Urteil vom Landessozialgericht für das Saarland - L 2 KR 88/11

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 11.7.2011 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.

Der bei der Beklagten krankenversicherte A. L. wurde in der Inneren Medizin II der Klinik des Klägers vom 6.2.2007 bis 12.2.2007 stationär behandelt. Die Rechnung des Klägers vom 22.7.2007 über 3.823,39 EUR u. a. nach einer DRG F62B (Herzinsuffizienz und Schock mit äußerst schweren CC, ohne Dialyse, ohne Reanimation, ohne komplizierende Diagnose) wurde seitens der Beklagten zunächst beglichen. Diese forderte am 28.2.2007 möglichst kurzfristig bis 2.4.2007 eine medizinische Begründung an den Sozialmedizinischen Dienst (SMD). Entsprechend den Deutschen Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren sei eine Krankheit oder Beschwerde nur dann als Nebendiagnose zu kodieren, wenn sie im stationären Krankenhausaufenthalt Behandlungsrelevanz habe; die übermittelten Daten ließen eine zweifelsfreie Beurteilung der angegebenen Nebendiagnosen nicht zu.

Am 3.4.2007 teilte die Beklagte dem Kläger mit, der SMD habe einen Antworteingang nicht feststellen können und man gehe davon aus, dass die Voraussetzungen des geltend gemachten Vergütungsanspruchs nicht nachgewiesen seien; der Behandlungsfall werde mit der DRG F62B (wohl fehlerhaft, gemeint war F62C - Herzinsuffizienz und Schock ohne äußerst schwere CC) vergütet und bereits gezahlte Beträge behalte sie an einer der nächsten Rechnungen ein. Am 13.4.2007 rechnete sie den gezahlten Rechnungsbetrag zurück und überwies 2.518,30 EUR.

Der Kläger übermittelte die medizinische Begründung am 23.4.2007. Er gab an, die kodierten Nebendiagnosen seien nach den Deutschen Kodierrichtlinien vollumfänglich korrekt codiert, sollte man anderer Ansicht sein, bitte er um Einschaltung des SMD. Dieser zeigte am selben Tag den Prüfauftrag der Beklagten an und bat den Kläger um Übersendung der für die Überprüfung erforderlichen Unterlagen, insbesondere werde der Entlassungsbericht benötigt mit datumsbezogenen Angaben über Therapie und Verlauf sowie gegebenenfalls weitere, zur abschließenden Beurteilung des im Beanstandungsschreiben vom 28.2.2007 genannten Prüfanlasses geeignete Unterlagen. Sollte man bis zum 25.5.2007 keine Antwort verzeichnen können, werde er, der SMD, den Vorgang zur Entlastung der Verwaltung zurückreichen. Auf telefonische Rücksprache müsse verzichtet werden, um das Verfahren nicht unnötig zu verzögern.

Am 2.5.2007 übermittelte der Kläger dem SMD den Entlassungsbericht.

In einer weiteren Anforderung vom 13.7.2007 mit im Wesentlichen demselben wörtlichen Inhalt und Fristsetzung bis 14.8.2007 teilte der SMD dem Kläger mit, insbesondere benötige man nunmehr die Blutgasanalyse und die Fieberkurve.

Ab diesem Zeitpunkt ist eine Kommunikation der Beteiligten bezüglich des Behandlungsfalls nicht mehr aktenkundig.

Der Kläger hat am 8.4.2011 unter Hinweis auf eine Sammelanforderung vom 25.8.2008 und die weitere Weigerung der Beklagten, den Differenzbetrag zu zahlen, Klage erhoben.

Er hat gerügt, dass der SMD keine sozialmedizinische Beurteilung abgegeben habe, und im Gerichtsverfahren sein Schreiben vom 25.7.2007 vorgelegt, in dem angegeben ist, dass er zur Erstellung einer sozialmedizinischen Stellungnahme die Kopie der Fieberkurve, die Pflegedokumentation und den Pflegebericht sowie eine Kopie der Blutgasanalyse dem SMD übermittele.

Die Beklagte hat bestritten, dieses Schreiben nebst Unterlagen erhalten zu haben.

Mit Gerichtsbescheid vom 11.7.2011 hat das Sozialgericht für das Saarland (SG) die Beklagte zur Zahlung von 1.305,09 EUR nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 13.4.2007 abzüglich des gesetzlich vorgeschriebenen Abschlags für die integrierte Versorgung verurteilt. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen.

Im Wesentlichen hat es ausgeführt, ein ordnungsgemäßer Abschluss des Prüfverfahrens liege nicht vor, denn der SMD habe nunmehr innerhalb von vier Jahren keine Stellungnahme abgegeben, dies sei nicht mehr zeitnah, auch unter Berücksichtigung dessen, dass für den vorliegenden Behandlungsfall die ab 1.4.2007 geltende Regelung des § 275 Abs. 1c SGB V noch nicht Anwendung finden könne. Aus der Rechtsprechung des BSG ergebe sich eine Stufenfolge der Maßnahmen bei der medizinischen Überprüfung. Zunächst auf der ersten Stufe müssten die Angaben nach § 301 Abs. 1 SGB V gemacht werden. Dann bestehe nach § 2 Abs. 1 S. 2 des Vertrags gemäß § 112 Abs. 1 SGB V zu § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V – Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung (KÜV) - eine weitere vertraglich vereinbarte Pflicht. Die Krankenkasse könne bei Anlass in Einzelfällen vor Beauftragung des Medizinischen Dienstes unter Angabe des Prüfungsanlasses eine Stellungnahme des Krankenhauses anfordern. Das Krankenhaus habe sodann die Notwendigkeit und/oder Dauer der stationären Behandlung mit einem Kurzbericht zu erläutern. Sollten sich die Notwendigkeit der Behandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen nicht erschließen, sei auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275 SGB V einzuleiten, es sei eine gutachterliche Stellungnahme des SMD einzuholen. Dazu seien die erforderlichen Unterlagen vom Krankenhaus vorzulegen. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V gebe auf, bei Zweifeln über die Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des SMD einzuholen. Es müsse sich nach der Rechtsprechung des BSG aber um einen Einzelfall handeln. Diese Prüfpflicht habe die Beklagte verletzt. Sie habe zwar den SMD mit der Überprüfung beauftragt, das Prüfverfahren aber nicht zum Abschluss gebracht. Streitig sei, ob die angeforderten Unterlagen übersandt worden und dem SMD zugegangen seien. Dies sei zwar für die Entscheidung des Verfahrens nicht von ausschlaggebender Bedeutung, denn in jedem Fall hätte eine abschließende Stellungnahme des SMD vorliegen müssen. Unabhängig davon, ob der Kläger die weiteren angeforderten Unterlagen übersandt gehabt habe oder nicht, habe keine so erhebliche Verletzung der Mitwirkungspflicht vorgelegen, dass dies zu einer Verwirkung des Vergütungsanspruchs hätte führen können. Die Beklagte habe nicht davon ausgehen dürfen, dass der Kläger eine Übersendung der Unterlagen verweigere oder sonst in gravierender Art seine Mitwirkungspflichten verletzt habe. Es sei schon fraglich, ob entgegen der Behauptung der Beklagten die ersten Unterlagen bei ihr eingegangen seien, denn sonst wäre nicht verständlich, dass mit dem weiteren Schreiben vom 13.7.2007 diese Unterlagen erneut mit angefordert worden seien. Außerdem habe der Kläger am 19.4.2007 der Beklagten eine Stellungnahme übermittelt. All diese zeige, dass keine Verweigerungshaltung des Klägers bezüglich der Mitwirkung vorgelegen habe. Die Beklagte hätte den Kläger an die Übersendung erinnern müssen und gegebenenfalls auch ohne Übersendung der Unterlagen hätte auf der Grundlage der vorhandenen eine Stellungnahme abgegeben werden können. Jedenfalls hätte die Beklagte die Überprüfung des Abrechnungsfalls nicht ohne Stellungnahme des SMD abschließen dürfen. Die Beklagte sei auch nicht berechtigt, nachträglich eine Rechnungskürzung vorzunehmen, so dass kein Anlass bestehe, die Unterlagen nachträglich dem SMD zu übersenden, denn nach so langer Zeit sei eine Überprüfung nach dem Grundsatz von Treu und Glauben ausgeschlossen. Wenn die Beklagte somit nicht berechtigt gewesen sei, ihre Einwendungen geltend zu machen, sei die Aufrechnung gegenüber dem Rechnungsbetrag des Klägers zu Unrecht erfolgt. Dies gelte lediglich nicht für den Abschlag für die integrierte Versorgung gemäß § 140d SGB V. Dass die Beklagte diesen Abschlag von Anfang an gegenüber dem Kläger geltend gehabt habe, ergebe sich daraus, dass bereits bei der ursprünglichen Überweisung des Rechnungsbetrages dieser Abschlag berücksichtigt worden sei. Da der Kläger insoweit den Rechnungsbetrag nicht gekürzt, sondern insgesamt mit seiner Klage den gesamten offenstehenden Rechnungsbetrag geltend gemacht habe, sei in Höhe dieses Betrages die Klage abzuweisen gewesen.

Gegen den am 14.7.2011 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Beklagte am 3.8.2011 Berufung eingelegt.

Sie wiederholt und vertieft ihre Argumentation. Nach der Auswertung des Entlassungsberichts habe für den SMD festgestanden, dieser sei nicht ausreichend gewesen, weshalb Unterlagen nachgefordert worden seien. Der SMD sei nicht verpflichtet, bei unzureichenden medizinischen Unterlagen eine Stellungnahme abzugeben. Er müsse selbst entscheiden, ob die vorhandenen Unterlagen ausreichten oder nicht. Der Kläger könne weiterhin die Unterlagen vorlegen und er nenne keine Gründe, warum er dies nicht mehr tue.

Im Erörterungstermin vom 25.4.2012 sind die Beteiligten übereinstimmend von einem Abschlag für die integrierte Versorgung von 29,29 EUR ausgegangen; außerdem hat der Kläger die Klage für den Zinstag vom 13.4.2007 zurückgenommen.

Die Beklagte beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 11.7.2011 insoweit aufzuheben, als sie zur Zahlung von 1.305,09 EUR in Höhe von zwei Prozentpunkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 14.4.2007 abzüglich des gesetzlich vorgeschriebenen Abschlags für die integrierte Versorgung für den Behandlungsfall verurteilt wurde.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren einverstanden erklärt.

Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung, über die mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entschieden werden konnte (§ 124 Abs. 2 SGG), ist nicht begründet. Zu Recht und mit im Wesentlichen korrekter Begründung hat das SG dem Kläger den angeforderten Differenzbetrag zwischen dem Rechnungsbetrag und der von der Beklagten nachträglich gewährten Vergütung nach einer anderen DRG mit Ausnahme des Abschlags für die integrierte Versorgung von unstreitig 29,29 EUR, wogegen der Kläger auch kein Rechtsmittel erhoben hat, zugesprochen; für den Zinstag 13.4.2007 hat der Kläger die Klage zurückgenommen, weshalb streitgegenständlich noch Zinsen seit 14.4.2007 sind. Der Senat verweist insoweit auf die Ausführungen des SG (§ 153 Abs. 2 SGG).

Zusätzlich ist anzuführen, dass der zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen und damit auch unter den Beteiligten wegen laufender und ständiger vertraglicher Beziehungen geltende Grundsatz von Treu und Glauben hier von der Beklagten eklatant verletzt wurde und Ermittlungen zu dem Abrechnungsfall nicht mehr durchzuführen sind.

Nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachterliche Stellungnahme des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung einzuholen. Zudem gilt in den ständigen Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen der Grundsatz von Treu und Glauben und insbesondere das hierauf beruhende Gebot der gegenseitigen Rücksichtnahme, welches schon vor der Rechtsänderung mit Einführung des § 275 Abs. 1c SGB V idF. des GKV-WSG, gültig ab 1.4.2007 Anwendung fand. Beide Krankenversicherungssenate des BSG (Urteil vom 8.9.2009, B 1 KR 11/09 R, Rdnr. 16, sowie Urteil vom 17.12.2009, B 3 KR 12/08 R, Rdnr. 10) sind sich einig darin, dass Treu und Glauben und in diesem Rahmen die Pflicht zur gegenseitigen Rücksichtnahme nicht erst seit 1.4.2007 gelten (BSG aaO.), sondern schon zuvor die ständigen Rechtsbeziehungen im Verhältnis Krankenkassen/Krankenhäuser geprägt haben (vgl. auch Urteil des Senats vom 18.4.2012, L 2 KR 24/11).

Der Senat hat schon Zweifel, ob die Beklagte die gesetzlichen Voraussetzungen des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V erfüllt hat, denn nach dieser Norm ist eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes, konkret für die Beklagte „ihres“ SMD nach § 283 Satz 3 SGB V, erforderlich („verpflichtet, ... einzuholen“). Dies ist nicht geschehen. Vielmehr hat die Beklagte schon unmittelbar nach Ablauf der von ihr gesetzten Frist für die medizinische Begründung unter Anwendung einer für sie finanziell günstigeren DRG eine Rechnungskürzung vorgenommen, ohne überhaupt den SMD einzuschalten. Für den Senat erschließt sich zudem nicht ohne Weiteres, warum der SMD nicht nach unstreitiger Übersendung des Entlassungsberichts eine gutachterliche Stellungnahme hätte abgeben können; die Beklagte hat auch diesbezüglich nichts vorgebracht.

Unabhängig davon ist die Beklagte ihren Mitwirkungspflichten in so erheblichem Umfang nicht nachgekommen, dass sie weitere Ermittlungen nicht durchführen darf und auch gerichtlich nicht fordern kann.

In dem auch vom SG erwähnten Urteil des BSG vom 22.4.2009, B 3 KR 24/07 R, hat das BSG weitere Ermittlungen des Medizinischen Dienstes bei einer Verletzung der Mitwirkungspflichten durch das Krankenhaus aus dem Rechtsgedanken des § 66 Abs. 1 SGB I abgelehnt (BSG aaO. Rdnr. 30), was im konkreten Fall des BSG bei fehlender Übermittlung von Unterlagen durch das Krankenhaus dazu geführt hat, dass auch ohne Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Anspruch auf Vergütung zurückgewiesen werden konnte. Der Grundsatz der Waffengleichheit fordert auch im umgekehrten Fall der Verletzung von formalen Pflichten der Krankenkasse einen Schutz des Krankenhauses vor Kürzung des Rechnungsbetrags.

Entgegen der Ansicht der Beklagten lag eine solche Pflichtverletzung des Klägers im vorliegenden Fall nicht vor; vielmehr ist von einem eklatanten Fehlverhalten der Beklagten und des SMD auszugehen. Unabhängig davon nämlich, dass nicht erkennbar wird, warum die Übersendung des Entlassungsberichts nicht ausgereicht hat und der SMD den Hintergrund für die zweite Anforderung von Unterlagen dem Kläger gegenüber überhaupt nicht begründete, was er, der SMD, hätte tun müssen (BSG aaO. Rdnr. 29) und was alleine schon einen Verstoß gegen das Mitwirkungserfordernis bedeutet (BSG aaO. Rdnr. 25, 26), ist von entscheidender Bedeutung, dass weder der SMD noch die Beklagte beim Kläger nachgefragt haben, warum die am 13.7.2007 angeforderten Unterlagen nicht eingegangen sind. Der Kläger hat unter Einreichung seines Schreibens vom 25.7.2007 glaubhaft dargelegt, dass er die hier streitigen Unterlagen abgesandt hat; nach den ebenfalls glaubhaften Angaben der Beklagten sind diese nicht angekommen. Die Beklagte hatte aber keinerlei Anlass anzunehmen, dass der Kläger grundlos die Übermittlung der Unterlagen verweigern würde. Zum einen hatte der Kläger ausdrücklich in seiner der Beklagten übermittelten medizinischen Begründung die Durchführung eines SMD-Verfahrens gefordert, zum anderen hatte er auch die erste Anforderung der Beklagten mit Übersenden des Entlassungsberichts ordnungsgemäß beantwortet. Es wäre in den ständigen Beziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen sachwidrig, von den Krankenhäusern eine förmliche Zustellung dieser Unterlagen an die Krankenkassen bzw. die Medizinischen Dienste zu verlangen, um deren Eingang beweisen zu können. Dies würde das Verfahren in hohem Ausmaß verkomplizieren und verteuern. In der konkreten Konstellation war es aber dringend geboten, dass Beklagte oder SMD nach Ablauf der vom SMD gesetzten Frist beim Kläger, der später belegt hat, dass er den Bitten des SMD um Weitergabe zusätzlicher Unterlagen nachgekommen ist, nach dem Verbleib der Unterlagen nachfragen. Dies war vor allem deshalb erforderlich, weil der SMD sich in seinen beiden Anschreiben an den Kläger vom 23.4.2007 und 13.7.2007 eine telefonische Rücksprache des Klägers ausdrücklich verbeten hat. Der SMD musste davon ausgehen, dass sich der Kläger, der im Übrigen keine Veranlassung hatte daran zu zweifeln, dass die abgesandten Unterlagen eingegangen sind, an die auferlegte Pflicht, auf telefonische Rückfrage zu verzichten, hält. Verweigert der SMD aber eine Kommunikation mit dem Kläger außerhalb der schriftlichen Korrespondenz, hat er in dem Fall, in dem fraglich ist, ob angeforderte Unterlagen eingereicht werden oder nicht oder auf dem Übermittlungsweg verloren gegangen sind, selbst Kontakt mit dem Krankenhaus aufzunehmen, um sich nach dem Grund für die angeblich fehlende Mitwirkung zu erkundigen. Nimmt er eine Kommunikation nicht auf, sondern schließt er ohne Erkundigungen auf eine fehlende Mitwirkung des Krankenhauses, ist dies ein so gravierender Verstoß gegen die Mitwirkungspflichten zur Aufklärung des medizinischen Sachverhalts, dass auch ein Anlass zur Nachholung der Sachverhaltsaufklärung im gerichtlichen Verfahren von Amts wegen nicht besteht (BSG aaO. Rdnr. 33).

Der Senat braucht im konkreten Fall nicht darüber zu befinden, ob dieses Fehlverhalten des SMD der Beklagten zuzurechnen ist, was der Senat im Urteil vom 21.3.2012, L 2 KR 57/11, wegen der Besonderheiten im Verhältnis Beklagte/SMD als eigener organisatorischer Untergliederung bejaht hat. Der Senat sieht nämlich nicht nur in den Gepflogenheiten des SMD, sondern auch im Verhalten der Beklagten einen erheblichen Mitwirkungsverstoß. Zum einen hat die Beklagte nämlich als Vertragspartner des Klägers auch nach Rücksendung der Unterlagen durch den SMD an sie, die Beklagte, mit Ablauf der Übermittlungsfrist am 14.8.2007 ebenfalls keinerlei Rückfragen beim Kläger unternommen, obwohl ihr aus den Schriftsätzen des SMD die Gepflogenheit bekannt war, dass ihr SMD keinerlei telefonische Rückfrage des Krankenhauses wünscht. Ihr hätte sich aufdrängen müssen, beim Kläger nachzufragen, warum die geforderten Unterlagen nicht an den SMD geschickt wurden. Zum andern hat sie den Kläger nicht davon in Kenntnis gesetzt, dass sie mangels Übermittlung der mit der zweiten Anforderung erbetenen weiteren Unterlagen das SMD-Verfahren ohne Gutachtenerstellung beendet hat. In diesem Fall wäre der fehlende Zugang der Unterlagen dem Kläger transparent geworden und beide Beteiligte hätten dies überprüfen können. Den Kläger von jeglicher Information hierüber abzuschneiden, sieht der Senat auch seitens der Beklagten als grob rücksichtslos an. Damit hat auch die Beklagte massiv gegen den Grundsatz von Treu und Glauben in den ständigen Vertragsbeziehungen zwischen den Beteiligten verstoßen.

Da die Beklagte sich somit zur Rechnungskürzung nicht auf fehlende Unterlagen berufen kann und – wie dargelegt – eine Nachholung der Sachverhaltsaufklärung im gerichtlichen Verfahren nicht in Betracht kommt, steht dem Kläger der streitige Zahlungsanspruch zu.

Die Berufung der Beklagten hat daher keinen Erfolg.

Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 14 Abs. 5 KBV.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm §§ 154 Abs. 2, 155 Abs. 1 S. 3 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.

Gründe

Die Berufung der Beklagten hat daher keinen Erfolg.

Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 14 Abs. 5 KBV.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm §§ 154 Abs. 2, 155 Abs. 1 S. 3 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.

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