Tenor

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Düsseldorf vom 23.01.2023 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

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Tatbestand:

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Die Beteiligten streiten um die Kostenübernahme für eine U. M. Behandlung des Klägers i.H.v. 4079,03 €.

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Der Kläger ist am 00.00.0000 geboren und bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Erstmals im Jahr 2001 erhielt er die Diagnose eines adamantinösen Craniopharyngeoms, welches operativ entfernt wurde. Im Jahr 2007 erfolgte die radiochirurgische Behandlung eines Rezidivs mit dem U. M.-Verfahren. Im Rahmen einer kernspintomografischen Kontrolle am 06.08.2019 schilderte der Kläger seit dem 13.07.2019 auftretende Beschwerden und im Rahmen der Untersuchung entstand der Verdacht eines kleinen Rezidivs mit der Möglichkeit der Kompression des Nervus abducens (Arztbericht der überörtlichen Gemeinschaftspraxis für Radiologie, Neuroradiologie und Nuklearmedizin R.- Z.). Ausweislich des Arztbriefes vom 14.08.2019 des MVZ U. M. Zentums H. (MVZ) erfolgte dort am 13.08.2019 eine Beratung des Klägers bezüglich einer radiochirurgischen Behandlung mit dem U. M.. Nach Aufklärung über Durchführung, Nutzen und Risiken der Behandlung wünsche der Kläger die radiochirurgische Behandlung. Die Kosten für die Behandlung würden sich prognostisch auf 7.542,39 € belaufen, wobei im Zustimmensfall durch die Krankenkasse V. (Beklagte) 4.079,03 € mit dieser abgerechnet werden könnten. Nach Beantragung der Kostenübernahme könne sich der Kläger jederzeit telefonisch zur Vereinbarung eines Behandlungstermins bei ihnen melden.

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Am 21.08.2019 beantragte der Kläger unter Vorlage des Arztbriefes der behandelnden Ärzte des MVZ die Kostenübernahme für diese Behandlung.

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Mit Schreiben vom 27.08.2019 teilte ihm die Beklagte mit, dass sie die Unterlagen (mit Schreiben vom selben Tag) an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Erstellung eines Gutachtens weitergeleitet habe.

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Mit Schreiben vom 28.08.2019 teilte der MDK der Beklagten mit, dass für eine Bearbeitung des Gutachtensauftrages weitere Unterlagen benötigt würden, welche die Beklagte mit Schreiben vom selben Tag bei dem behandelnden Arzt im U. M.-Zentrum H. anforderte. Am 19.09.2019 erfolgte eine erneute Anfrage und unmittelbare Übersendung der Unterlagen durch den MDK, nachdem die erste Anfrage offenbar seitens der Beklagten falsch übermittelt worden war.

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Bereits am 05.09.2019 ließ der Kläger auf Grundlage des Behandlungsvertrages vom 05.09.2019 sowie des Aufklärungsbogens vom 13.08.2019 mit dem MVZ den radiochirurgischen Eingriff mit dem U. M. durchführen. Die Kosten in Höhe von 4.079,03 € zahlte der Kläger aus eigenen Mitteln.

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Mit Gutachten vom 20.09.2019 stellte der MDK durch den Facharzt für Strahlentherapie J. fest, dass aufgrund der Lage des Tumors an der Schädelbasis trotz WHO-Grad I von einer Lebensbedrohlichkeit auszugehen sei. Für die Behandlung bei kleineren Tumoren/ Rezidiven stünden die fraktionierte stereotaktische Radiotherapie (FSRT) sowie die stereotaktischen Einzeitbestrahlung (SRS) mit dem U. M. als geeignete Bestrahlungsverfahren zur Verfügung. Mit dem FSRT stünde eine dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung des vorliegenden kleineren Rezidivs zur Verfügung. Es gebe keine Belege dafür, dass die SRS der FSRT bei der vorliegenden Indikation überlegen sei. Eine außervertragliche Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung in Form einer SRS könne damit nicht empfohlen werden.

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Mit Bescheid vom 23.09.2019, dem Kläger zugegangen am 25.09.2019, hat die Beklagte eine Kostenübernahme dem Gutachten des MDK folgend abgelehnt. Die stereotaktische Einzeitbestrahlung am U. M. zähle nicht zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, da es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handele. Vielmehr habe der MDK eine FSRT empfohlen.

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Hiergegen hat der Kläger mit Schreiben vom 07.10.2019 Widerspruch eingelegt, den er mit Schreiben vom 04.12.2019 begründete. Die Beklagte habe den Vorgang der Begutachtung durch den MDK verzögert, indem sie zunächst einen unvollständigen Auftrag ohne die benötigten Unterlagen erteilt habe. Zu berücksichtigen sei auch, dass sich die von dem Kläger gewünschte Behandlung zwischenzeitlich in der Erprobungsphase für andere, vergleichbare Tumore befinde. Auch habe die Beklagte es versäumt den Kläger darauf hinzuweisen, dass er die Behandlung mit dem U. M. in einer anderen Einrichtung hätte durchführen lassen können, mit der die Beklagte einen Direktvertrag habe. Bereits aufgrund dieser Pflichtverletzung sei die Beklagte zur Tragung der Kosten verpflichtet. Die FSRT weise ein höheres Risiko für das Auftreten strahlenbedingter Nebenwirkungen für den Sehnerv, das Mittelhirn und die Hirnanhangdrüse auf. Die SRS sei daher wegen der geringeren Gefährdung der benachbarten Organe der FSRT überlegen. Jedenfalls in seinem konkreten Einzelfall handele es sich bei der FSRT nicht um eine dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung.

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Die Beklagte holte mit Schreiben vom 08.01.2020 ein weiteres Gutachten des MDK durch den Facharzt für Strahlentherapie J. ein. Dieser blieb mit gutachterlicher Stellungnahme vom 28.01.2020 bei seiner bisherigen Einschätzung. Die Frage nach Direktverträgen der Beklagten mit anderen Anbietern sei eine durch die Krankenkasse selbst zu beantwortende Frage. Ihm sei jedoch bekannt, dass es einen solchen Selektivvertrag der Beklagten mit der Uniklinik Köln gebe, welche die Indikation Kraniopharyngeom einschließe.

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Unter Vorlage eines Befundberichts seiner Augenärztin T. vom 16.01.2020, aus dem sich ergibt, dass sich das Rezidiv der Abduzensparese nach der erfolgten Behandlung mit dem U. M. als komplett rückläufig zeige, hat der Kläger seinen Widerspruch aufrechterhalten.

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Mit Widerspruchsbescheid vom 15.04.2020 hat die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurückgewiesen. Zur Begründung hat sie unter Hinweis auf die Gutachten des MDK ergänzend ausgeführt, der Kläger habe die U. M.-Behandlung bereits vor Erlass des ablehnenden Bescheides durchführen lassen. Es fehle daher an der erforderlichen Kausalität zwischen der ablehnenden Leistungsentscheidung und der „selbstbeschafften Maßnahme“. Darüber hinaus sei die U. M.-Behandlung eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, für die keine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) vorliege, so dass sie keine Vertragsleistung darstelle.

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Der Kläger hat am 18.05.2022 Klage vor dem Sozialgericht Düsseldorf (SG) erhoben, mit der er sei Ziel auf Übernahme der Kosten für die Behandlung mit dem U. M. weiter verfolgt hat.

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Er hat vorgetragen, eine zeitnahe Vornahme der U. M.-Behandlung sei unabdingbar gewesen, um eine neurologische Erholung des von der Kompression betroffenen Nervus abducens zu erzielen. Aufgrund der zu befürchtenden dauerhaften Schädigung des beeinträchtigten Sehnervs habe er sich gehalten gefühlt, die Strahlentherapie ohne weiteres Abwarten durchführen zu lassen. Es habe eine Eilbedürftigkeit bestanden. Die Lebensbedrohlichkeit der Erkrankung habe auch der MDK zugestanden. Der Beklagte habe die Entscheidung verzögert, so dass ihm ein weiteres Abwarten nicht zumutbar gewesen sei. Diese Zeitverzögerung habe die Beklage zu vertreten. Die Beklagte habe ihre Beratungspflichten gegenüber dem Kläger verletzt, indem sie ihn nicht unmittelbar nach Eingang des Antrages auf die Möglichkeit, die Behandlung bei einem anderen Anbieter, mit dem sie Selektivverträge habe, durchzuführen, hingewiesen habe. Für diesen Hinweis sei auch ein Einschalten des MDK nicht erforderlich gewesen. Die Beklagte habe dem Kläger dadurch die Möglichkeit genommen, die Behandlung bei einem Anbieter der Beklagten durchführen zu lassen und müsse die Folgen dieser Pflichtverletzung tragen.

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Der Kläger hat erstinstanzlich beantragt,

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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 23.09.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.04.2020 zu verurteilen, ihm die Kosten für die am 05.09.2019 durchgeführte U. M.-Behandlung zu erstatten.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie hat die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig gehalten und zur Begründung auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid vom 15.04.2020 verwiesen. Ergänzend hat sie vorgetragen, dass sie fristgemäß entschieden habe. Der Kläger habe demgegenüber den Beschaffungsweg nicht eingehalten und die Behandlung eigenmächtig durchführen lassen, noch bevor die Frist zur Entscheidung durch die Beklagte abgelaufen gewesen sei. Eine Kausalität zwischen Leistungsablehnung und Eingriff sei daher nicht gegeben.

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Nach Anhörung der Beteiligten hat das SG die Klage mit Gerichtsbescheid vom 23.01.2023, dem Kläger zugestellt am selben Tag, abgewiesen. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten für die am 05.09.2019 durchgeführte U. M.-Behandlung.

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Als Anspruchsgrundlage für die Erstattung bereits entstandener Kosten komme allein § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V in Betracht. Dessen Voraussetzungen lägen jedoch nicht vor. Eine Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 2 SGB V komme bereits deshalb nicht in Betracht, da der Kläger den notwendigen Beschaffungsweg nicht eingehalten habe. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG scheide ein auf § 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 2 SGB V gestützter Erstattungsanspruch aus, wenn sich der Versicherte die Leistung besorgt habe, ohne zuvor die Krankenkasse einzuschalten und ihre Entscheidung abzuwarten. Habe ein Versicherter durch eine solche Vorfestlegung bereits vor der Entscheidung der Krankenkasse eigenmächtig das Sachleistungsprinzip „verlassen“, liege ein haftungsbegründendes Systemversagen der gesetzlichen Krankenversicherung nicht vor. Mögliche Anhaltspunkte für eine Vorfestlegung könnten etwa die Vereinbarung eines Behandlungs- oder Operationstermins oder das Verhalten des Versicherten bei der Antragstellung sein. § 13 Abs. 3 SGB V solle einen Erstattungsanspruch für den Ausnahmefall gewähren, dass eine von der Krankenkasse geschuldete notwendige Behandlung infolge eines Mangels im Leistungssystem der Krankenversicherung als Dienst- oder Sachleistung nicht oder nicht in der gebotenen Zeit zur Verfügung gestellt werden könne. Nach Wortlaut und Zweck der Vorschrift müsse zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Ursachenzusammenhang bestehen. Daran fehle es nicht nur, wenn die Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst worden sei. Der erforderliche Ursachenzusammenhang fehle vielmehr auch dann, wenn der Versicherte sich unabhängig davon, wie die Entscheidung der Krankenkasse ausfalle, von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung durch einen bestimmten Leistungserbringer festgelegt habe und fest entschlossen sei, sich die Leistung selbst dann zu beschaffen, wenn die Krankenkasse den Antrag ablehnen sollte. Die U. M.-Behandlung sei am 05.09.2019 durchgeführt worden. Der Kläger habe zwar zuvor am 21.08.2019 den Antrag bei der Beklagten gestellt, doch habe er die Behandlung bereits vor dem Erlass des Bescheides vom 23.09.2019 durchführen lassen. Die Beklagte habe über den Antrag auch innerhalb der Frist des § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V entschieden. Solange die Frist des § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V nicht abgelaufen sei, habe die Krankenkasse die Pflicht und das Recht, über die begehrte Leistung eine Entscheidung zu treffen. Erst wenn sie sich dafür ungebührlich lange Zeit lasse, wandele sich der Sachleistungsanspruch in einen Kostenerstattungsanspruch um, soweit Leistungen dann tatsächlich in Anspruch genommen würden. Habe ein Versicherter schon zuvor eigenmächtig das Sachleistungsprinzip infolge Vorfestlegung "verlassen", sei auch der Anwendungsbereich des in § 13 Abs. 3a SGB V normierten Systemversagens nicht gegeben. Die Vorfestlegung des Versicherten, nicht dagegen die verstrichene Frist, sei dann ursächlich für die dem Versicherten entstandenen Kosten. Nach § 13 Abs. 3a SGB V habe die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen - wie vorliegend - eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (S. 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich halte, habe sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (S. 2). Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachterlich Stellung (S. 3). Die Beklagte habe den Kläger unter dem 27.08.2019 über die Einholung eines Gutachtens vom MDK unterrichtet. Nachdem der Beklagten das Gutachten des MDK vorgelegen habe, habe sie noch innerhalb der 5-Wochenfrist des § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V entschieden. Dem Kläger sei der Bescheid vom 23.09.2019 nach eigenen Angaben am 25.09.2019 und damit am letzten Tag dieser Frist zugegangen. Die Beklagte habe dem Kläger damit die Entscheidung fristgemäß bekanntgegeben. Damit stehe dem Kläger auch kein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 2 SGB V wegen rechtswidriger Ablehnung einer Leistung zu.

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Der Kläger habe auch keinen Anspruch aus § 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 1 SGB V. Es handele sich nach Auffassung des SG nicht um eine unaufschiebbare Leistung. Danach seien dem Versicherten die Kosten einer selbstbeschafften Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn die Leistung unaufschiebbar gewesen sei, und die Krankenkasse sie nicht rechtzeitig erbringen konnte. Die von dem Kläger begehrte Leistung sei nicht unaufschiebbar im Sinne von § 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 1 SGB V gewesen. Die Beklagte müsse aufgrund der gesetzlichen Vorgaben in § 13 Abs. 3a SGB V binnen drei bzw. bei einer Begutachtung binnen fünf Wochen entscheiden. Nach Auffassung des SG habe ein entsprechender Zeitraum abgewartet werden können und wurde von den behandelnden Ärzten des MVZ auch für angemessen erachtet. Ein Zuwarten dürfe dem Versicherten aus medizinischen Gründen nicht mehr zumutbar sein, weil der angestrebte Behandlungserfolg zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr eintreten kann oder z.B. wegen der Intensität der Schmerzen ein auch nur vorübergehendes weiteres Zuwarten nicht mehr zuzumuten ist. Eine Notwendigkeit einer sofortigen Durchführung ist nicht erkennbar. Zur Überzeugung des SG sei es dem Kläger aus medizinischen Gründen möglich gewesen, die Entscheidung der Beklagten abzuwarten. Es bestünden keine Anhaltspunkte dahingehend, dass ein Zuwarten aus medizinischen Gründen nicht zumutbar gewesen sei. So sei der Bericht vom 14.08.2019 des MVZ vom Kläger am 21.08.2019 der Beklagten vorgelegt worden Diesem sei zu entnehmen, dass die behandelnden Ärzte dem Kläger die Antragstellung und das Abwarten der Entscheidung der Beklagten angeraten hätten. Der Kläger könne sich „danach“ jederzeit zur Vereinbarung eines Behandlungstermins mit ihnen in Verbindung setzen. Somit hätten sogar die die Behandlung durchführenden Ärzte eine entsprechende Dringlichkeit verneint. Soweit sie in dem Bericht vom 26.11.2019 auf die Notwendigkeit einer zeitnahen Behandlung verweisen, um beste Erholungschancen für den Nervus Abduzens zu erreichen, stehe dies dieser Einschätzung nicht entgegen, da sie mitteilen, eine Behandlungsverzögerung über mehrere Wochen oder sogar Monate würden diese Chancen verschlechtern. Beide Berichte müssten in einem Zusammenhang gesehen werden, so dass davon auszugehen sei, dass sie eine Behandlungsverzögerung über die Entscheidungsfrist des § 13 Abs. 3a SGB V hinaus für nicht tragbar gehalten hätten. § 13 Abs. 3a SGB V schaffe gerade eine verlässliche Grundlage dafür, in welchem zeitlichen Horizont eine Entscheidung zu ergehen habe.

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Darüber hinaus sei auch die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Behandlung nicht ersichtlich. Es habe zunächst die fraktionierte stereotaktische Radiotherapie (FSRT) erfolgen können. Der Vorteil einer U. M.-Behandlung sei bislang nicht belegt. Soweit die Klägerseite auf das Vorliegen eines sozialrechtlichen Wiederherstellungsanspruchs hinweise, könne die Kammer dem nicht folgen. Insbesondere sei nicht ersichtlich, dass der Beklagten eine weitere Hinweispflicht oblegen habe. Insbesondere habe sie dem Kläger die in § 13 Abs. 3a S. 2 SGB V vorgeschriebene Mitteilung gemacht.

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Gegen den Gerichtsbescheid richtet sich die am 21.02.2023 eingelegte Berufung des Klägers mit der er sein Ziel auf Erstattung der Kosten für die Behandlung mit dem U. M. weiter verfolgt und seinen erstinstanzlichen Vortrag wiederholt und vertieft. Das SG habe verkannt, dass die Behandlung zeitnah habe durchgeführt werden müssen, um eine dauerhafte Schädigung durch die Nervenkompression zu vermeiden. Ein Abwarten sei dem Kläger nicht zumutbar gewesen. Das U. M. Verfahren sei seit November 2020 Gegenstand eines Bewertungsverfahrens nach § 135 Abs.1 Satz 1 SGB V i.V.m. § 137 e Abs.7 Satz 7SGB V bei dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA), ohne dass eine Erprobungsstufe für erforderlich gehalten worden sei. Die von dem Kläger beantragte Behandlung sei deutlich nebenwirkungsärmer, als die von der Beklagten empfohlene Behandlung. Auch dies sei seitens des SG nicht aufgeklärt worden. Letztendlich sei die Beklagte aber vor allem unter dem Gesichtspunkt der Pflichtverletzung so zu stellen, als hätte sie den Kläger ordnungsgemäß über die bestehenden Selektivverträge mit anderen Einrichtungen informiert, so dass dieser in der Lage gewesen wäre, die Behandlung bei einem Kooperationspartner der Beklagten durchzuführen. Darüber hinaus müsse berücksichtigt werden, dass es sich bei der im Jahr 2019 durchgeführten Bestrahlung um die zweite Bestrahlung des Klägers (seit 2007) gehandelt habe, so dass bereits aus diesem Grund die Gefahr von unerwünschten Nebenwirkungen erhöht gewesen sei. Auch dies sei eine Indikation für die insoweit nebenwirkungsärmere Behandlung mit dem U. - M..

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Der Kläger beantragt,

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die Beklagte unter Abänderung des Gerichtsbescheides des Sozialgerichts Düsseldorf vom 23.01.2023 sowie unter Aufhebung des Bescheides vom 23.09.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.04.2020 zu verurteilen, dem Kläger die Kosten für die am 05.09.2019 durchgeführte U. M. Behandlung zu erstatten.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie hält den Gerichtsbescheid des SG vom 23.01.2023 für zutreffend. Erneut sei darauf hinzuweisen, dass die für die Übernahme der Kosten einer neuen Behandlungsmethode wie der U. M. erforderlichen Voraussetzungen nach § 135 Abs.1 SGB V nicht vorlägen, da keine Empfehlung des GBA in den Richtlinien nach § 92 Abs.1 Satz 2 NR. 5 SGB V vorliege. Vor dem Hintergrund der gutachterlichen Stellungnahme des MDK komme auch unter grundrechtsorientierter Auslegung eine Übernahme der Kosten nicht in Betracht. Es habe dem Kläger freigestanden, die im Leistungskatalog der Beklagten abrechenbare Methode der FSRT statt der von ihm durchgeführten U. M. Methode zu wählen. Schließlich sei auch eine Verletzung der Beratungs- und Auskunftspflichten seitens der Beklagten nicht erkennbar. Sie sei vielmehr verpflichtet gewesen zur Klärung des medizinischen Sachverhaltes den MDK zu beauftragen. Die Beklagte sei zwar zur Beratung, Auskunft und Information nicht aber zur Benennung von medizinischen Alternativvorschlägen verpflichtet, zumal außerhalb des MDK keine medizinische Qualifikation und damit auch keine Berechtigung für medizinische Ratschläge vorliege. Der Kläger habe den gesetzlich vorgesehenen Beschaffungsweg nicht eingehalten. Die Behandlung sei bereits am 05.09.2029 durchgeführt worden, so dass erkennbar sei, dass der Kläger unabhängig von der Entscheidung der Beklagten fest zur Durchführung der Behandlung entschlossen gewesen sei.

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Der Senat hat die Beteiligten mit Verfügung vom 18.09.2023, dem Kläger zugestellt am 18.09.2023 und der Beklagten zugestellt am 19.09.2023, zu seiner Absicht der Übertragung des Verfahrens auf die Berichterstatterin angehört und mit Beschluss vom 24.10.2023, dem Kläger zugestellt am 27.10.2023 und der Beklagten zugestellt am 03.11.2023, die Übertragung auf die Berichterstatterin beschlossen.

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Die Berichterstatterin hat am 12.12.2024 einen Verhandlungstermin durchgeführt, der zur weiteren Aufklärung des Sachverhaltes vertagt wurde.

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Zur weiteren Aufklärung des Sachverhaltes hat der Senat sodann einen Befundbericht des MVZ beigezogen, der unter dem 24.01.2025 durch Vorlage der bereits bekannten Arztberichte vom 05.09.2019, 08.10.2019, 26.11.2019 sowie unter dem 12.02.2025 durch Vorlage der Arztberichte vom 05.05.2019, 14.08.2019 und erneut vom 05.09.2019 und sodann unter dem 06.03.2025 durch Beantwortung der Befundfragen eingereicht worden ist. In dem Befundbericht weisen die behandelnden Ärzte darauf hin, dass ein Kraniopharyngeom unbehandelt langfristig zu einem tödlichen Krankheitsverlauf führe. Da es sich um einen biologisch gutartigen Tumor handele, der sich aber lokal maligne verhalte, seien Rezidive beim adamantinösen Kraniopharyngeom häufig. Diese Rezidive und die Behandlung der Rezidive würden zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität führen, dies durch den sequentiellen Ausfall von Hypophyse, Hypothalamus, Sehnerv und Augenmuskelnerven. Zwar liege kein unmittelbar tödlicher Verlauf im Sinne der Rechtsprechung des Verfassungsgerichtshofes vor, jedoch hänge der Erhalt der Lebensqualität durchaus von der Wahl der Therapie und der Geschwindigkeit ab, mit der die Behandlung durchgeführt werde. Im Fall des Klägers habe bereits eine die Lebensqualität erheblich einschränkende Doppelbild-Symptomatik vorgelegen, deren Rückbildungswahrscheinlichkeit sehr stark von der Dauer des Bestehens bzw. der Geschwindigkeit, mit der eine Behandlung eingeleitet wird abgehangen habe. Im September 2019 sei die radiochirurgische Behandlung mit dem U. M. noch keine vertragsärztliche Behandlungsmethode gewesen. Bei der klinischen Vorstellung am 13.08.2019 sei eine neu aufgetretene, etwa vier Wochen bestehende Abduzensparese rechts festgestellt worden. Aufgrund dieser Abduzensschwäche rechts seien Doppelbilder eingetreten. In den vorgelegten aktuellen MRT-Aufnahmen habe sich bildmorphologisch der Verdacht auf ein kleines Rezidiv im Bereich der Carotis rechts angrenzend an das Cavum meckeli ergeben. Aufgrund einer zunehmenden zystischen Komponente mit Kontakt zum Nervus abduzens, habe hier der Verdacht auf eine Kompression der Nerven bestanden. In dieser Situation hätten sich die beste Erholungschance für den Nervus abduzens bei einer zeitnahen Behandlung dargestellt. Bei einer Behandlungsverzögerung von mehreren Wochen oder sogar Monaten stelle sich erfahrungsgemäß eine schlechtere Chance auf eine neurologische Erholung dar.

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Die Alternative zu der gewählten Behandlung mit dem U. M. sei eine stereotaktische Strahlentherapie, die als Vertragsleistung zu bewerten ist, also eine Bestrahlung in 30 Einzelfraktionen über sechs Wochen mit einem stereotaktischen Linearbeschleuniger gewesen. Ein solches Gerät werde im MVZ betrieben. Die Kosten für eine Bestrahlung mit dem stereotaktischen Linearbeschleuniger seien mindestens in der Größenordnung der beantragten Leistungen mit dem U. M. anzusetzen. Weiterhin sei darauf hinzuweisen, dass die Bestrahlung mit dem stereotaktischen Linearbeschleuniger aufgrund des nachweislich schlechteren Dosisgradienten zu einer höheren Exposition des umgebenden Hirngewebes führen könne und damit zu einem höheren Risiko für das Auftreten strahlenbedingter Nebenwirkungen. Allein die Strahlengesetzgebung in Deutschland und Europa verpflichte den Behandler, das Verfahren mit der geringsten Umgebungsbelastung zu wählen, in diesem Fall die stereotaktische Radiochirurgie mit dem U. M..

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Streitakte und den beigezogenen Verwaltungsvorgang der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe:

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Über die Berufung des Klägers kann der Senat gemäß § 153 Abs. 5 SGG in der Besetzung mit der Berichterstatterin und zwei ehrenamtlichen Richtern entscheiden. Es liegt ein Fall des § 105 Abs. 2 S. 1 SGG vor, weil das SG durch Gerichtsbescheid entschieden hat. Der Senat hat die Übertragung - nach vorheriger Anhörung der Beteiligten - nach pflichtgemäßem Ermessen beschlossen. Es handelt sich um ein tatsächlich und rechtlich einfach gelagertes Verfahren, das keine Fragen aufwirft, die einer Mitwirkung der vollen Richterbank des Senats (vgl. § 33 Abs. 1 S. 1 SGG) bedürfen.

38

Die zulässige Berufung ist unbegründet.

39

Zu Recht hat das SG mit Gerichtsbescheid vom 23.01.2023 die Klage abgewiesen. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, dem Kläger die Kosten für die Behandlung mit der U. M. Methode am vom 05.09.2019 zu erstatten.

40

1.

41

Die Voraussetzungen des Kostenerstattungsanspruchs aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V sind nicht erfüllt. Zutreffend hat das SG ausgeführt, dass der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse reicht. Er setzt voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- und Dienstleistung zu erbringen haben (BSG, Urteil vom 28.02.2008, B 1 KR 15/07 R m.w.N.). Denn durch die Zubilligung einer Kostenerstattung bei Leistungsablehnung werden die Grenzen des Leistungssystems nicht erweitert (ständige Rechtsprechung, vergl. nur BSG, Urteil vom 16.12.2008, B 1 KR 2/08 R; LSG NRW, Urteil vom 06.10.2011, L 1 (16) KR 207/09).

42

Die Beklagte hat die Versorgung mit der U. M. Methode nicht zu Unrecht abgelehnt, weil diese Therapie zum Zeitpunkt der Beantragung durch den Kläger und Durchführung am 05.09.20219 nicht zu den Leistungen gehört, die die Krankenkasse als Dienst- oder Sachleistung zu erbringen hatte. Gemäß § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Der Behandlungs- und Versorgungsanspruch unterliegt den sich aus §§ 2 Abs. 1 und 12 Abs. 1 SGB V ergebenden Einschränkungen. Die Leistungen müssen hiernach ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Qualität und Wirksamkeit haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Die Krankenkassen sind hingegen nicht bereits dann zur Leistung verpflichtet, wenn die streitige Therapie - wie hier - nach eigener Einschätzung des Versicherten oder des behandelnden Arztes positiv verlaufen ist oder einzelne Ärzte die Therapie befürwortet haben. Vielmehr muss die Therapie rechtlich von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein. Dies ist bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V nur der Fall, wenn der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat. Denn durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V wird geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürfen und damit der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (ständige Rechtsprechung seit BSG, Urteil vom 16.09.1997, 1 RK 28/95; Urteil vom 04.04.2006, B 1 KR 12/05 R).

43

Bei der Behandlung mit dem U. M. handelte es sich im streitigen Zeitraum um eine neue Behandlungsmethode, die noch nicht Bestandteil des vertragsärztlichen Leistungssystems geworden ist. Neu ist eine Behandlungsmethode, wenn sie - wie hier - nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM-Ä) enthalten ist (BSG, Urteil vom 16.09.1997, 1 RK 28/95; Urteil vom 04.04.2006, B 1 KR 12/05 R).

44

Als neue Behandlungsmethode dürfte die U. M. Behandlung damit nur dann zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden, wenn bereits zum Zeitpunkt der Behandlung eine positive Empfehlung des GBA vorgelegen hätte., woran es im vorliegenden Fall fehlt. Der Umstand, dass die Behandlung mit dem U. M. zu einem späteren Zeitpunkt und zu verschiedenen Diagnosen Gegenstand der GBA Bewertung war, entfaltet keine Rückwirkung auf den Zeitpunkt der Behandlung des Klägers am 05.09.2019.

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2.

46

Ein Kostenerstattungsanspruch ergibt sich auch nicht aus den Grundsätzen des Systemversagens. Ungeachtet des in § 135 Abs. 1 SGB V aufgestellten Verbots mit Erlaubnisvorbehalt kann eine Leistungspflicht der Krankenkasse ausnahmsweise bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode auf einem Mangel des gesetzlichen Leistungssystems beruht. Ein solcher Systemmangel kann (auch) vorliegen, wenn ein Anerkennungsverfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde. Denn die Ermächtigung in § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 i.V.m. § 135 Abs. 1 SGB V besagt nicht, dass es dem GBA freigestellt ist, ob und wann er sich mit einem Antrag auf Anerkennung einer neuen Methode befassen und hierzu eine Erklärung abgeben will. Das präventive Verbot in § 135 SGB V dient allein dem Zwecke der Qualitätssicherung; nur soweit es dieser Zeck erfordert, ist der Ausschluss ungeprüfter und nicht anerkannter Behandlungsmethoden aus der vertragsärztlichen Versorgung gerechtfertigt. Grundsätzlich zählen auch neue medizinische Verfahren zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung. Soweit sie sich als zweckmäßig und wirtschaftlich erweisen, dürfen sie dem Versicherten nicht vorenthalten werden. Dem muss das Verfahren vor dem GBA gerecht werden. Es muss gewährleistet sein, dass bei Vorlage der für die Beurteilung der Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit benötigten Unterlagen in vertretbarer Zeit eine Entscheidung über die Anerkennung der neuen Methode erreicht werden kann. Wird die Einleitung oder die Durchführung des Verfahrens willkürlich oder aus sachfremden Erwägungen blockiert oder verzögert und kann deshalb eine für die Behandlung benötigte neue Therapie nicht eingesetzt werden, widerspricht das dem Auftrag des Gesetzes (BSG, Urteil vom 16.09.1997 - 1 RK 28/95; vgl. zum Ganzen LSG NRW, Urteil vom 13.02.2012, L 1 KR 1/11, Rn. 26 - 35, juris).

47

Anhaltspunkte für ein solches „Systemversagen“ sind nicht erkennbar und werden von dem Kläger, der lediglich darauf hinweist, dass der GBA sich nach dem hier streitigen Zeitraum im Jahr 2020 mit der U. M. Methode für verschiedene Indikationen befasst hat, auch nicht vorgetragen.

48

3.

49

Der Kläger kann sich auch nicht mit Erfolg auf eine notstandsähnliche Krankheitssituation unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG, Beschluss vom 06.12.1995,1 BvR 347/98) berufen, die mit Wirkung vom 01.01.2012 in § 2 Abs. 1 a SGB V durch das GKV-VersorgungsstrukturG (BGBl 2011 I. 2983) ausdrücklich in eine gesetzliche Regelung aufgenommen worden ist. Hiernach können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine vom Qualitätsstandard des § 2 Abs. 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht (vgl. auch BSG, Urteil vom 20.04.2010, B 1/3 KR 22/08 R, BSG, Urteil vom 05.05.2009, B 1 KR 15/08 R mit einer Aufzählung der Erkrankungen, bei denen eine Vergleichbarkeit mit einer lebensbedrohlichen, regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung nicht geboten ist).

50

Zwar geht das MVZ in dem Befundbericht vom 27.02.2025 davon aus, ein Kraniopharyngeom wie es bei dem Kläger vorlag, führe unbehandelt langfristig zu einem tödlichen Krankheitsverlauf. Das MVZ führt in dem Befundbericht vom 27.02.2025 aus, da es sich um einen biologisch gutartigen Tumor handele, der sich aber lokal maligne verhalte, seien Rezidive beim adamantinösen Kraniopharyngeom häufig. Diese Rezidive und die Behandlung der Rezidive würden zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität führen, dies durch den sequentiellen Ausfall von Hypophyse, Hypothalamus, Sehnerv und Augenmuskelnerven. Zwar liege kein unmittelbar tödlicher Verlauf im Sinne der Rechtsprechung des Verfassungsgerichtshofes vor, jedoch hänge der Erhalt der Lebensqualität durchaus von der Wahl der Therapie und der Geschwindigkeit ab, mit der die Behandlung durchgeführt werde.

51

Der MD der Beklagten ist dieser Einschätzung nicht entgegengetreten. Eine unmittelbar lebensbedrohliche Situation lag damit nicht vor. Lediglich eine zeitnahe Behandlung sah das MVZ in dem Befundbericht vom 27.02.205 deshalb als indiziert an und führte hierzu aus, dass sich die Chance auf neurologische Erholung erfahrungsgemäß aufgrund der befürchteten Nervenkompression bei einer Behandlungsverzögerung von mehreren Wochen oder sogar Monaten als schlechter darstellen würden.

52

Selbst wenn man jedoch dem Vortrag des MVZ und des Klägers folgend davon ausgeht, dass eine möglichst zeitnahe, unmittelbare Behandlung zwingend erforderlich gewesen wäre, um eine dauerhafte Schädigung des Nerven zu vermeiden, so lässt sich hieraus dennoch kein Anspruch gerade auf die von dem Kläger begehrte Behandlung mit dem U. M. herleiten.

53

Es liegt kein Nachweis dafür vor, dass für die Behandlung des Rezidivs eine anderweitige, dem allgemein anerkannten medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung stand. Vielmehr geht sowohl der medizinische Dienst der Beklagten als auch das MVZ in seinem Befundbericht vom 27.02.2025 davon aus, dass als alternative Behandlungsmethode eine stereotaktische Strahlentherapie, die unstreitig als Vertragsleistung zu bewerten ist, und die auch im MVZ zur Verfügung gestanden hätte, möglich gewesen wäre. Ungeachtet des Umstandes, dass diese Bestrahlung in 30 Einzelfraktionen über sechs Wochen mit einem stereotaktischen Linearbeschleuniger erfolgt statt nur mit einer einmaligen Behandlung, wie bei der U. M. Methode, handelt es sich hierbei - wovon MVZ und MDK einheitlich ausgehen - um eine erprobte und wirksame Methode zur Behandlung der Erkrankung des Klägers.

54

Soweit das MVZ in dem Befundbericht vom 27.02.2025 darauf hinweist, dass die Kosten für eine Bestrahlung mit dem stereotaktischen Linearbeschleuniger mindestens in der Größenordnung der beantragten Leistungen mit dem U. M. gelegen hätten, und die Bestrahlung mit dem stereotaktischen Linearbeschleuniger aufgrund des schlechteren Dosisgradienten zu einer höheren Exposition des umgebenden Hirngewebe führen würde, womit es zu einem höheren Risiko für das Auftreten strahlenbedingter Nebenwirkungen gekommenwäre, vermag dies nicht zu einem anderen Ergebnis zu führen. Auch wenn unter wirtschaftlichen Erwägungen der Einsatz der U. M. Methode nicht kostenintensiver gewesen wäre, und nach der Auffassung des MVZ die Studienlage auf eine geringe Nebenwirkungswahrscheinlichkeit der U. M. Methode hinweist (was der MDK in dem von ihm erstatteten Gutachten nicht bestätigt hat), so bleibt es dennoch dabei, dass die alternativ zur Verfügung stehende Bestrahlung mit dem stereotaktischen Linearbeschleuniger erprobt und anders als das U. -M. als sicheres Verfahren für die gesetzlichen Krankenkassen zugelassen ist. Bereits aus Gründen der Sicherung von Qualitätsstandards konnte daher die fehlende Bewertung durch den GBA bei der möglichen Nutzung einer erprobten, kassenärztlich zugelassenen Methode nicht ersetzt werden.

55

4.

56

Letztlich kann jedoch dahingestellt bleiben, ob das SG zur Recht einen Sachleistungsanspruch des Klägers gegen die Krankenkasse verneint hat. Jedenfalls wurde der sogenannte Beschaffungsweg nicht eingehalten. Nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V sind dem Versicherten Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung zu erstatten, wenn sie dadurch entstanden sind, dass die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (erste Fallgruppe) oder die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (zweite Fallgruppe). Die Krankenkasse hat nur für solche Leistungen aufzukommen, die sie auch bei rechtzeitiger bzw. ordnungsgemäßer Bereitstellung der geschuldeten Behandlung hätte gewähren müssen. Zum anderen bedeutet es, dass Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung, soweit diese nicht ausnahmsweise unaufschiebbar gewesen ist, nur zu ersetzen sind, wenn die Krankenkasse die Leistungsgewährung vorher abgelehnt hat. Wegen des Ausnahmecharakters der Kostenerstattung muss der Krankenkasse zur Vermeidung von Missbräuchen vorab die Prüfung ermöglicht werden, ob die beanspruchte Behandlung im Rahmen des vertragsärztlichen Versorgungssystems bereitgestellt werden kann und, falls dies nicht möglich ist, ob sie zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehört, insbesondere den Anforderungen der Geeignetheit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung genügt. Der Versicherte ist deshalb vor Inanspruchnahme einer Behandlung außerhalb des Systems grundsätzlich gehalten, sich an seine Krankenkasse zu wenden und die Gewährung zu beantragen. Ein kausaler Zusammenhang und damit eine Kostenerstattung scheidet aus, wenn der Versicherte sich die streitige Behandlung außerhalb des vorgeschriebenen Beschaffungsweges besorgt hat, ohne sich vorher mit seiner Krankenkasse ins Benehmen zu setzen und deren Entscheidung abzuwarten (ständige Rechtsprechung des BSG, vergleiche Urteil vom 28.02.2008, B 1 KR 15/07 R m.w.N.; Urteil vom 22.03.2025, B 1 KR 3/04 R; Urteil vom 11.05.2017, B 3 KR 17/16 R) Vor der Selbstbeschaffung ist zwingend eine die Leistung ablehnende Entscheidung der Krankenkasse notwendig (Brandts in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Band I, 74. Ergänzungslieferung 2012, § 13 Rn. 85 m.w.N.; vgl. LSG NRW Urteil vom 27.03.2014, L 16 KR 82/13, Rn. 31 - 41, juris).

57

Diese Voraussetzungen liegen nicht vor. Zwar hat die Beklagte mit Bescheid vom 23.09.2019 die Kostenübernahme für die Behandlung mit dem U. M. abgelehnt. Es fehlt jedoch an der Kausalität zwischen der ablehnenden Entscheidung der Beklagten und dem Kostenaufwand des Klägers. Die Aufwendungen des Klägers sind nicht ursächlich auf eine Leistungsablehnung der Beklagten zurückzuführen. Die ärztliche Therapie des Klägers wurde bereits vor Erlass des ablehnenden Bescheides vom 23.09.2019, nämlich am 05.09.2019 durchgeführt. Der Kläger hat die Behandlung damit auch auf die Gefahr hin durchführen lassen, dass die Krankenkasse die Kosten nicht übernimmt.

58

5.

59

Eine Unaufschiebbarkeit im Sinne der ersten Fallgruppe des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V lag ebenfalls nicht vor. Die Leistung ist unaufschiebbar, wenn sie sofort, ohne die Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs, zu erbringen ist. Die Behandlung muss so dringlich sein, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit besteht, die Entscheidung der Krankenkasse einzuholen (Brandts in: Kasseler Kommentar, a.a.O., § 13 Rn. 75 m.w.N.). Diese Voraussetzungen sind nicht gegeben. Sowohl nach den Feststellungen des MD der Beklagten als auch nach den Feststellungen in dem Befundbericht des MVZ vom 27.02.2025 musste die Behandlung zwar zeitnah durchgeführt werden, um eine dauerhafte Schädigung des Nerven zu vermeiden. Dass ein Abwarten der der Beklagten zugebilligten Entscheidungsfrist unter Einschaltung des MDK jedoch nicht möglich gewesen sein sollte, lässt sich dem Befundbericht des MVZ nicht entnehmen. In dem Arztbrief vom 14.08.2019 verweist das MVZ den Kläger vielmehr an die vorherige Antragstellung bei der Beklagten vor der Vereinbarung eines Behandlungstermins ohne hierbei auf eine besondere Eilbedürftigkeit, die eine Unterschreitung der in § 13 SGBV genannten Entscheidungsfristen zwingend erforderlich machen würde, hinzuweisen. Im Übrigen stand wie dargelegt eine alternative Methode zur Verfügung, die unstreitig vom Leistungskatalog der Beklagten umfasst gewesen wäre. Unabhängig davon hätte der Kläger - wenn er ein weiteres Abwarten auf die Entscheidung des Beklagten als unzumutbar erachtet hätte - spätestens auf die Mitteilung vom 27.08.2019, dass diese den medizinischen Dienst eingeschaltet hat, reagieren und um eine sofortige Entscheidung ersuchen können.

60

5.

61

Auch der Tatbestand der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs.3 a SGB V ist nicht gegeben. Die Krankenkasse hat hiernach über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2 b SGB X entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.

62

Diese Voraussetzungen liegen nicht vor, die Beklagte hat auf den Antrag des Klägers, der bei ihr am 21.08.2019 eingegangen ist umgehend reagiert, den medizinischen Dienst eingeschaltet und dies dem Kläger mit Schreiben vom 27.08.2019 mitgeteilt. Das Gutachten des MDK lag am 20.09.2019 vor und die Beklagte hat mit dem Bescheid vom 23.09.2019, der dem Kläger am 25.09.2019 zugegangen ist, innerhalb der Frist von fünf Wochen ab Antragseingang entschieden.

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6.

64

Schließlich kann der Kläger auch keinen Ersatz der Kosten verlangen, die die Krankenkasse eventuell durch die zeitnahe Behandlung mit dem U. M. eingespart hat. Insoweit fehlt es an einer Anspruchsgrundlage.

65

7.

66

Auch unter dem Gesichtspunkt der Pflichtverletzung ergibt sich kein Leistungsanspruch des Klägers. Soweit dieser im Sinne eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruches geltend macht, die Beklagte habe ihn über etwaige bestehende Selektivverträge für die Behandlung mit dem U. M. hinweisen müssen, verkennt der Kläger, dass die Beklagte nach der Antragstellung am 21.08.2019 zunächst gehalten war, den MDK zur Beratung über die medizinischen Sachfrage heranzuziehen, inwieweit die bei dem Kläger gestellte Diagnose eine Bestrahlung statt einer anderen Behandlung und wenn ja nach welcher Methode rechtfertigt. Erst im Anschluss an die gutachterlichen Feststellungen des MDK hätte die Beklagte den Kläger ggf. über eine Auswahlmöglichkeit der Methoden oder auf bestehende Selektivverträge hinweisen können. Der Hinweis auf Selektivverträge bevor die Notwendigkeit der Behandlung überhaupt geklärt ist verkennt Ursache und Wirkung. Zum Zeitpunkt der Vorlage des MDK Gutachtens hatte der Kläger die gewünschte Behandlung jedoch bereits eigenmächtig am 05.09.209 durchführen lassen. Der fehlende Hinweis auf Selektivverträge vor einer Begutachtung durch den MDK war damit für die Entstehung der Kosten nicht ursächlich.

67

8.

68

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

69

9.

70

Gründe, die Revision zuzulassen (vgl. § 160 Abs. 2 SGG), liegen nicht vor.