Auf die Berufung der Beklagten und des Beigeladenen zu 2) wird das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 01.08.2024 aufgehoben und die Klage
abgewiesen.

Die Klägerin hat die Kosten beider Instanzen einschließlich der außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen zu 2) zu tragen.

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird endgültig auf 741,43 € festgesetzt.

Die Revision wird zugelassen.

Zwischen den Beteiligten steht der Umfang der Kostenerstattung im Zusammenhang mit dem Anschluss der vertragsärztlichen Praxis der Klägerin an die Telematikinfrastruktur (TI) im Rahmen des Honorarbescheides für das Quartal 3/2018 im Streit.

Die Klägerin war im streitgegenständlichen Quartal als Fachärztin für Orthopädie mit Sitz in H1 zugelassen.

Mit Honorarbescheid vom 15.01.2019 für das Quartal 3/2018 setzte die Beklagte das Honorar der Klägerin fest. Bestandteil der Gesamtsumme i.H.v. 31.481,99 € war für die Erstausstattung der TI eine Pauschale i.H.v. 3.054,00 € und für die Betriebskosten der TI ein Betrag i.H.v. 94,30 € (insgesamt 3.148,30 €). Die Betriebskostenpauschale errechnete die Beklagte laut Anlage 22 des Bescheides aus dem Ansatz einer Pauschale für die Betriebskosten (82,67 €) und für den Praxisausweis (SMCB Smartcard á 23,25 €) i.H.v. 7,75 € sowie einer Pauschale für den Heilberufsausweis (HBA) i.H.v. 3,88 € (insgesamt 94,30 €).

Hiergegen legte die Klägerin am 29.01.2019 Widerspruch ein und machte geltend, die Kosten der Erstausstattung der TI sowie die Betriebskosten der TI seien neu und höher festzusetzen. Der Honorarbescheid sei bereits formell rechtswidrig, denn er sei nicht nachvollziehbar begründet, intransparent und allein aus diesem Grunde aufzuheben. Die wesentliche Berechnungsgrundlage, auf die sich die Beklagte stütze, lasse sich dem Honorarverteilungsmaßstab nicht entnehmen. Der Honorarbescheid enthalte keine sachlich nachvollziehbaren Ausführungen zu der vorgenommenen Berechnung der Betriebskosten für die TI. Der Honorarbescheid sei auch in materieller Hinsicht rechtswidrig. Ihr stehe ein Anspruch auf Erstattung sämtlicher Betriebskosten der TI zu. Der Gesetzgeber habe in § 291a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) bestimmt, dass die Krankenkassen die Ausstattung und Betriebskosten für die TI finanzieren. Die Details seien in der „Vereinbarung zur Finanzierung und Erstattung der bei den Vertragsärzten entstehenden Kosten im Rahmen der Einführung des Betriebs der TI gemäß § 291a Abs. 7 S. 5 SGB V sowie zur Abbildung nutzungsbedingter Zuschläge gemäß § 291a Abs. 7 b S. 3 SGB V (TI-Finanzierungsvereinbarung)“ geregelt. Nach den gesetzlichen Vorgaben des § 291a Abs. 7 S. 5 Nr. 2 SGB V seien die Kosten der Anbindung an die TI in Höhe der entstandenen Kosten zu übernehmen. Die Kosten für den Betrieb der TI und weitere Aufwände, die in untrennbarem Zusammenhang mit dem Betrieb und der Aufrechterhaltung der TI in ihrer Praxis stünden, würden sich im Quartal 3/2018 auf 3.889,73 € (Erstausstattung TI: 3.778,50 € + Betriebskosten TI: 111,23 €) belaufen. Der Betrag für die Betriebskosten setze sich zusammen aus den Aufwendungen, die im Zusammenhang mit der Bereitstellung der SMC-B Smartcard (Praxisausweis) angefallen seien. Ausweislich der Rechnung der Bundesdruckerei vom 05.07.2018 würden diese Kosten 571,20 € betragen. Bei einer Laufzeit des Praxisausweises von 60 Monaten ergebe sich eine monatliche Kostenbelastung i.H.v. 9,52 €. Auf das Quartal entfielen mithin 28,56 €. Weiter seien Kosten für ein „Servicepaket Betrieb Arzt S“ zu berücksichtigen. Dieses Servicepaket werde von der CGM Deutschland AG angeboten und umfasse die Servicegebühr „KoCoBox Med + Konnector", die Gebühr für die Bereitstellung des VPN-Zugangsdienstes sowie die Gebühr, die im Zusammenhang mit der „Wartung CGM AIS TI Integrationsmodul" entstehe. Dieses Service-Paket der CGM Deutschland AG verursache Kosten i.H.v. 82,67 € für das Quartal 3/2018.

Mit Widerspruchsbescheid vom 09.07.2019 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. Zwar sei ein schriftlicher Verwaltungsakt mit einer Begründung zu versehen, es sei aber nicht erforderlich, dass in jedem Bescheid das vollständige Regelwerk genannt werde. Ausreichend sei, dass sich die rechtlichen Grundlagen und Rechenvorgänge aus dem zu Grunde liegenden Vertragswerk ergäben. Die Begründung müsse nicht explizit auf alle in Betracht kommende nähere Umstände eingehen. Es reiche aus, wenn dem Betroffenen die Gründe der Entscheidung in solcher Weise und in solchem Umfang bekannt gegeben würden, dass er seine Rechte sachgemäß wahrnehmen könne. Die Anforderungen an die Darlegungen und Berechnungen bei Honorarbescheiden dürften nicht überspannt werden. Diese richteten sich an einen sachkundigen Personenkreis, der mit den Abrechnungsvoraussetzungen vertraut sei. Es sei davon auszugehen, dass den ärztlichen Mitgliedern regelmäßig Informationen durch Rundschreiben und anderweitige Veröffentlichungen bekannt gegeben würden. Die Informationen zur TI seien auch bezüglich der Pauschalen und deren Erstattung bereits im Vorfeld durch Rundschreiben und Rundbriefe, so z.B. im Juli 2017, Februar 2018, Praxisinfo vom Dezember 2018, Hinweisen und Merkblättern auf den Homepages der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der Beklagten verbreitet worden. Darüber hinaus seien die Grundlagen noch in der Anlage 22 zum Honorarbescheid dargestellt worden. Es liege deshalb eine ausreichende und für die Klägerin nachvollziehbare Begründung vor. Den Regelungen in den §§ 291, 291a SGB V sei nicht zu entnehmen, dass die Pauschalen kostendeckend im Sinne einer Vollkostenerstattung sein müssten. Es handele sich vielmehr lediglich um eine Anschubfinanzierung in Form von Pauschalen, was nicht zuletzt aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung zweckdienlich erscheine. Dabei könne die Pauschale, die einen Geldbetrag darstelle, durch den eine Leistung, die sich aus verschiedenen Positionen zusammensetze, abgegolten werde, über den Ausgaben für das notwendige Equipment liegen, aber auch darunter. Darüber hinaus müssten die Krankenkassen in diesem Zusammenhang Investitionen ca. in der Höhe von 1 Milliarde € aus Versichertenbeträgen aufbringen. Vor diesem Hintergrund erscheine bei Abwägung der widerstreitenden Interessen auch eine etwaige finanzielle Belastung der Ärzte im Interesse des Gemeinwohls, insbesondere zur Steigerung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung der Versicherten, zumutbar. Hinsichtlich des Praxisausweises (SMC-B Smartcard) sei darauf hinzuweisen, dass es sich bei den laufenden Kosten insoweit um Betriebskosten handle. Diese würden i.H.v. 23,25 € quartalsweise vergütet. Es seien drei Anbieter für Praxisausweise am Markt zugelassen. Sämtliche Anbieter würden den Praxisausweis für 23,25 € im Quartal und damit in der Höhe der Pauschale anbieten. Das Servicepaket der CGM Deutschland AG sei ebenfalls als Teil der laufenden Betriebskosten zu bewerten. Diese würden durch eine Pauschale i.H.v. 248,00 € pro Quartal je SMC-B-Smartcard abgegolten.

Hiergegen hat die Klägerin am 12.08.2019 Klage zum Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben und zur Begründung im Wesentlichen ihren Vortrag im Widerspruchsverfahren wiederholt. Ergänzend hat sie ausgeführt, dass die Auffassung der Beklagten, die Startpauschale kompensiere die Kosten für den Mehraufwand in Zusammenhang mit der Neuinstallation und dem Start der neuen Software, nicht überzeuge. Die von ihr geltend gemachten Kosten würden gerade nicht Probleme im Bereich mit der Erstinstallation und dem Start betreffen; es handele sich vielmehr um fortlaufende Kosten im Zusammenhang mit dem Betrieb und der Aufrechterhaltung der TI, mithin um erstattungsfähige Betriebskosten im engeren Sinne. Darüber hinaus seien die 900,00 € der Startpauschale bei weitem aufgezehrt. Im Gegensatz zum unter dem Aktenzeichen L 5 KA 107/21 beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg und zuletzt vor dem Bundessozialgericht (BSG) unter dem Aktenzeichen B 6 KA 24/22 R geführten Verfahren gehe es hier auch um die Frage der rechtmäßigen Erstattung der Erstausstattungskosten der TI. Die Vertragspartner seien ihrer Verpflichtung nicht nachgekommen, die Erstattungspraxis aufgrund der veränderten Marktrealität anzupassen. Gemäß § 10 Abs. 2 TI-Finanzierungsvereinbarung würden die Vertragspartner umgehend Verhandlungen zur Anpassung der Vereinbarung aufnehmen, wenn sich neue Erkenntnisse über die Entwicklung der Marktpreise oder andere signifikante Veränderungen ergeben sollten. Hierbei handle es sich um eine gebundene vertragliche Regelung. Dieser seien die Vertragsparteien offenkundig nicht nachgekommen. Im streitbefangenen Zeitraum sei offensichtlich gewesen, dass die der TI-Finanzierungsvereinbarung zugrunde gelegten Marktpreise nicht der tatsächlichen Marktpreisentwicklung und dem Marktgeschehen entsprochen hätten. Selbst die Beklagte habe zum Ausdruck gebracht, dass man einer gerichtlichen Überprüfung der Regelungen der TI-Finanzierungsvereinbarung offen gegenüberstehe und im Sinne der Vertragsärzte für angezeigt halte. Die Vertreterversammlung der Beklagten fordere in Übereinstimmung mit der KBV und den anderen KVen, dass den ärztlichen und psychotherapeutischen Praxen die Aufwände für die Digitalisierung erstattet würden. Der Betrieb der gesamten TI als Daseinsinfrastruktur sei analog zum Bundesautobahnennetz Aufgabe des Staates und nicht mehr dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung zuzurechnen.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Sie hat ausgeführt, der Honorarbescheid sei ausreichend begründet. Ein Verstoß gegen die Begründungspflicht des § 35 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) sei nicht ersichtlich. Im Honorarbescheid sei aufgeführt, in welcher Höhe die Klägerin Erstattungspauschalen sowie Betriebskostenpauschalen für die TI erhalten habe. In Anlage 22 fände sich eine Einzelaufschlüsselung, die darlege, wie diese berechnet würden, sowie weitere Erläuterungen zu diesen. Zwar ließen sich die wesentlichen Berechnungsgrundlagen nicht aus dem Honorarverteilungsmaßstab und dem Honorarbescheid entnehmen, jedoch würden sich diese aus der TI-Finanzierungsvereinbarung ergeben (Anlage 32 des Bundesmantelvertrags-Ärzte ). Für eine sachkundige Klägerin, die sich nicht nur mit den Abrechnungsvorschriften auseinandersetze, sondern auch mit den anderen vertragsärztlichen Vorschriften vertraut sei, lasse sich hieraus entnehmen, wie die Beklagte die zu erstattende Summe berechne. Es sei davon auszugehen, dass jeder Vertragsarzt, seine wesentlichen Pflichten und die einschlägigen Vorschriften kenne. Darüber hinaus könne die Klägerin, selbst wenn man einen Begründungsmangel annehme, allein wegen eines solchen Fehlers die Aufhebung des Honorarbescheides nicht verlangen. Gemäß § 42 Abs. 1 SGB X rechtfertigten bloße Begründungsmängel bei rechtsgebundenen Verwaltungsakten grundsätzlich nicht deren Aufhebung. Da es sich bei der Festsetzung der Kosten für die Betriebskosten TI um eine gebundene Entscheidung handele und die Beklagte insoweit kein Ermessen habe, könnten etwaige Begründungsmängel die Sachentscheidung nicht beeinflussen. Unabhängig davon könne gemäß § 41 Absatz 1 Nr. 2 und Abs. 2 SGB X eine erforderliche Begründung nachträglich, also bis zum Abschluss der letzten Tatsacheninstanz eines sozialgerichtlichen Verfahrens, nachgeholt werden. Auch materiell sei die Abrechnung nicht zu beanstanden. Der Klägerin seien die ihr nach der TI-Finanzierungsvereinbarung zustehenden Pauschalen erstattet worden. Selbst wenn die von der Klägerin geltend gemachten Kosten die von der Beklagten gezahlten Pauschalen überstiegen, sei keine Rechtsgrundlage ersichtlich, nach der die Beklagte verpflichtet sei, weitere Kosten zu erstatten. Die Regelungen in der TI-Finanzierungsvereinbarung über die Gewährung bestimmter Pauschalen seien verbindlich.

Mit Beschluss vom 21.12.2023 hat das SG die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) als Beigeladene zu 1) und den GKV-Spitzenverband als Beigeladenen zu 2) zum Verfahren beigeladen.

Der Beigeladene zu 2) hat ausgeführt, eine zwingend kostendeckende Regelung im Sinne einer Vollkostenerstattung sei der gesetzgeberischen Entscheidung nicht zu entnehmen. Hätte der Gesetzgeber eine „Vollkostenerstattung" gewollt, hätte er dies ohne weiteres in der gesetzlichen Regelung zum Ausdruck bringen können. Er habe jedoch auch und gerade die konkrete Höhe der Erstattung der Vereinbarung durch die Vertragspartner überlassen. Dies habe er auch in der Neuregelung (§§ 376, 378 SGB V) zum Ausdruck gebracht.

Mit Urteil vom 01.08.2024 hat das SG die Beklagte unter Aufhebung des Honorarbescheides vom 15.01.2019 für das Quartal 3/2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.07.2019 verurteilt, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden. Es hat, da der Beschwerdewert von 750,00 € nicht erreicht worden ist, die Berufung und wegen grundsätzlicher Bedeutung auch die Sprungrevision zugelassen. Die Anfechtungs- und Verpflichtungsklage sei in der Form einer Neubescheidungsklage begründet. Der angefochtene Bescheid sei rechtswidrig und verletze die Klägerin in ihren Rechten. Der angefochtene Honorarbescheid sei formell rechtmäßig und genüge insbesondere den Anforderungen des § 35 Abs. 1 SGB X an eine ordnungsgemäße Begründung. Zwar ergebe sich die Höhe der Kostenerstattung nicht aus dem Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten. Sie lasse sich aber ohne Weiteres der TI-Finanzierungsvereinbarung entnehmen. Da diese feste Pauschalen vorsehe, bedürfe es auch keiner weiteren Berechnungen. Im Rahmen der Klageerwiderung habe die Beklagte zudem die Höhe der Kostenerstattung detailliert erläutert und einen etwaigen Begründungsmangel spätestens dadurch geheilt. Der Bescheid sei jedoch materiell rechtswidrig. Die Beklagte habe eine zu niedrige Erstattung für Erstausstattung und Betriebskosten der TI festgesetzt. Zwar habe sie der Klägerin die in Anlage 2 der TI-Finanzierungsvereinbarung festgelegten Pauschalen in zutreffender Höhe gutgeschrieben. Die Klägerin habe jedoch Anspruch auf Erstattung weiterer Kosten in Höhe von 741,43 €. Entgegen der Auffassung des hier entscheidenden Senats (Urteil vom 26.10.2022 - L 5 KA 107/21 -, in juris) schreibe § 291 a Abs. 7 S. 5 SGB V a.F. eine Erstattung der tatsächlich entstandenen Kosten für die erstmalige Ausstattung und den laufenden Betrieb vor. Soweit die TI-Vereinbarung hierfür nicht kostendeckende Pauschalen vorgesehen habe, sei sie im streitgegenständlichen Quartal 3/2018 mit den gesetzlichen Vorgaben nicht vereinbar gewesen. Dies folge bereits aus dem Wortlaut. Dass die Leistungserbringer eine Kostenerstattung erhielten, werde im Gesetz nicht als Rechtsfolge ausdrücklich angeordnet, sondern vorausgesetzt. § 291a Abs. 7 S. 5 SGB V a.F. regele lediglich die Finanzierung dieser Kostenerstattung. Hierüber – und nur hierüber – eine Vereinbarung zu treffen, würden die Vertragspartner ermächtigt. Hinsichtlich der Höhe der Kostenerstattung spreche das Gesetz eindeutig von den den Leistungserbringern „entstandenen", also von den tatsächlich angefallenen Kosten, hinsichtlich der erstmaligen Ausstattungskosten in Nr. 1 mit der Einschränkung, dass diese erforderlich gewesen sein müssten. Aus der Gesetzesbegründung ergebe sich nichts Anderes. Dort sei lediglich von der „Befugnis der Vertragsgemeinschaft zur Schaffung einer Vereinbarung zur Finanzierung der Telematikinfrastruktur" die Rede, nicht hingegen von einer Befugnis, über die Höhe der Kostenerstattung zu entscheiden. Im Gegenteil sollten darüber hinausgehende „konkretisierende Regelungen zur Refinanzierung der Gesamtkosten in den jeweiligen Leistungssektoren" in bilateralen Vereinbarungen getroffen werden. Hinzu komme ein systematisches Argument. Die ursprüngliche Gesetzesfassung regele die Finanzierung der Gesellschaft für Telematik (§ 291a Abs. 4 S. 1 Nr. 1 SGB V a.F.) und der den Leistungserbringern entstehenden Kosten (§ 291a Abs. 4 S. 1 Nr. 2 und 3 SGB Va.F.) gleichrangig und ohne erkennbare inhaltliche Differenzierung in einer Aufzählung. Hinsichtlich der Gesellschaft für Telematik könne weder nach dem Sinn und Zweck noch nach der Gesetzesbegründung („S. 4 Nr. 1 in Verbindung mit den Absätzen 7a und 7b ermöglicht zur Finanzierung der Kosten der Gesellschaft für Telematik […] auch weiterhin die Vereinbarung eines Finanzierungsverfahrens, nach dem die Krankenkassen die Gesamtkosten der Gesellschaft für Telematik/Projektbüro unmittelbar tragen") ein Zweifel daran bestehen, dass eine vollständige Finanzierung bezweckt sei. Die Regelungssystematik gebe keinen Anhaltspunkt dafür, dass dies hinsichtlich der den Leistungserbringern entstehenden Kosten anders sein könne. Hieran ändere auch der Umstand nichts, dass die Finanzierung der Gesellschaft für Telematik vor dem streitigen Zeitraum aus der Aufzählung gestrichen worden sei. Die Auslegung der Kammer lasse sich auch mit dem Sinn und Zweck des § 291a Abs. 7 S. 5 SGB V a F. vereinbaren. Die diesbezügliche Gesetzesbegründung schweige sich insoweit aus. Es werde vertreten, die Erstattung der Kosten der Leistungserbringer solle die Akzeptanz in die Anbindung an die Tl fördern. Überzeugend erscheine der Kammer die weitergehende Überlegung, dass ein Großteil der Investitions- und Betriebskosten für Komponenten und Dienste der Tl, wie die Anschaffung von Kartenlesegeräten, sicheren Netzzugangskomponenten und dafür erforderliche Softwaresysteme bei den Leistungserbringern anfielen, wozu der ökonomische Nutzen für den einzelnen Leistungserbringer nicht in entsprechendem Verhältnis stehe. Demgegenüber sei der Anteil der Investitions- und Betriebskosten auf Seiten der Krankenkassen im Verhältnis zum Nutzen, den Krankenkassen zum Beispiel durch den Online-Abgleich der Versichertenstammdaten hätten, eher gering. Daher sehe das Gesetz Ausgleichszahlungen der Krankenkassen an die Leistungserbringer vor. Diesem Zweck diene sicherlich nicht nur eine vollständige, jedoch mehr als eine nur teilweise Kostenerstattung. Im Übrigen beinhalteten die nach dem streitigen Zeitraum erfolgten Gesetzesänderungen (§ 376 und § 378 SGB V) keine bloße Klarstellung der Rechtslage und ließen darum keine Rückschlüsse auf die Auslegung des § 291a Abs. 7 S. 5 SGB V a.F. zu. Letztlich lasse auch § 378 SGB V die Auslegung zu, es werde eine vollständige Kostenerstattung vorgeschrieben. Die geltend gemachten Kosten seien der Klägerin tatsächlich entstanden und für Einrichtung und Betrieb der TI im streitgegenständlichen Quartal erforderlich gewesen. Dies ergebe sich aus den vorgelegten Rechnungen. Da die anwaltlich vertretene Klägerin einen Bescheidungsantrag gestellt habe, sei dem Gericht nach dem Grundsatz „ne ultra petita" eine Verurteilung zur Leistung verwehrt (Unterstreichungen jeweils im Original).

Gegen das ihm am 21.08.2024 zugestellte Urteil hat der Beigeladene zu 2) am 10.09.2024 Berufung zum LSG Baden-Württemberg erhoben. Die Beklagte hat gegen das ihr am 22.08.2024 zugestellte Urteil am 18.09.2024 ebenfalls Berufung eingelegt.

Die Beklagte hat zur Begründung lediglich darauf hingewiesen, dass das angefochtene Urteil zu dem zur selben Problematik ergangenen Urteil des erkennenden Senats vom 26.10.2022 (L 5 KA 107/21) in Widerspruch stehe und deshalb eine Klärung im Sinne einer einheitlichen Rechtsprechung im Interesse aller Beteiligter erforderlich sei.

Der Beigeladene zu 2) hat ausgeführt, der überzeugenden Entscheidung des LSG Baden-Württemberg vom 26.10.2022 (L 5 KA 107/21) sei entgegen der Auffassung des SG zu folgen. Danach hätte sowohl die Art und Weise als auch die Höhe der Erstattung der Kosten zwischen den Vertragspartnern vereinbart werden müssen. Aus dem gesetzlichen Auftrag nach § 291a Abs. 7 S. 5 a.F. SGB V eine Vereinbarung zur „Finanzierung“ bestimmter Kosten zu treffen, lasse sich keine Verpflichtung zu einer Vollkostenerstattung entnehmen. Der Begriff „Finanzierung“ treffe überhaupt keine Aussage zur Höhe der Finanzierung und sei eben deshalb gewählt worden, weil dies der Regelungskompetenz der in der gesetzlichen Regelung genannten Vertragspartner hätte überlassen bleiben sollen. Er lasse die Höhe der Erstattungen und insgesamt die Art und Weise der Finanzierung offen. Der Gesetzgeber hätte sich der entsprechenden geläufigen Begriffe bedienen können, etwa Fremd-/Eigenfinanzierung, Voll-/Teilfinanzierung etc. Der Gesetzgeber habe aber bewusst – und auch in der vom SG angeführten Gesetzesbegründung – lediglich einen Oberbegriff gewählt. Das SG behaupte im Übrigen unpräzise, es sei eine Regelung zur „Finanzierung der Kostenerstattung“ zu treffen; es gehe aber nur um die „Finanzierung von Kosten“ - in welcher Form und Höhe auch immer. Dabei sei auch klar, dass es sich um Kosten, „die entstehen“ und nicht etwa um fiktive Kosten handeln müsse. Dass die Kosten „entstehen“ müssten, liefere zur Klärung der Frage, in welcher Höhe sie zu finanzieren seien, keinen Anhaltspunkt (Unterstreichung und Anführungszeichen jeweils im Original).

Die Beklagte und der Beigeladene zu 2) beantragen jeweils,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 01.08.2024 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen,

hilfsweise, die Revision zuzulassen.

Die Entscheidung des SG sei nicht zu beanstanden. Das SG habe umfangreich und nachvollziehbar anhand der gesetzlichen Regelungsvorgaben dargelegt, dass bereits aufgrund des Wortlauts des § 291a Abs. 7 S. 5 SGB V a.F. eine Erstattung der tatsächlich entstandenen Kosten für die erstmalige Ausstattung und den laufenden Betrieb vorgesehen sei und damit die Kostenerstattung qua Gesetz vorausgesetzt sei. Die Entscheidung des SG sei auch rechtsfehlerfrei, insoweit festgestellt worden sei, dass die TI-Vereinbarung dieser gesetzlich vorausgesetzten Kostenerstattung gerade nicht genüge, da keine kostendeckenden Pauschalen vorgesehen gewesen seien. Das SG habe hierzu richtigerweise ausgeführt, dass die Leistungserbringer eine Kostenerstattung erhielten, werde im Gesetz nicht als Rechtsfolge ausdrücklich angeordnet, sondern vorausgesetzt. § 291a Abs. 7 S. 5 SGB V a.F. regele lediglich die Finanzierung dieser Kostenerstattung. Hierüber – und nur hierüber – eine Vereinbarung zu treffen, würden – so das SG weiter – die Vertragspartner ermächtigt. Auch die nach dem streitigen Zeitraum erfolgten Gesetzesänderungen stellten keine bloße Klarstellung der Rechtslage dar und ließen insoweit keine Rückschlüsse auf die Auslegung des § 291a Abs. 7 S. 5 SGB V a.F. zu.

Die Beigeladene zu 1) hat sich nicht geäußert und keinen Antrag gestellt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz sowie die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

I. Der Senat entscheidet über die Berufung der Beklagten und des Beigeladenen zu 2) in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 S. 2 Sozialgerichtsgesetz ).

II. Die nach den §§ 143, 144, 151 Abs. 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten und des Beigeladenen zu 2) ist aufgrund der Zulassung durch das SG statthaft und zulässig. Der Beigeladene zu 2) konnte nach § 75 Abs. 4 S. 1 SGG selbst Berufung einlegen; da er keinen von der Beklagten abweichenden Sachantrag stellt, muss nicht entschieden werden, ob seine Beiladung notwendig im Sinne von § 75 Abs. 2 SGG ist. Streitgegenstand ist der Honorarbescheid der Beklagten vom 15.01.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 09.07.2019.

III. Die Berufung ist begründet. Das SG hat die Beklagte unter Aufhebung des Honorarbescheides vom 15.01.2019 für das Quartal 3/2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.07.2019 zu Unrecht verurteilt, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden. Die als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage in der Form einer Neubescheidungsklage (§ 54 Abs. 1, § 131 Abs. 3 SGG) statthafte Klage ist zulässig, aber unbegründet. Der Honorarbescheid der Beklagten vom 15.01.2019 für das Quartal 3/2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 09.07.2019 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf eine höhere als bereits im Bescheid enthaltene Erstattung von Erstausstattungs- und Betriebskosten für die TI und damit keinen Anspruch auf Neubescheidung ihrer Honoraransprüche unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts.

1. Der Honorarbescheid der Beklagten vom 15.01.2019 für das Quartal 3/2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.07.2019 ist formell rechtmäßig.

Er ist insbesondere hinreichend bestimmt im Sinne des § 33 Abs 1 SGB X. Diesem Bestimmtheitsgebot entspricht ein Verwaltungsakt nur dann nicht, wenn dessen Verfügungssatz nach seinem Regelungsgehalt in sich nicht widerspruchsfrei ist und der davon Betroffene bei Zugrundelegung der Erkenntnismöglichkeiten eines verständigen Empfängers nicht in der Lage ist, sein Verhalten daran auszurichten (BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R -, in juris). Diesen Anforderungen genügt der angefochtene Honorarbescheid. Aus ihm geht klar und unzweideutig hervor, in welcher Höhe die Beklagte der Klägerin Kosten für die Erstausstattung und der Betriebskosten gewährt und welche sie insoweit nicht erstattet.

Die Begründung des angefochtenen Rückforderungsbescheides genügt zudem den Anforderungen des § 35 Abs 1 SGB X. Die Vorschrift verlangt nicht, schriftliche Verwaltungsakte in allen Einzelheiten zu begründen. Vielmehr sind nach § 35 Abs 1 S. 2 SGB X dem Betroffenen nur die wesentlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Dabei richten sich Inhalt und Umfang der notwendigen Begründung nach den Besonderheiten des jeweiligen Rechtsgebiets und nach den Umständen des einzelnen Falles. Die Begründung braucht sich nicht ausdrücklich mit allen in Betracht kommenden Umständen und Einzelüberlegungen auseinanderzusetzen. Es reicht aus, wenn dem Betroffenen die Gründe der Entscheidung in solcher Weise und in solchem Umfang bekannt gegeben werden, dass er seine Rechte sachgemäß wahrnehmen kann (BSG, Urteil vom 11.11.2019 - B 6 KA 13/18 R -, in juris m.w.N.). Bei Honorarbescheiden dürfen die Anforderungen an die Darlegungen und Berechnungen nicht überspannt werden. Solche Bescheide richten sich an einen sachkundigen Personenkreis, der mit den Abrechnungsvoraussetzungen vertraut ist bzw. zu dessen Pflichten es gehört, über die Grundlagen der Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen Bescheid zu wissen (stRspr BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R -, in juris). Das erlaubt es den Kassenärztlichen Vereinigungen, auch hinsichtlich der Honorarberechnung entsprechende Kenntnisse, die von ihnen regelmäßig durch Rundschreiben oder anderweitige Veröffentlichungen unter allen Vertragsärzten verbreitet werden, vorauszusetzen. Im Hinblick hierauf hat es das BSG nicht für erforderlich gehalten, dass eine Kassenärztliche Vereinigung alle für die Festlegung einer Honorarbegrenzungsmaßnahme wesentlichen Umstände, Zahlen und Beträge im Einzelnen im Bescheid aufführt; es reicht vielmehr aus, wenn sich der für die Berechnung maßgebliche Rechenvorgang aus dem Honorarverteilungsmaßstab ergibt (BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R -, in juris).

Diesen Anforderungen wird die Begründung des angefochtenen Bescheides gerecht. Die Beklagte durfte die Begründung ihres Bescheides daran ausrichten, dass er an eine Person gerichtet war, die mit den Grundlagen der Honorarberechnung vertraut oder jedenfalls in der Lage war, sich mit ihnen vertraut zu machen. Die Beklagte und die Beigeladene zu 1) haben ihre Mitglieder bereits vor 2019 regelmäßig über die Pauschalen und Erstattungen im Rahmen der TI informiert. Im Zusammenhang mit diesen Informationsschreiben und dem Inhalt der Anlage 22 zum Honorarbescheid war der angefochtene Bescheid ausreichend nachvollziehbar begründet. Zuletzt hat die Beklagte im Widerspruchsbescheid ausführlich dargelegt, wie sich die einzelnen Erstattungsbeträge zusammensetzen.

Im Übrigen könnte die Klägerin selbst dann, wenn die Begründung des Bescheides den Anforderungen des § 35 Abs 1 S. 2 SGB X nicht entsprechen würde, nicht allein deswegen die Aufhebung des angefochtenen Verwaltungsaktes beanspruchen. Nach § 42 S. 1 SGB X kann die Aufhebung eines Verwaltungsaktes, der nicht nach § 40 SGB X nichtig ist, nicht allein deshalb beansprucht werden, weil er unter Verletzung von Vorschriften über das Verfahren, die Form oder die örtliche Zuständigkeit zustande gekommen ist, wenn offensichtlich ist, dass die Verletzung die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat. Selbst wenn die Beklagte ihre Entscheidung nicht zutreffend begründet hätte, würde das deshalb nicht die Aufhebung des – hier rechtsgebundenen – Verwaltungsaktes zur Folge haben (vgl. BSG, Urteil vom 27.06.2012 - B 6 KA 37/11 R -, in juris). Dass ein etwaiger Begründungsmangel die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat, ist offensichtlich (vgl. BSG, Urteil vom 11.11.2019 - B 6 KA 13/18 R -, in juris m.w.N.).

2. Rechtsgrundlage für den von der Klägerin geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch ist für das allein streitgegenständliche Quartal 3/2018 § 291a Abs. 7 SGB V in der Fassung vom 21.12.2015 (Vorgängerregelung zu § 378 SGB V) i.V.m. der Vereinbarung zur Finanzierung und Erstattung der bei den Vertragsärzten entstehenden Kosten im Rahmen der Einführung und des Betriebes der TI gemäß § 291a Abs.7 S. 5 SGB V sowie zur Abbildung nutzungsbezogener Zuschläge gemäß § 291a Abs. 7b S. 3 SGB V vom 14.12.2017 in der Fassung vom 13.06.2018 (im Folgenden „TI-Finanzierungsvereinbarung“).

Nach § 291a Abs. 7 SGB V a.F. treffen die Spitzenorganisationen eine Vereinbarung zur Finanzierung (1.) der erforderlichen erstmaligen Ausstattungskosten, die den Leistungserbringern in der Festlegungs-, Erprobungs- und Einführungsphase der TI sowie (2.) der Kosten, die den Leistungserbringern im laufenden Betrieb der TI, einschließlich der Aufteilung dieser Kosten auf die in den Absätzen 7a und 7b genannten Leistungssektoren, entstehen.

Dabei regelt die TI-Finanzierungsvereinbarung abschließend die Erstattung der Kosten, die der Vertragsarztpraxis durch die Einführung und den Wirkbetrieb der TI entstehen (§ 1 TI-Finanzierungsvereinbarung). Die Erstattung umfasst auch die Anschaffung der in § 2 genannten, durch die Gematik zugelassenen Komponenten sowie die in § 3 aufgeführten Finanzierungstatbestände. Auf der Grundlage dieser Regelungen hat die Beklagte der Klägerin für die Erstausstattung der Praxis eine Fördersumme von 3.054,00 € und für die laufenden Betriebskosten für das Quartal 3/2018 weitere 94,30 € bewilligt.

Im Einzelnen ergeben sich insoweit folgende Beträge:

Gemäß Abs. 2 der Anlage 2 der TI-Finanzierungsvereinbarung beträgt die Pauschale für die Erstausstattung gemäß § 2 Abs. 1 lit. b bis c i.V.m. § 6 Abs. 1 im Quartal 3/2018 einmalig 2.154,00 €. Die Pauschale für die Aufwendungen/Kosten gemäß § 2 Abs. 1 lit. a und Abs. 3 i.V.m. § 6 Abs. 3 beträgt gemäß Abs. 3 der Anlage 2 der TI- Finanzierungsvereinbarung („TI-Startpauschale“) einmalig je Vertragsarztpraxis 900,00 €. Hieraus ergibt sich die der Klägerin erstattete Summe in Höhe von 3.054,00 €.

Gemäß Abs. 3 der Anlage 2 der TI-Finanzierungsvereinbarung beträgt die Pauschale für die Betriebskosten gemäß § 3 Abs. 1 lit, a bis e i.V.m. § 7 Abs. 1 ab dem Quartal 3/2018 quartalsweise 248,00 €. Die Betriebskostenpauschalen und Pauschale für einen HBA werden im ersten Quartal anteilig je nach Monat des ersten Betriebsstart TI ausbezahlt. Als Betriebsstart TI ist bei der Klägerin in der Honorarunterlage der 25.09.2018 vermerkt. Bei anteiliger Berechnung ergibt sich für den Monat September der im Honorarbescheid (Anlage 22) aufgeführte Betrag i.H.v. 82,67 €. Die Pauschale für die Betriebskosten einer SMC-B Smartcard gemäß § 3 Abs. 1 lit. f i.V.m. § 7 Abs. 2 i. V. m. der Anlage 2 Abs. 3 der TI-Finanzierungsvereinbarung beträgt quartalsweise je SMC-B-Smartcard 23,25 €. Bei anteiliger Berechnung ergibt sich für den Monat September der in der Anlage 22 aufgeführte Betrag i.H.v. 7,75 €. Hieraus ergibt sich die Summe in Höhe von 90,42 €. Die Pauschale für die Betriebskosten einer HBA-Smartcard gemäß § 3 Abs. 1 lit. g i.V.m. § 7 Abs. 3 beträgt gemäß Abs. 3 der Anlage 2 der TI-Finanzierungsvereinbarung quartalsweise je HBA-Smartcard 11,63 €. Bei anteiliger Berechnung ergibt sich für den Monat September der in Anlage 22 aufgeführte Betrag in Höhe von 3,88 €. In der Summe ergibt sich der der Klägerin erstattete Betrag i.H.v. 94,30 €.

Entgegen der Auffassung der Klägerin steht ihr eine Erstattung darüberhinausgehender tatsächlicher Kosten für Erstausstattung sowie der tatsächlich verauslagten Betriebskosten nicht zu. Den Regelungen in §§ 291, 291a SGB V ist – entgegen der Auffassung des SG – nicht zu entnehmen, dass die Pauschalen kostendeckend im Sinne einer Vollkostenerstattung sein müssen. Derartiges ergibt sich weder aus dem Wortlaut, noch aus der Gesetzesbegründung, noch aus der Systematik und auch nicht aus den Nachfolgeregelungen der §§ 376, 378 SGB V.

Die maßgebliche TI-Finanzierungsvereinbarung beruht auf § 291a Abs. 7 S. 5 SGB V a.F. Danach haben die Bundesmantelvertragsparteien eine Vereinbarung zur Finanzierung der erforderlichen erstmaligen Ausstattungskosten sowie den Kosten, die den Leistungserbringern im laufenden Betrieb der TI entstehen, zu treffen. Das Nähere zu diesen Regelungen vereinbaren der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung in den Bundesmanteltarifverträgen. Der Gesetzgeber hat damit die Ausgestaltung der Finanzierung der TI den Bundesmantelvertragsparteien überlassen. Bereits durch diese Entscheidung des Gesetzgebers und die Verpflichtung, die Einzelheiten im Rahmen einer Vereinbarung zu regeln, hat der Gesetzgeber zum Ausdruck gebracht, nicht von einer zwingend kostendeckenden Regelung im Sinne einer Vollkostenerstattung auszugehen. Wäre der Gesetzgeber davon ausgegangen, dass eine vollständige Kostenerstattung in jedem Fall zu erfolgen hat, wäre der Auftrag an die Bundesmantelvertragsparteien, das Einzelne in einer Vereinbarung zu regeln, überflüssig. In diesem Fall hätte es nämlich gereicht, die grundsätzliche Verpflichtung der Kostenerstattung festzustellen und festzulegen. Dies ergibt sich aus dem Wortlaut der Regelung gerade nicht, selbst wenn hier der Begriff der „Finanzierung“ gewählt wurde. Alles andere wäre dann lediglich eine Frage des Nachweises der Höhe der entstandenen Kosten durch den jeweiligen Arzt gewesen (so bereits SG Stuttgart, Urteil vom 30.10.2020 - S 5 KA 3545/19 -; dem folgend: Senatsurteil vom 26.10.2022 - L 5 KA 107/21 -, in juris). Dementsprechend ergibt sich auch – entgegen der Rechtsauffassung des SG – aus der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 15/4924, S. 10) nichts, was für eine vollständige Kostenerstattung sprechen würde. Hieraus ergibt sich lediglich, dass ein Anreiz geboten werden soll, telematische Anwendungen zu nutzen. Die Bundesmantelvertragspartner werden verpflichtet, das Nähere zur Refinanzierung, insbesondere hinsichtlich der Zuschlagshöhe, der zeitlichen Dauer des Verfahrens mit bindender Wirkung für die jeweiligen Mitgliedsorganisationen zu regeln. Es handelt sich um eine Anschubfinanzierung in Form von Pauschalen, was nicht zuletzt aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung zweckdienlich erscheint. Dabei kann die Pauschale, die einen Geldbetrag darstellt, durch den eine Leistung, die sich aus verschiedenen Positionen zusammensetzt, abgegolten wird, über den Ausgaben für das notwendige Equipment liegen, aber auch darunter. Unvereinbar mit der gesetzlichen Regelung des § 291a Abs. 7 S. 5 und § 291a Abs. 7b S. 3 SGB V und mit dem Willen des Gesetzgebers wäre lediglich, wenn die Finanzierungsvereinbarung nur eine symbolische Kostenerstattung in niedriger Höhe enthielte. Davon kann aber bei den in Anlage 2 zur Anlage 32 zum BMV-Ä aufgeführten Pauschalen nicht die Rede sein. In diesem Zusammenhang kann auch nicht unberücksichtigt bleiben, dass die Krankenkassen für Projektinvestitionen bis zu 1 Milliarde € aus Versichertenbeiträgen aufbringen mussten (vgl. Stellungnahme des GKV-Spitzenverbandes vom 10.02.2015 zum Referentenentwurf eines Gesetzes für eine digitale Kommunikation und Anwendung im Gesundheitswesen vom 19.01.2015). Vor dem Hintergrund erscheint auch eine finanzielle Beteiligung der Leistungserbringer bei der Einführung der TI für diese zumutbar. Soweit damit eine Einschränkung in die Berufsausübung nach Art. 12 Grundgesetz verbunden ist, ist diese verfassungsgemäß, da Beschränkungen im Interesse des Gemeinwohls „Steigerung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung der Versicherten" zulässig sind (so bereits SG München, Beschluss vom 22.03.2019 - S 38 KA 52/19 ER -, in juris; SG Magdeburg, Gerichtsbescheid vom 05.06.2020 - S 12 KA 317/19 -, in juris; SG Stuttgart, Urteil vom 30.10.2020 - S 5 KA 3545/19 -; dem folgend: Senatsurteil vom 26.10.2022 - L 5 KA 107/21 -, in juris).

Dass Kosten der Ausstattung und des Betriebs ausschließlich über Pauschalen erstattet werden ist auch im Hinblick auf die Gesetzessystematik unbedenklich. Aus der Gesetzessystematik ergibt sich, dass die Art und Weise sowie die Höhe der Erstattung der Kosten zwischen den Vertragspartnern vereinbart werden soll. Diesem Auftrag sind die Vertragspartner vollständig nachgekommen. Die in Anlage 2 der TI-Finanzierungsvereinbarung festgelegten Pauschalen hat die Beklagte der Klägerin - auch unbestritten - in zutreffender Höhe gutgeschrieben (siehe hierzu bereits Senatsurteil vom 26.10.2022 - L 5 KA 107/21 -, in juris).

Soweit die Klägerin im Klageverfahren vertreten hat, dass im streitbefangenen Zeitraum offensichtlich gewesen sei, dass die der TI-Finanzierungsvereinbarung zugrunde gelegten Marktpreise nicht der tatsächlichen Marktpreisentwicklung und dem Marktgeschehen entsprochen hätten, kann der Senat dem ungeachtet der fehlenden Entscheidungserheblichkeit nicht folgen. Denn aus der vereinbarten Pflicht zur umgehenden Aufnahme von Verhandlungen zur Anpassung der Vereinbarung, kann kein konkreter Erstattungsanspruch der Klägerin resultieren. Die vereinbarten Pauschalen gelten bis zur jeweiligen Änderung fort.

Soweit die Klägerin (noch im Klageverfahren) darauf verweist, dass selbst die Beklagte zum Ausdruck gebracht habe, dass man einer gerichtlichen Überprüfung der Regelungen der TI-Finanzierungsvereinbarung offen gegenüberstehe und diese im Sinne der Vertragsärzte – mithin auch der Klägerin – für angezeigt halte, ist dies für die rechtliche Beurteilung durch den Senat irrelevant. Die Beklagte hat auch zutreffend ausgeführt, dass die derzeitigen gesetzlichen Regelungen kein Abweichen von den vorgegebenen Finanzierungsvorschriften erlaubt. Soweit die Klägerin dabei auf die Pressemitteilung der Beklagten zum Beschluss ihrer Vertreterversammlung im Hinblick auf deren Forderung, den ärztlichen und psychotherapeutischen Praxen die Aufwände für die Digitalisierung zu erstatten und den Betrieb der gesamten TI als Daseinsinfrastruktur analog zum Bundesautobahnennetz als Aufgabe des Staates nicht mehr dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung zuzurechnen, verweist, ist diese rechtlich unerheblich. Insoweit liegt eine politische Forderung der Vertreterversammlung vor, die bislang jedenfalls keinen Eingang in die Rechtslage gefunden hat.

IV. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1) ist nicht veranlasst, weil diese im Verfahren keine Anträge gestellt hat.

V. Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen (§ 160 Abs. 2 SGG).

VI. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 52 Abs. 1, 3 Gerichtskostengesetz (GKG).