Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Lübeck vom 25. Mai 2021 wird zurückgewiesen.

Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Streitig ist der Anspruch auf eine beidseitige Mamma-Reduktionsplastik (MRP) als Sachleistung.

Die 1978 geborene und bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin leidet unter einer beidseitigen Makromastie (Vergrößerung der weiblichen Brustdrüse) sowie Nacken- und Rückenbeschwerden.

Ende September 2017 beantragte die Klägerin unter Vorlage von Attesten der sie behandelnden Ärzte und Physiotherapeuten bei der Beklagten deshalb die Gewährung einer operativen MRP im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nach § 39 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Nach Anhörung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (; Stellungnahme vom 3. November 2017) lehnte die KK die Gewährung der beantragten Sachleistung jedoch ab und führte zur Begründung aus, dass für den geplanten medizinischen Eingriff keine Indikation vorläge. Bei der Klägerin liege keine symptomatische Makromastie vor; auch körperliche Funktionseinschränkungen seien nicht ersichtlich (Bescheid vom 6. November 2017). Der hiergegen eingelegte Widerspruch blieb erfolglos; die orthopädischen Beschwerden der Klägerin seien fachärztlich zu behandeln (Widerspruchsbescheid vom 21. März 2018).

Die Klägerin hat am 18. April 2018 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Lübeck erhoben und dort geltend gemacht, dass sie – entgegen der Auffassung der KK – mit der Makromastie an einem regelwidrigen und behandlungsbedürftigen Körperzustand leide, der zu chronischen Nacken- und Rückenbeschwerden geführt habe. Diesen Umstand bestätigten auch die sie behandelnden Ärzte. Außerdem habe insoweit weder ihre regelmäßige sportliche Betätigung noch die laufende Krankengymnastik eine Schmerzlinderung bewirken können.

Das SG Lübeck hat zunächst Befundberichte der die Klägerin behandelnden Ärzte (Frauenarzt Dr. O ... , Hausarzt Dr. S ... , Orthopäde F...) eingeholt und nach Vorlage eines (weiteren) sozialmedizinischen Gutachtens des MDK vom 15. Januar 2019 gemäß § 103 Sozialgerichtsgesetz (SGG) die Fachärztin für Chirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie Dr. S1 ...  gehört. Die Sachverständige ist zu dem Ergebnis gekommen, dass bei der Klägerin ua vorauseilende degenerative Veränderungen mit Bandscheibenraumverschmälerungen in den Bereichen C5/6 und C6/7, eine gering ausgeprägte skoliotische Fehlhaltung und eine Gefügestörung im lumbosakralen Übergang mit einem Vorgleiten des 5. Lendenwirbelkörpers auf den 1. Kreuzbeinwirbel (Spondylolisthese L5/S1; Meyerding Grad II) bestünden. Wiederkehrende Hals- und Brustwirbelsäulenbeschwerden sowie tiefsitzende Lendenwirbelsäulenbeschwerden seien daher nachvollziehbar. Ein ursächlicher Zusammenhang der Größe und des Gewichts der Brüste mit den orthopädischen Beschwerden der Klägerin lasse sich aber nicht herstellen; randomisierte prospektive Fallkontrollstudien zu einem derartigen Zusammenhang lägen bislang nicht vor (fachchirurgisch-orthopädisches Gutachten vom 14. April 2020 nebst ergänzender Stellungnahme vom 23. November 2020).

Im Anschluss hat das SG Lübeck die Klage mit Gerichtsbescheid vom 25. Mai 2021 abgewiesen. Es bestehe kein Anspruch auf die begehrte Sachleistung. Zwar handele es sich bei den anhaltenden Nacken- und Rückenbeschwerden der Klägerin (anders als bei der Makromastie) um einen regelwidrigen Körperzustand. Zur Behandlung der orthopädischen Beschwerden sei eine MRP aber nicht medizinisch indiziert. So bedürfe die mittelbare Behandlung eines regelwidrigen Körperzustands nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung stets einer besonderen Rechtfertigung, in der – da es sich um einen Eingriff in ein intaktes Organ handele – eine Abwägung des voraussichtlichen medizinischen Nutzens mit einem möglichen Schaden zu erfolgen habe. Die Voraussetzungen für eine mittelbare Behandlung lägen hier aber nicht vor; zumindest bestehe keine deutlich überwiegende Wahrscheinlichkeit, dass die MRP zu einer Besserung der Nacken- und Rückenbeschwerden der Klägerin führe.

Gegen den Gerichtsbescheid (zugestellt am 31. Mai 2021) wendet sich die Klägerin mit ihrer Berufung vom 30. Juni 2021 und stützt sich dabei im Wesentlichen auf ihren erstinstanzlichen Vortrag. Ergänzend macht sie geltend, dass sie ihr Gewicht aufgrund einer gesteigerten sportlichen Betätigung (tägliches Radfahren, Teilnahme an wöchentlichen Sport-Online-Kursen, tägliche Bauchmuskelübungen sowie wöchentliche Einheiten auf dem hauseigenen Stepper) nochmal reduziert und wieder eine kontinuierliche krankengymnastische Behandlung aufgenommen habe. Eine Linderung ihrer Nacken- und Rückenbeschwerden sei dennoch nicht eingetreten.

Die Klägerin beantragt,

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Zur weiteren Sachaufklärung hat der Senat die beklagte KK unter Einschaltung des MDK um Mitteilung gebeten, ob mittlerweile nach dem gesicherten Stand der medizinischen Erkenntnisse in medizinischen Fachkreisen Konsens über die Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit einer MRP zur Behandlung von Nacken- und Rückenbeschwerden besteht. Auf das entsprechende sozialmedizinische Gutachten vom 18. Juli 2024 wird verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Die Akten sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Die Berufung der Klägerin ist zulässig, aber unbegründet. Das SG hat ihre Klage zu Recht abgewiesen.

1. Die gegen den Bescheid der Beklagten vom 6. November 2017 in Gestalt des Widerspruchbescheides vom 21. März 2018 gerichtete (kombinierte) Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 und 4 SGG) der Klägerin ist statthaft und auch im Übrigen zulässig. In der Sache kann die Klage jedoch keinen Erfolg haben. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die Gewährung einer beidseitigen (operativ/stationären) MRP als Sachleistung.

2. Gesetzlich Krankenversicherte haben nach der Regelung in § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V „Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, eine Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.“ Nach den weiteren Vorgaben in § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 5 iVm § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V umfasst dieser Anspruch auch die erforderliche Behandlung der Versicherten in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus. Allerdings ist eine stationäre Behandlung nur idS erforderlich, wenn sie auch dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs 1 Satz 3 SGB V ) oder dem abgesenkten Qualitätsgebot des Potentialmaßstabs (§ 137c Abs 3 SGB V ) entspricht (vgl hierzu Bundessozialgericht , Urteil vom 16. August 2021 – B 1 KR 18/20 R – juris Rn 9; BSG, Urteil vom 25. März 2021 – B 1 KR 25/20 R – juris Rn 8). Hintergrund ist, dass der Anspruch auf Krankenbehandlung generell daran auszurichten ist, welche Behandlung unter Beachtung des Qualitätsgebotes und des umfassenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit notwendig und ausreichend ist, um das angestrebte Behandlungsziel zu erreichen (§ 27 Abs 1 Satz 1 SGB V iVm § 2 Abs 1 Satz 3, Abs 4, § 12 Abs 1 SGB V). Maßgeblich sind insoweit die auch für eine stationäre Behandlung geltenden Vorgaben des allgemeinen Qualitätsgebotes (§ 2 Abs 1 Satz 3 SGB V; näher dazu BSG, Urteil vom 13. Dezember 2005 – B 1 KR 21/04 R – juris Rn 22; BSG, Urteil vom 16. August 2021 – B 1 KR 18/20 R – juris Rn 10 mwN; stRspr).

a) Nach dem Gesetzeswortlaut in § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V haben Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Das erfordert für jede Untersuchungs- und Behandlungsmethode regelmäßig den vollen Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute (näher dazu BSG, Urteil vom 28. Mai 2019 – B 1 KR 32/18 R – juris Rn 21 mwN; vgl auch BSG, Urteil vom 19. März 2020 – B 1 KR 20/19 R – juris Rn 15 mwN; stRspr). Dabei ist Sinn und Zweck der Ausrichtung der Leistungsansprüche der Versicherten am Qualitätsgebot, im Interesse des Patientenschutzes und des effektiven Mitteleinsatzes zu gewährleisten, dass im Wesentlichen nur ausreichend erprobte Untersuchungs- und Behandlungsmethode zulasten der KKn erbracht und abgerechnet werden können (vgl hierzu ua BSG, Urteil vom 27. März 2007 – B 1 KR 17/06 R – juris Rn 21; zustimmend Bundesverfassungsgericht , Beschluss vom 30. Juni 2008 – 1 BvR 1665/07 – juris Rn 10).

Dieser Maßstab gilt auch für einen (von der Klägerin vorliegend in Form einer MRP begehrten) mittelbaren chirurgischen Eingriff, der mit dem Ziel erfolgen soll, Funktionsstörungen an anderen Organen oder Körperteilen (hier: Nacken- und Rückenbeschwerden) zu beheben, zu lindern oder eine Verschlimmerung zu vermeiden. Insoweit ist es nach der aktuellen höchstrichterlichen Rspr zwar nicht mehr notwendig, dass vor einem solchen Eingriff zunächst alle daneben zur Verfügung stehenden Behandlungsoptionen ausgeschöpft werden (ultima-ratio-Prinzip). Eine Erforderlichkeit iSv § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V iVm dem Qualitätsgebot aus § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V kann aber auch bei mittelbaren chirurgischen Eingriffen nur angenommen werden, wenn dessen voraussichtliche Ergebnisse den voraussichtlichen Ergebnissen der anderen Behandlungsoptionen eindeutig überlegen sind. Hierfür muss unter Berücksichtigung des gesicherten Stands der medizinischen Erkenntnisse und unter Abwägung von Nutzen und Risiken ausgehend von den Behandlungszielen im konkreten Behandlungsfall von dem mittelbaren chirurgischen Eingriff ein deutlich größerer Nutzen für den gesundheitlichen Zustand der Versicherten insgesamt zu erwarten sein. Dabei kommt es insbesondere auf die Erfolgsaussichten der nicht-invasiven Therapieoptionen, die voraussichtliche Dauer bis zu einem spürbaren Erfolg und das Ausmaß der bereits bestehenden Folge- und Begleiterkrankungen an (vgl zu alledem BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 – B 1 KR 19/21 R – juris Rn 18 ff mwN).

b) Demgegenüber gilt für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen einer Krankenhausbehandlung, denen bislang nur das Potential einer erforderlichen Leistungsalternative beigemessen werden kann, ein abgesenktes Qualitätsgebot: der sogenannte Potentialmaßstab. Nach der höchstrichterlichen Rspr folgt die partielle Einschränkung des allgemeinen Qualitätsgebots aus § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V für derartige Potentialleistungen aus dem Wortlaut sowie der Entstehungsgeschichte der Regelung in § 137c Abs 3 SGB V und steht dabei mit dem Regelungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung in Übereinstimmung. Demnach korrespondiert der Leistungsanspruch der gesetzlich Krankenversicherten auf eine stationäre Krankenbehandlung (§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 5 iVm § 39 SGB V) mit dem Rechtsanspruch der Krankenhäuser, Potentialleistungen nach § 137c SGB V erbringen zu können. Insofern erweitert diese Regelung (auch) den Anspruch der Versicherten auf eine Behandlung im Krankenhaus mit lediglich potentiell wirksamen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und modifiziert zugleich bereichsspezifisch das allgemeine Qualitätsgebot des SGB V (vgl hierzu BSG, Urteil vom 25. März 2021 – B 1 KR 25/20 R – juris Rn 24 ff mwN).

Allerdings ist der Anwendungsbereich der als Potentialleistungen bezeichneten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zur Gewährleistung eines ausreichenden Patientenschutzes vor Erlass einer Erprobungs-Richtlinie iSv § 137e SGB V auf innovative Methoden zur Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung zu beschränken, für die im Einzelfall keine andere Standardbehandlung zur Verfügung steht. Im Widerstreit zwischen Innovation und Patientenschutz ist bei der fehlenden kompensatorischen Sicherung in Form eines Erprobungsverfahrens durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) dem Schutz der Versicherten stets Vorrang einzuräumen. Potentialleistungen dürfen demnach vor Erlass einer Erprobungs-Richtlinie nur angewendet werden, wenn – wie bei einer schwerwiegenden Erkrankung ohne verfügbare Standardtherapie – eine Abwägung von Chancen und Risiken zugunsten der (nur potentiell und damit nicht gesichert wirksamen) Untersuchungs- und Behandlungsmethode ausfällt (vgl hierzu BSG aaO, juris Rn 27 ff mwN).

3. Bei Berücksichtigung dieser Maßgaben hat die Klägerin keinen Anspruch auf eine beidseitige MRP im Rahmen einer Krankenhausbehandlung. Der vorliegend – dieser Umstand ist zwischen den Beteiligten unstreitig – mittelbare operative Eingriff zur Behandlung der bei der Klägerin bestehenden Nacken- und Rückenbeschwerden lässt sich weder mit den allgemeinen Qualitätsanforderungen aus § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V (dazu a) noch mit dem abgesenkten Qualitätsgebot des Potentialmaßstabs aus § 137c Abs 3 SGB V (dazu b) vereinbaren.

a) Dass im Fall der Klägerin eine operative beidseitige MRP nicht mit dem allgemeinen Qualitätsgebot aus § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V in Übereinstimmung zu bringen ist, ergibt sich mit hinreichender Deutlichkeit aus den Ausführungen der erstinstanzlich gehörten Sachverständigen Dr. S1 ... . So hat die Sachverständige schon nicht einzuschätzen vermocht, ob bei der Klägerin durch eine MRP überhaupt eine über andere, nicht-invasive Therapieoptionen (in Form von Krankengymnastik/sportlicher Betätigung) hinausgehende Linderung ihrer Nacken- und Rückenbeschwerden eintreten könnte. Hintergrund dieser Bewertung ist zum einen, dass es hinsichtlich einer MRP weiterhin – so die Sachverständige – keine nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin randomisierte prospektive Fallkontrollstudie gibt, die die Wirksamkeit als mittelbarer operativer Eingriff zur Behandlung von Nacken- und Rückenbeschwerden hinreichend sicher belegt. Zwar sind insoweit zahlreiche Verlaufsbeobachtungen durchgeführt worden, aus denen sich aber eine eindeutige Überlegenheit der MRP gegenüber anderen Therapieoptionen zur Behandlung dieses Krankheitsbilds nicht ableiten lässt. Hinzu kommt, dass bei der Klägerin vorauseilende degenerative Vorerkrankungen an der Hals- und an der unteren Lendenwirbelsäule bestehen, die das subjektiv rezidivierende Beschwerdebild mit unterhalten. Dabei werden aus Sicht des Senats die Ausführungen der Sachverständigen zum fehlenden Wirksamkeitsnachweis einer MRP bei Nacken- und Kreuzbeschwerden und deren Ursachen im Einzelfall insbesondere dadurch bestätigt, dass in den aktuellen Leitlinien zu Nacken- (S3-Leitlinie zu nicht-spezifischen Nackenbeschwerden aus 2025) und Kreuzbeschwerden (S3-Nationale Versorgungsleitlinie zu nicht-spezifischen Kreuzschmerzen aus 2017) eine MRP als (mittelbare) Behandlungsmöglichkeit nicht genannt wird (vgl zur Bedeutung der Leitlinien der Fachgesellschaften bei der Feststellung des allgemeinen Stands der wissenschaftlichen Erkenntnisse BSG, Urteil vom 16. August 2021 – B 1 KR 18/20 R – juris Rn 25 mwN). Auf diesen Umstand weist auch der MDK in dem sozialmedizinischen Gutachten vom 18. Juli 2024 zutreffend hin.

Vor diesem Hintergrund kann derzeit unter Berücksichtigung des (vorangestellt dargelegten) gesicherten Stands der medizinischen Erkenntnisse zur MRP als mittelbarer Eingriff zur Behandlung von Nacken- und Rückenbeschwerden schon dem Grunde nach nicht davon ausgegangen werden, dass es sich hierbei um eine Behandlungsmöglichkeit handelt, die anderen nicht-invasiven Therapieoptionen eindeutig überlegen und von der ein deutlich größerer Nutzen für den gesundheitlichen Zustand der Versicherten insgesamt zu erwarten ist. Angesichts des weiterhin fehlenden Wirksamkeitsnachweises können nicht einmal die voraussichtlichen Behandlungsergebnisse einer MRP sicher eingeschätzt und diese den voraussichtlichen Behandlungsergebnissen anderer (allerdings anerkannt wirksamer) Therapieoptionen gegenübergestellt werden.

b) Der Senat hat außerdem keine Zweifel daran, dass sich im Fall der Klägerin eine operative beidseitige MRP auch mit den abgesenkten Qualitätsanforderungen des Potentialmaßstabs aus § 137c Abs 3 SGB V nicht in Übereinstimmung bringen lässt.

Zwar kann dieser Behandlungsmethode nach den zahlreichen (von der Sachverständigen Dr. S1 ... _ in ihrem Gutachten dargelegten Verlaufsbeobachtungen) das Potential für eine wirksame (mittelbare) Therapieoption zur Behandlung von Nacken- und Rückenbeschwerden nicht abgesprochen werden. Allerdings kann vorliegend ebenfalls nicht davon ausgegangen werden, dass insoweit bei der Klägerin (1) eine schwerwiegende Erkrankung vorliegt, für die (2) keine andere Standardbehandlung zur Verfügung steht.

(1) Bei dieser Bewertung stützt sich der Senat wiederum auf die plausiblen Ausführungen der Sachverständigen Dr. S1 ... _. Danach hat die Sachverständige bei der körperlichen Untersuchung der Klägerin weder Verspannungen der Schulter-, Nacken- oder Kapuzenmuskulatur noch eine Druck- oder Klopfschmerzempfindlichkeit an der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule (bis auf einen Druckschmerz im dorso-lumbalen Übergang) feststellen können. Die Klägerin ist in ihrer Beweglichkeit nicht eingeschränkt, (Teil-)Lähmungen sind von der Sachverständigen nicht feststellbar gewesen und die Bewegungsausmaße der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule sind seitengleich und regelgerecht gewesen. Daneben hat die Klägerin den Schürzen- und Nackengriff vollständig ausführen können. Darüber hinaus lässt sich den Darlegungen der Klägerin entnehmen, dass sie sich in erheblichem Umfang sportlich betätigt und in 2022 mit Erfolg sogar an einem Fitness-Wettbewerb (anhaltender Unterarmstütz <3. Platz>, Kniebeugen <3. Platz>) teilgenommen hat. Vor diesem Hintergrund können die Nacken- und Rückenbeschwerden der Klägerin schon aufgrund der allenfalls geringfügigen funktionellen Auswirkungen unter keinem denkbaren Gesichtspunkt als eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beschränkende Erkrankung angesehen werden.

(2) Unabhängig davon weisen übereinstimmend sowohl die Sachverständige Dr. S1 ...  (mit einer ambulanten/stationären Rehabilitation) als auch der MDK (mit einem multimodalen kurativen/rehabilitativen Behandlungskonzept) in ihren jeweiligen Gutachten darauf hin, dass im Fall der Klägerin hinsichtlich ihrer Nacken- und Rückenbeschwerden noch weitere Standardbehandlungen zur Verfügung stehen. Überzeugend regt der MDK zudem eine den Empfehlungen der einschlägigen Leitlinien entsprechende Diagnostik an, die aktuelle Funktions-, Aktivitäts- und Teilhabeeinschränkungen erfasst und mögliche psychosoziale, berufsbedingte und personenbezogene Faktoren einbezieht. Nach Auswertung dieser Diagnostik kann daran eine auf die speziellen Bedürfnisse bzw Beschwerden der Klägerin ausgerichtete rehabilitative Behandlung anknüpfen.

4. Vor diesem Hintergrund (die begehrte stationäre Leistung entspricht weder dem allgemeinen noch dem abgesenkten Qualitätsgebot des SGB V) kann abschließend dahingestellt bleiben, ob im Fall der Klägerin überhaupt die spezifischen Anforderungen eines mittelbaren chirurgischen Eingriffs (vgl hierzu die Ausführungen unter Ziff 2.a; insbesondere: eindeutige Überlegenheit gegenüber anderen Behandlungsoptionen unter Abwägung des jeweiligen Nutzens und der jeweiligen Risiken) erfüllt sind. Angesichts des Umstands, dass eine nicht-invasive und auf die speziellen Bedürfnisse bzw Beschwerden der Klägerin abstellende Rehabilitationsbehandlung den aktuellen Behandlungsleitlinien entspricht (und gegenüber einer MRP unabhängig von deren fehlenden Wirksamkeitsnachweis insoweit auch die größeren Erfolgsaussichten bei der Behandlung von Nacken- und Rückenbeschwerden vorliegen dürften), bestehen hieran aber erhebliche Zweifel. Von einer darauf bezogenen medizinischen Klärung sieht der Senat jedoch ab, da bei der Klägerin eine MRP zur Behandlung ihrer Beschwerden nach den vorangestellten Ausführungen schon dem Grunde nach nicht als eine erforderliche Krankenhausbehandlung iSv § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 5 iVm § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V angesehen werden kann.

5. Nach alledem hat die Berufung der Klägerin gegen den klagabweisenden Gerichtsbescheid des SG Lübeck keinen Erfolg haben können.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), sind nicht ersichtlich.