1. Die Berufung wird zurückgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Im Streit ist ein Anspruch auf Freistellung von Kosten für häusliche Krankenpflege in der Wohneinrichtung "L." im Mai und Juni 2016.

Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Kläger befand sich in der Zeit vom 13. Dezember 2015 bis zum 6. April 2016 nach Durchführung einer Notfall-Whipple-OP in intensivmedizinischer Behandlung im U.. Bei der Operation wurden u.a. Teile des der Bauchspeicheldrüse, des Zwölffingerdarms und der Gallenblase entfernt. Aufgrund eines stark komplikationsbelasteten postoperativen Verlaufes und teils erheblicher internistischer Erkrankungen waren in dieser Zeit diverse weitere Operationen sowie eine Langzeitbeatmung in intensivmedizinischem Umfeld notwendig. Im Anschluss befand sich der Kläger bis zum 6. Mai 2016 auf der Normalstation des U., wobei auch hier an mehreren Tagen im April 2016 eine erneute intensivmedizinische Behandlung erfolgen musste.

Im Hinblick auf die geplante Entlassung bei weiterhin offenem Abdomen und komplizierten und instabilen Wundverhältnissen verordneten die behandelnden Krankenhausärzte am 2. Mai 2016 eine 24-stündige häusliche Interventionskrankenpflege, zunächst für die Zeit vom 6. Mai 2016 bis 12. Mai 2016. Als Maßnahmen wurden u.a. Grundpflege, die Blutzuckermessung, das Anlegen und Wechseln von Wundverbänden, die Wundversorgung sowie die parenterale Ernährung verordnet.

Am 6. Mai 2016 wurde der Kläger aus dem U. in die Wohngemeinschaft "L." in H. entlassen. Zuvor hatte der damalige Betreuer des Klägers einen Mietvertrag für ein Zimmer in der Wohngruppe "L.", betrieben von dem T. e.V., vertreten durch dessen Vorstand M. unterzeichnet.

Mit Schreiben vom 6. Mai 2016, der Beklagten zugegangen am 10. Mai 2016, beantragte sodann der Pflegedienstleister, A., vertreten durch den Geschäftsführer J., für den Kläger unter Beifügung der Verordnung bei der Beklagten die Kostenübernahme für die Erbringung häuslicher Krankenpflege in der "L." zu einem Tagessatz von 420,00 Euro. Den Antrag unterzeichnete Herr Dr. M. in seiner dortigen Funktion als Pflegedienst- und Fachbereichsleiter der A..

Nach Erhalt der Verordnung beauftragte die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK, jetzt: Medizinischer Dienst, MD) mit der Prüfung der medizinischen Notwendigkeit der beantragten Maßnahme.

Am 31. Mai 2016 erreichte die Beklagte eine weitere Verordnung häuslicher Krankenpflege für die Zeit vom 27. Mai 2016 bis zum 31. Mai 2016 sowie am 2. Juni 2016 eine weitere Verordnung für die Zeit vom 1. Juni 2016 bis zum 30. Juni 2016.

Nachdem der Kläger in der Zeit vom 6. Mai 2016 bis 12. Mai 2016 in der "L." gewesen war und Leistungen der A. in Anspruch genommen hatte, wurde er am 13. Mai 2016 notärztlich in das U. zurückverlegt und dort stationär bis zum 27. Mai 2016 behandelt. Er wurde anschließend wieder in die "L." entlassen, wo die A. erneut die Pflege übernahm. Weitere notärztliche Behandlungen im U. erfolgten am 28. Mai 2016, vom 1. Juni 2016 auf den 2. Juni 2016 sowie am 7. Juni 2016. Anschließend wurde der Kläger jeweils wieder in die "L." zurückverlegt, wo der A. weiterhin die Pflege übernahm. Ab dem 8. Juni 2016 wurde der Kläger erneut längerfristig stationär im U. aufgenommen (Behandlung bis zum 24. Juni und dann wieder ab dem 25. Juni zunächst bis zum 4.Juli). Grund für die diversen notärztlichen Einsätze bzw. stationären Wiederaufnahmen waren jeweils kritische Situationen aufgrund von teilweise lebensgefährlichen Blutzuckerentgleisungen sowie akuten Komplikationen im Bereich der offenen Bauchwunde.

Mit Gutachten vom 14. Juni 2016 sah der MDK nach Aktenlage die medizinischen Voraussetzungen für die Leistungsgewährung nicht als erfüllt an. Eine 24-stündige Interventionsbereitschaft sei nicht notwendig. Häusliche Krankenpflege in Form der Grund- und Behandlungspflege mit Wundversorgung und Verbandwechsel sowie viermal täglicher Blutzuckermessung sei ausreichend. Zudem sei bei der Konzeption der Wohneinrichtung "L." und bei dem Personalschlüssel der A. nicht von einer hinreichend qualitativen Versorgung auszugehen. Es werde der Beklagten empfohlen, Kontakt mit der zuständigen Wohnpflegeaufsicht aufzunehmen.

Mit Bescheid vom 17. Juni 2016 lehnte die Beklagte sodann den Antrag auf Kostenübernahme für häusliche Intensivkrankenpflege durch die A. gegenüber dem Kläger unter Bezugnahme auf das MDK-Gutachten ab.

Mit Schreiben vom 28. Juni 2016 legte der Prozessbevollmächtigte des Klägers Widerspruch gegen den ablehnenden Bescheid ein.

Die A. rechnete schließlich gegenüber der Beklagten Kosten für häusliche Krankenpflege für die Zeiträume 6. Mai 2016 bis 31. Mai 2018 (Rechnung vom 31.5.2016) und 1. Juni 2016 bis 8. Juni 2016 (Rechnung vom 30.6.2016) in Höhe von insgesamt 8.400,00 Euro ab. Dem Kläger wurden diese Kosten zunächst nicht in Rechnung erstellt.

Mit Schreiben vom 5. Juli 2016 stellte der Prozessbevollmächtigte des Klägers beim Sozialgericht (SG) Hamburg einen Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung (S 37 KR 1461/16 ER) mit dem Ziel, die Beklagte und dortige Antragsgegnerin vorläufig zur Gewährung der beantragen häuslichen Krankenpflege zu verpflichten.

Mit Schreiben vom 11. Juli 2016 kündigte die A. sodann einen "Pflegevertrag" mit dem Kläger fristlos wegen ungeklärter Kostentragung. Der Auszug des Klägers aus der Wohneinrichtung erfolgte zum 31. Juli 2016.

Mit Bescheid vom 26. Juli 2015 hat die Beklagte die Kostenübernahme für häusliche Krankenpflege ab 4. Juli 2016 (Verordnung von diesem Tag durch den Hausarzt bis zum 31. Dezember 2016) mit der zusätzlichen Begründung abgelehnt, dass diese in einer ungeeigneten Einrichtung erfolge.

Das SG Hamburg hat den Antrag im einstweiligen Rechtsschutz mit Beschluss vom 28. Juli 2016 abgelehnt. Die dagegen eingelegte Beschwerde hat das Landessozialgericht (LSG) Hamburg mit Beschluss vom 31. Oktober 2016 zurückgewiesen (L 1 KR 79/16 B ER).

Mit Widerspruchsbescheid vom 14. September 2016 wies die Beklagten den Widerspruch des Klägers zurück. Sie berief sich dabei auf das Ergebnis des MDK-Gutachtens, wonach eine häusliche Krankenpflege mit 24-stündiger Interventionsbereitschaft nicht notwendig gewesen sei und Krankenpflege in Form von Grund- und Behandlungspflege in Form von einmal täglicher Wundversorgung und viermal täglicher Blutzuckermessung ausreiche. Eine weitere Beurteilung des medizinischen Sachverhaltes sei nicht möglich, weil sich der Kläger zum Zeitpunkt der Entscheidung wieder auf unbestimmte Zeit im Krankenhaus befunden habe.

Hiergegen hat der Prozessbevollmächtigte des Klägers am 23. September 2016 Klage beim SG Hamburg eingereicht mit dem Ziel, den Kläger von den Kosten für die häusliche Krankenpflege in den Monaten Mai und Juni 2016 freizustellen. Zur Begründung hat er unter Vorlage entsprechender Behandlungsunterlagen aus dem U. ausgeführt, dass die verordnete 24-stündige Pflege und Überwachung aufgrund des komplexen abdominellen Situs, der komplexen Ernährungssituation und Schmerzsymptomatik und bei immer wieder auftretenden lebensbedrohlichen Situationen auf nicht absehbare Zeit indiziert gewesen sei. Das sozialmedizinische Gutachten sei nicht geeignet, die medizinische Notwendigkeit der verordneten "24-Stunden-Interventionsbereitschaft" in Zweifel zu ziehen. Der Sachverhalt sei von der Beklagten unzureichend ermittelt worden. Zudem stehe es dem MDK nicht zu, unmittelbar in die Behandlung ihrer pflegebedürftigen Versicherten durch abweichende Therapievorschläge einzugreifen. Der Kläger sei sowohl in der Wahl seiner Häuslichkeit als auch in der Wahl des Pflegedienstes frei. Die Wohngemeinschaft "L." sei mit ihrem Transfairkonzept bei der W. der H. angemeldet. Aus der Anlage zum Mietvertrag ergebe sich, dass der Pflegedienst frei wählbar sei.

Im laufenden sozialgerichtlichen Verfahren hat der Prozessbevollmächtigte des Klägers sodann zwei Rechnungen vom 15. November 2019 für die Zeit vom 6. Mai 2016 bis 8. Juni 2016 in Höhe von insgesamt 8.400,00 Euro, nunmehr adressiert an den Kläger persönlich, zur Gerichtsakte gereicht. Etwaig erbrachte häusliche Krankenpflege für die Zeit nach dem 8. Juni 2016 sei dem Kläger nicht in Rechnung gestellt worden.

Die Beklagte hat sich demgegenüber auf das MDK-Gutachten berufen, wonach die 24-stündige Interventionsbereitschaft nicht notwendig gewesen sei und die Wohngruppe "L." weder ein geeigneter Ort zur Erbringung häuslicher Krankenpflege noch die A. konzeptionell in der Lage sei, die verordnete Intensivpflege zu gewährleisten.

Das SG hat nach Durchführung eines Erörterungstermins vom 24. Juni 2019 ein Sachverständigengutachten bei dem Direktor der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin der U1., Herrn Prof. Dr. W., eingeholt, der in seinem Gutachten vom 16. Februar 2021 unter Auswertung der Behandlungs- und Pflegeunterlagen zu dem Ergebnis gekommen ist, dass eine 24-stündige Überwachung des Klägers und jederzeitige Interventionsmöglichkeit aufgrund des komplexen Krankheitsverlaufes und seiner schweren Erkrankungen mit teils akuten Entgleisungen, die eine ständige Lebensbedrohung darstellten, zwar grundsätzlich indiziert gewesen seien, allerdings an sich durchgehend stationäre Krankenhausbehandlung geboten gewesen wäre. Die außerklinische Versorgung des Klägers mittels häuslicher Krankenpflege sei demgegenüber insuffizient und mit einer Gefährdung der Patientensicherheit verbunden gewesen, was auch die regelmäßigen Notfallinterventionen in den Monaten Mai und Juni 2016 zeigten. Es sei kein medizinischer Grund ersichtlich, der die gebotene durchgängige Krankenhausbehandlung nicht möglich gemacht hätte. Darüber hinaus sei die Dokumentation der stattgefundenen Maßnahmen unzureichend. Der Umfang der erbrachten Leistungen lasse sich anhand der Pflegedokumentation nicht vollständig nachvollziehen. Die tatsächlich erbrachten Leistungen der häuslichen Krankenpflege seien in den vorliegenden Behandlungsunterlagen nur allgemein und indirekt dokumentiert. Der Kläger habe Grundpflege, Verbandswechsel, umfangreiche Wundpflege, Ernährungstherapie, Schmerztherapie sowie engmaschige Blutzuckermessungen erhalten, wobei der genaue Umfang und Aufwand nicht dokumentiert sei. Regelmäßig hätten die Pflegekräfte bei akut auftretenden, teils lebensbedrohlichen Komplikationen vor allem Blutzuckerstörungen und Schmerzbeschwerden behandeln müssen, wobei auch hier eine nachvollziehbare und vollständige Darstellung in der Dokumentation fehle. Die Dokumentation der Pflegekräfte weise nachhaltig darauf hin, dass das Pflegeteam mit der vorliegenden Situation überfordert gewesen sei. Grund hierfür seien mutmaßlich die sehr aufwändige Betreuungssituation sowie die häufigen Komplikationen. Die streitgegenständliche ambulante Pflege des Klägers habe nicht zu einer Heilung oder Besserung der Krankheitsbeschwerden geführt, sondern vielmehr wiederholt zu kritischen und notfallbegründenden Situationen.

Parallel zum vorliegenden Klageverfahren hat der die Feststellungen des Sachverständigen bestreitende Prozessbevollmächtigte des Klägers – in seiner dortigen Funktion als Bevollmächtigter der A. – für den Pflegedienst ebenfalls Klage beim SG Hamburg auf Zahlung direkt gegen die Beklagte erhoben (S 42 KR 9/17) und dort vorgetragen, der A. stehe ein eigener Vergütungsanspruch gegen die Beklagte aus der hier streitgegenständlichen Behandlung zu. Diese Klage ist mit Urteil vom 15. Juni 2022 abgewiesen worden. Die hiergegen eingelegte Berufung (L 1 KR 92/22 D) ist vom dortigen Prozessbevollmächtigten der A. – der im hiesigem Verfahren der Prozessbevollmächtigte des Klägers ist – zurückgenommen worden.

Das SG hat über die hiesige Klage am 2. Mai 2025 mündlich verhandelt und sie mit Urteil vom selben Tag als unbegründet abgewiesen.

Die angefochtenen Bescheide seien rechtmäßig. Der Kläger habe gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Freistellung von Kosten für häusliche Krankenpflege in Höhe von 8.400,00 Euro.

Der Kläger könne diesen weder aus § 37 Abs. 4 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) noch aus § 13 Abs. 3 SGB V herleiten, den einzig in Betracht kommenden Anspruchsgrundlagen (zu deren Verhältnis Hinweis auf BSG, Urteil vom 30.11.2017 – B 3 KR 11/16 R; Padé in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 37 SGB V Rn. 93 ff.).

Es habe weder ein Fall der Kapazitätenerschöpfung noch der Notwendigkeit der Pflege durch eine spezielle Person vorgelegen (§ 37 Abs. 4 SGB V), noch habe ein Sachleistungsanspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 bis 3 SGB V als erste Voraussetzung für einen sich in einen Freistellungsanspruch umwandelnden Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V bestanden.

Die streitgegenständlichen Leistungen häuslicher Krankenpflege hätten nicht dem Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 2 Abs. 1 S. 3 SGB V und § 12 Abs. 1 SGB V) entsprochen und seien damit nicht im Sinne des § 13 Abs. 3 SGB V erstattungs- bzw. freistellungsfähig gewesen. Nach dem Ergebnis des gerichtlichen Sachverständigengutachtens, dem sich die Kammer nach Durchsicht der Unterlagen anschließe, wäre eine 24-stündige Betreuung mit jederzeitiger Interventionsbereitschaft aufgrund der Schwere der Erkrankungen des Klägers zwar dem Grunde nach erforderlich gewesen. Die hier im Streit stehenden Leistungen der häuslichen Krankenpflege seien nach der Einschätzung des Sachverständigen jedoch offensichtlich nicht ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich, sondern vielmehr vollständig ungeeignet gewesen, um den Kläger sicher und adäquat zu versorgen und die ärztliche Behandlung zu sichern. Dies zeigten die vielzähligen, teils lebensbedrohlichen Komplikationen, die während der Pflege aufgetreten seien. Darüber hinaus seien die Eintragungen in der Pflegedokumentation und in den weiteren vorliegenden Unterlagen derart ungenau, dass sich die Art und der Umfang der tatsächlich erbrachten Leistungen nicht in der Weise nachvollziehen ließen, als dass die Kammer zu dem Ergebnis kommen könnte, die Leistungen der häuslichen Krankenpflege seien trotz des komplikationshaften Verlaufes suffizient gewesen. Die Kammer berücksichtige dabei, dass sich der Kläger bereits zu Beginn der häuslichen Krankenpflege in einem äußerst instabilen Zustand befunden habe, sodass nicht zwingend anzunehmen sei, die streitgegenständliche Pflege sei alleiniger Grund für die Komplikationen gewesen. Jedoch lasse sich anhand der Dokumentation nicht nachvollziehen, ob die verordneten Maßnahmen auch tatsächlich im verordneten Umfang durchgeführt worden seien und wie es zu den jeweiligen kritischen Situationen bei der Versorgung des Klägers gekommen sei. Die Einschätzung des Sachverständigen, das Pflegepersonal sei bei der Behandlung des Klägers überfordert gewesen, scheine folgerichtig. Der Sachverständige, Prof. Dr. W. habe das Ergebnis seiner Begutachtung ausführlich begründet und die Unzulänglichkeiten in der Dokumentation der stattgefundenen Versorgung hinreichend geschildert. Eine mündliche Anhörung des Sachverständigen – wie vom Prozessbevollmächtigten des Klägers gefordert – sei dafür nicht erforderlich gewesen. Das schriftliche Gutachten sei schlüssig, widerspruchsfrei und gut anhand der Eintragungen in der Pflegedokumentation nachvollziehbar. Der Prozessbevollmächtigte des Klägers habe demgegenüber, außer dem schlichten Bestreiten, keinerlei Tatsachen oder Anhaltspunkte vorgetragen, die die Feststellungen des Sachverständigen in irgendeiner Weise hätten erschüttern könnten. Die Kammer sehe keinen Grund, hier von dem gut begründeten Ergebnis des medizinischen Sachverständigengutachtens abzuweichen.

Doch selbst wenn man – entgegen der Ansicht der Kammer – den Sachleistungsanspruch auf die streitgegenständliche Behandlung bejahen wollte, wäre der verfolgte Freistellungsanspruch dennoch ausgeschlossen. Ein Freistellungsanspruch setze voraus, dass dem Leistungserbringer gegen den Versicherten, der sich die Leistung selbst verschafft habe, ein rechtswirksamer Vergütungsanspruch aus der Leistungserbringung erwachsen sei (Hinweis auf Knispel, in: BeckOK Sozialrecht, Rolfs/Giesen/Meßling/Udsching, 69. Edition 2023, SGB V, § 37 Rn. 42). Der Kläger müsste also gegenüber der A. einer fälligen und durchsetzbaren Forderung ausgesetzt sein. Dies sei hier nicht der Fall.

Unabhängig davon, dass ein etwaiger Anspruch zwischenzeitlich verjährt sein dürfte, sei schon keine fällige Forderung entstanden. Denn zwischen dem Kläger und der A. sei keine vertragliche Verpflichtung zur Zahlung einer Vergütung begründet worden. Ein Vertrag, der ausdrücklich eine entsprechende Verpflichtung des Klägers für den Fall einer Verweigerung der – für den Vergütungsanspruch des Pflegedienstes gegen die Krankenkasse notwendigen – Genehmigung der ärztlich verordneten Behandlungsleistung durch die Kasse vorgesehen hätte, sei nicht geschlossen worden. Neben dem Mietvertrag für die Wohngruppe mit dem T., welcher nicht die Erbringung häuslicher Krankenpflege durch den Pflegedienstleister regle, und dem Kündigungsschreiben der A. vom 11. Juli 2016 liege kein schriftlicher Pflegevertrag mit der A. vor. Darüber hinaus sei auch nicht durch die bloße Inanspruchnahme der Pflege durch den Kläger eine Vergütungsvereinbarung durch konkludentes Handeln zustande gekommen. Zunächst begegne die Annahme einer vertraglichen Zahlungsverpflichtung durch konkludentes Verhalten im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlichen Bedenken. Soweit Versicherte – wie hier – nicht das Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählt hätten, sei für sie die Inanspruchnahme der Leistungen der Krankenbehandlung kostenfrei. Als "Kassenpatienten" erwarteten und wünschten Versicherte regelmäßig nur eine Behandlung in diesem Rahmen. Ihre Erwartung gehe also bei ärztlich verordneten Leistungen dahin, mit den Kosten der Krankenbehandlung nicht selbst, zusätzlich zu den gezahlten Beiträgen, belastet zu werden (Hinweis auf LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 19.07.2004 – L 5 KR 33/03). Hiervon abgesehen erlaubten im vorliegenden Fall die Gesamtumstände auch nicht die Annahme einer durch konkludentes Handeln zustande gekommenen Vergütungsvereinbarung. Denn ersichtlich seien sowohl der damalige Betreuer des Klägers als auch die A. eigens davon ausgegangen, dass hier Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht würden. Aus diesem Grund habe die A. mit den Rechnungen vom 31. Mai 2016 und 30. Juni 2016 ausschließlich gegenüber der Beklagten direkt abgerechnet – welche der Leistungserbringer auch weiter in den (landes)sozialgerichtlichen Verfahren S 42 KR 9/17 und L 1 KR 92/22 D verfolgt habe – und erst im November 2019, mithin drei Jahre nach Leistungserbringung und offenkundig erst auf Nachfrage des Gerichts Rechnungen erstellt, die an den Kläger adressiert gewesen seien. Die streitgegenständliche Leistung der häuslichen Krankenpflege sei anscheinend von Beginn an nicht auf eine Kostenverpflichtung des aller Voraussicht nach ohnehin mittellosen Klägers gerichtet gewesen. Damit habe zwischen dem Kläger und dem Pflegedienst keine vertragliche Vergütungsvereinbarung bestanden, so dass eine eigene Zahlungsverpflichtung des Klägers gegenüber dem Pflegedienst nicht begründet worden sei oder jedenfalls nicht mehr bestehe.

Es könne damit dahinstehen, ob die Wohngruppe "L." ein geeigneter Ort zur Erbringung häuslicher Krankenpflege im Sinne des § 37 SGB V gewesen und ob der gesetzlich bestimmte Beschaffungsweg eingehalten worden sei.

Gegen dieses seinen Prozessbevollmächtigten am 26. September 2023 zugestellte Urteil richtet sich die am 13. Oktober 2023 eingelegte Berufung des Klägers, mit der er seinen erstinstanzlichen Vortrag wiederholt und vertieft und ergänzt.

Er hält daran fest, dass die im Streit stehenden Leistungen der häuslichen Krankenpflege tatsächlich erbracht worden und auch medizinisch notwendig gewesen seien. Es seien die regelmäßig im Verhältnis zu Krankenkassen in dieser Form geforderten Leistungsnachweise (Hinweis auf einen zwischen der A. und der AOK N. geschlossenen Ergänzungsvertrag außerklinische Intensivpflege) erstellt und die erforderliche behandlungspflegerische Maßnahme der ständigen Beobachtung erbracht worden. Hierzu sei der vom SG gehörte Sachverständige, Prof. Dr. W., zur Erläuterung des Gutachtens in der mündlichen Verhandlung zu laden. Ebenso seien die die häusliche Krankenpflege damals verordnenden Ärzte des U. sowie Dr. K. als sachverständige Zeugen zu vernehmen.

Der Kläger meint, sein Anspruch auf Kostenfreistellung könne auf § 37 Abs. 4 SGB V, § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V, § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V sowie auf § 6 Abs. 6 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (Häusliche Krankenpflege-Richtlinie, HKP-RL) gestützt werden.

§ 6 Abs. 6 HKP-RL, dessen Voraussetzungen auch nach den Feststellungen des LSG hier vorlägen, setze keine Vergütungsvereinbarung zwischen dem tätig gewordenen Pflegedienst und der Krankenkasse voraus und gewähre darüber hinaus auch dem Versicherten selbst einen Anspruch (Hinweis auf BSG, Urteile vom 14.07.2022 – B 3 KR 2/22 R – sowie vom 30.11.2017 – B 3 KR 11/16 R).

§ 13 Abs. 3 S. 1 SGB V begründe einen Freistellungsanspruch im Hinblick auf die Kosten der Selbstbeschaffung einer unaufschiebbaren Leistung, wie es hier der Fall gewesen sei. Dabei sei es mit dem BSG naheliegend, dass die Vergütungsforderung nach den Umständen vertraglich jedenfalls solange gestundet gewesen sei, bis der vorliegende Rechtsstreit über den Freistellungsanspruch geklärt sei (Hinweis auf BSG, Urteil vom 30.11.2017 – B 3 KR 11/16 R). Im Ergebnis sei der Kläger einer fälligen und durchsetzbaren Forderung der A. ausgesetzt. Zum Beweis für den durch richterlichen Hinweis vom 28. Januar 2025 infrage gestellten Abschluss eines Pflegevertrags beruft er sich auf die bereits aktenkundige Kündigung eines solchen vom 11. Juli 2016. Auf Verjährung habe der Kläger sich nicht berufen, und diese sei nicht von Amts wegen zu berücksichtigen.

Zudem habe er einen Anspruch auf Kostenfreistellung aus einer eingetretenen Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V in der vom 26. Februar 2013 bis 31. Dezember 2017 geltenden Fassung. Die Beklagte habe den gutgläubigen Kläger nach Antragstellung am 10. Mai 2016 innerhalb der dreiwöchigen, am 31. Mai 2016 ablaufenden Frist weder beschieden noch ihn in der erforderlichen Form unter Darlegung der Gründe darüber informiert, dass sie eine Stellungnahme des MDK habe einholen wollen, wodurch sich die Frist auf fünf Wochen verlängert hätte.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 2. Mai 2023 sowie den Bescheid der Beklagten vom 17. Juni 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14. September 2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihn von den Kosten der selbst beschafften häuslichen Krankenpflege in Höhe von 8.400,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 1. Mai 2016 freizustellen, sowie die Beklagte zu verurteilen, ihm die notwendigen Kosten des Verfahrens zu erstatten, und weiter, die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für richtig und hält ebenfalls an ihrem erstinstanzlichen Vorbringen fest.

Der Kläger sei schon keiner fälligen und durchsetzbaren Forderung der A. ausgesetzt. Ein Vertrag, der eine Verpflichtung des Klägers zur Begleichung der Vergütung vorgesehen habe, sei nicht geschlossen worden, vielmehr nur ein Mietvertrag für die Wohngruppe mit dem T. Im Übrigen wäre ein Vergütungsanspruch des Pflegedienstes gegen den Kläger Ende 2019 verjährt.

Im Hinblick auf die weitere Berufungsbegründung äußert die Beklagte die Auffassung, dass der Kläger § 6 Abs. 6 S. 1 HKP-RL (Stand 2016, jetzt § 6 Abs. 5) falsch interpretiere. Diese Regelung gelte nicht für eine erstmalige ärztliche Verordnung, sondern nur bei Folgeverordnungen. Sie trage dem Umstand Rechnung, dass nach § 86a Abs. 1 SGG in Leistungsangelegenheiten der Widerspruch aufschiebende Wirkung habe. Auch setze ein Vergütungsanspruch der Leistungserbringer grundsätzlich den Abschluss eines entsprechenden Vertrags nach § 132a Abs. 4 SGB V voraus. Zwischen der Beklagten oder ihrem Landesverband und der A.. KG mit ihrer L. habe kein Versorgungsvertrag, keine vertraglich vereinbarte Vergütung bestanden. Der von der Klägerseite vorgelegte Vertrag mit der AOK N. gelte nicht im Verhältnis zu anderen Krankenkassen. Im Übrigen habe dieser im streitigen Zeitraum noch gar nicht gegolten.

Die vom Kläger zu seinen Gunsten angeführte Entscheidung des BSG vom 14. Juli 2022 – B 3 KR 2/22 R – helfe nicht weiter. Vorliegend habe es kein Schiedsverfahren gegeben, und nach dem vom SG eingeholten Gutachten habe es an der Eignung der L. als Pflegeinrichtung und der ordnungsgemäßen Erbringung von Leistungen der Behandlungspflege gefehlt.

Ein Anspruch aus § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V scheitere an dem fehlenden Primäranspruch. Eine unaufschiebbare Leistung habe nicht vorgelegen, da der Kläger die meiste Zeit im U. gewesen sei.

Der Senat hat weiter Beweis erhoben durch Einholung einer ergänzenden Stellungnahme des vom SG gehörten Sachverständigen Prof. Dr. W., der unter dem 15. Mai 2024 an den Ausführungen in seinem Gutachten festgehalten hat. Es seien keine ergänzenden Unterlagen vorgelegt worden, die zu einer Neubewertung der Sachlage führen könnten.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Sitzungsniederschrift vom 24. Juli 2025 und den weiteren Inhalt der Prozessakte sowie der ausweislich der Sitzungsniederschrift beigezogenen Akten und Unterlagen Bezug genommen.

Die statthafte (§§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes ) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung ist unbegründet. Das SG hat die statthafte und auch sonst zulässige Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 und 4 SGG) zu Recht und mit zutreffender Begründung, auf die gemäß § 153 Abs. 2 SGG vollen Umfangs Bezug genommen wird, abgewiesen.

Das Vorbringen des Klägers im Berufungsverfahren und das Ergebnis der weiteren Beweisaufnahme geben keinen Anlass zu einer abweichenden rechtlichen Bewertung.

Der Senat hält die Berufung bereits deshalb für unbegründet, weil der geltend gemachte Erstattungsanspruch daran scheitert, dass ein fälliger durchsetzbarer Anspruch gegen den Kläger nicht festgestellt werden kann. Für einen Vertragsschluss zwischen dem Kläger oder dessen damaliger Betreuerin und dem Pflegedienst über die streitigen Pflegeleistungen gibt es keinen Anhaltspunkt. Auch auf richterlichen Hinweis hat der Kläger sich zum Beweis hierfür lediglich auf ein Schreiben über die Kündigung eines Pflegevertrages bezogen, nicht jedoch den angeblich gekündigten Vertrag selbst vorgelegt.

Selbst wenn ein solcher nachgewiesen werden sollte, wäre zum einen zu fragen, ob die damit übernommene sogenannte Sekundärhaftung trotz der grundsätzlichen Anerkennung einer solchen Konstruktion durch das BSG (Urteil vom 3.8.2006 – B 3 KR 24/05R) wirksam vereinbart war (zu Zweifeln bei einer Vereinbarung jedenfalls in Allgemeinen Geschäftsbedingungen: Hessisches LSG, Urteil vom 9.6.2011 – L 1 KR 313/09). Das SG hat sich zu dem grundsätzlich nicht anzunehmenden Willen zur Übernahme einer Sekundärhaftung überzeugend geäußert. Zum anderen wäre die Forderung aus einem solchen Vertrag nicht (mehr) durchsetzbar, weil der Kläger die Leistung wegen nach Geltendmachung der Kosten durch das Pflegeunternehmen über mehrere Jahre zunächst nur gegenüber der Beklagten (was im Übrigen auch gegen eine vom Pflegeunternehmen angenommene rechtliche Zahlungsverpflichtung des Klägers spricht) eingetretener Verjährung (regelmäßige Verjährungsfrist von drei Jahren, § 195 des Bürgerlichen Gesetzbuchs) verweigern könnte. Dass er die Einrede bislang nach Angaben seines Prozessbevollmächtigten nicht erhoben hat, ändert nichts daran, dass er es könnte und deshalb die behauptete Forderung gegen ihn nicht durchsetzbar wäre (s. hierzu auch LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 11.7.2004 – L 5 KR 33/03). Im Übrigen dürfte es der Verpflichtung des Prozessbevollmächtigten des Klägers entsprechen, in dessen Interesse zu handeln und etwaige Einreden gegen einen gegen diesen geltend gemachten Anspruch – hier die Vergütungsforderung des Pflegeunternehmens – zu erheben. Ein Unterlassen der Erhebung der Einrede entspräche dem Interesse des Pflegeunternehmens, dessen Vertreter der Prozessbevollmächtigte des Klägers ebenfalls (jedenfalls gewesen) ist. Der daraus möglicherweise resultierende Interessenkonflikt darf jedoch nicht zulasten des Klägers gehen.

Deshalb könnte letztlich offenbleiben, ob § 6 Abs. 6 S. 1 HKP-RL (in der hier maßgeblichen Neufassung vom 17. September 2009, zuletzt geändert am 17. Juli 2014) nach der neueren Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 14. Juli 2022 – B 3 KR 2/22 R) ausschließlich auch der Pflegeeinrichtung, mit der zuvor noch keinen Vertrag über die Einzelheiten der Versorgung und deren Preise bestanden hat, einen Anspruch auf Vergütung durch die Krankenkasse dem Grunde nach gewährt oder – wie der Kläger unter Berufung auf das Urteil des BSG vom 30. November 2017 – B 3 KR 11/16 R – meint – auch dem Versicherten selbst einen solchen einräumt. Letzteres ist nach Überzeugung des Senats allerdings nicht der Fall. Nach dieser Vorschrift übernimmt die Krankenkasse bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die von der Vertragsärztin oder dem Vertragsarzt verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergütung nach § 132a Abs. 2 SGB V, wenn die Verordnung spätestens an dem Dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag (Montag bis Freitag, wenn diese nicht gesetzliche Feiertage sind) der Krankenkasse vorgelegt wird.

In dem zitierten Urteil schließt das BSG lediglich einen Kostenfreistellungsanspruch aus, weil der dortige Pflegedienst zum Zeitpunkt der Ablehnungsentscheidung noch keine Leistungen der häuslichen Krankenpflege erbracht hatte. Zu einem möglichen Zahlungsanspruch des Versicherten verhält sich diese Entscheidung nicht. Ein solcher ist aber bereits deshalb ausgeschlossen, weil auch nach der BSG-Rechtsprechung mit Urteil vom 14. Juli 2022 – B 3 KR 2/22 R – § 6 Abs. 6 S. 1 HKP-RL lediglich der vertragslosen Pflegeeinrichtung einen Vergütungsanspruch dem Grunde nach einräumt, der der Höhe nach jedoch in einem zuvor durchzuführenden Schiedsverfahren festgesetzt werden muss, wenn sich die Beteiligten (Pflegedienst und Krankenkasse) nicht einigen. Die Regelung betrifft mithin ausschließlich das Verhältnis Pflegedienst/Krankenkasse und begründet nur mittelbar einen Freistellungsanspruch des Versicherten, wenn dem Grunde nach ein Anspruch des Pflegedienstes für den Zeitraum festgestellt werden kann. Dies ist vorliegend jedoch bereits deshalb nicht der Fall, weil der für den auch hier streitigen Zeitraum geltend gemachte Anspruch der A. durch rechtskräftiges Urteil des SG Hamburg vom 15. Juni 2022 – S 42 KR 9/17 – abgelehnt worden ist. Im Übrigen kann der Kläger das Schiedsverfahren selbst nicht einleiten, dies könnte nur der Pflegedienst, und dies geschähe außerhalb des hiesigen Verfahrens. Eine Bezifferung des sich in einen Freistellungsanspruch umwandelnden Erstattungsanspruchs ist schließlich ohne vorherige Durchführung eines Schiedsverfahrens unabhängig von der Frage nicht möglich, ob überhaupt dem Grunde nach ein Anspruch besteht.

Ebenso kommt es nicht darauf an, ob es sich bei der L. um eine zur Pflege des Klägers geeignete Einrichtung gehandelt hat (auch, was die personelle Ausstattung des dort faktisch allein tätigen Pflegedienstes angeht), woran jedenfalls auf der Grundlage des eingeholten Gutachtens erhebliche Zweifel bestehen. Auch dürften nach dem anhand der Aktenlage gut nachvollziehbaren Gutachten die Voraussetzungen für die gewährte häusliche Krankenpflege gar nicht vorgelegen haben, weil diese angesichts der durchgängig notwendigen stationären Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit insuffizient war. Der vom Kläger hierzu angetretene Beweis durch Einvernahme der benannten sachverständigen Zeugen musste nicht erhoben werden, weil das Ergebnis der Beweisaufnahme in jedem Fall unerheblich wäre. Im Übrigen scheitert ein Primäranspruch vorliegend auch daran, dass anhand der vom Sachverständigen dargelegten lückenhaften Dokumentation nicht nachvollzogen kann, dass vorliegend eine sachgerechte Pflege erfolgte. Dies lässt sich durch den Senat anhand der Lektüre der aktenkundigen Pflegedokumentation auch ohne medizinischen Sachverstand nachvollziehen, sodass es auch diesbezüglich der Ladung des vom Senat schriftlich ergänzend gehörten Sachverständigen zur mündlichen Verhandlung nicht bedurfte.

Schließlich kommt es nicht darauf an, dass ein Anspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V auch an der Nichteinhaltung des Beschaffungswegs scheitern würde, weil die Leistung bereits mit der Antragstellung einsetzte, ohne der Beklagten die Gelegenheit zu einer Prüfung zu geben. Da der Kläger aus einer länger andauernden stationären Behandlung entlassen und die erstmalige Verordnung von häuslicher Krankenpflege vom 2. Mai für den 6. Mai 2016 ausgestellt wurde, wäre eine Vorbefassung der Krankenkasse mithilfe des Entlassmanagements möglich und zumutbar gewesen. Die Leistung war nicht unaufschiebbar.

Schon wegen des zeitlichen Ablaufs ohne Vorbefassung der Beklagten kann der Anspruch auch nicht auf § 17 Abs. 4 SGB V gestützt werden.

Ebenso wenig kommt die vom Kläger angeführte Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V in Betracht. Nach der vorliegend maßgeblichen Fassung vom 20. Februar 2013 (BGBl. I S. 277) hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von 3 Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von 5 Wochen nach Antragseingang zu entscheiden, (S. 1) wobei eine solche Stellungnahme unverzüglich einzuholen und der Leistungsberechtigte hierüber zu unterrichten ist (S. 2). Kann die Krankenkasse die Frist nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe schriftlich mit (S. 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (S. 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (S. 7).

Der Kläger hat sich entgegen § 13 Abs. 3a S. 1 i.V.m. S. 7 SGB V die Leistungen jeweils vor Ablauf der dreiwöchigen Frist nach Eingang der Verordnungen selbst beschafft.

Angesichts des fehlenden Anspruchs in der Hauptsache besteht auch kein Anspruch auf die geltend gemachten Zinsen, wobei fraglich erscheint, ob dem Kläger, der bislang keinerlei Zahlungen getätigt hat und auch keine Leistung an sich, sondern an einen Dritten – die A. – verlangt, der geltend gemachte Anspruch nach § 44 des Ersten Buchs Sozialgesetzbuch bei einem Berufungserfolg überhaupt zustehen könnte. Der geltend gemachte Zinssatz entspricht jedenfalls nicht der gesetzlichen Regelung.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ausgang des Rechtsstreits.

Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.