlich geändert hätte (BSG 10.03.2022, B 1 KR 3/21 R, juris m.w.N.).

III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 SGG.

IV. Die Revision war nicht zuzulassen, da Gründe hierfür (vgl. § 160 Abs. 2 SGG) nicht vorliegen.