Urteil vom Oberlandesgericht Hamm - 20 U 340/81

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das am 31. August 1981 verkündete Urteil der 11. Zivilkammer des Landgerichts Münster wird zurückgewiesen.

Die Kosten der Berufung werden dem Kläger auferlegt.

Tatbestand

Der Kläger wurde wegen eines Wirbelsäulensyndroms von seinem Hausarzt ... am 14. Januar 1980 in das ... zur stationären Behandlung eingewiesen. Zur Behandlung wurden physikalische Maßnahmen (Bestrahlung, Wärme usw.) eingesetzt, die die aufgetretenen Schmerzen nach einer Woche so weit besserten, daß eine Entlassung aus der stationären Behandlung hätte erfolgen können. Da der Kläger aber stark übergewichtig war - er wog 127 kg - war ihm von der zuständigen Krankenhausärztin angeraten worden, den stationären Aufenthalt zur Reduzierung des Körpergewichts zu nutzen und zu verlängern, zumal als Folge des starken Übergewichts erhöhte Fett- und Cholesterinwerte im Serum festgestellt wurden. Aufgrund dieses Rates setzte der Kläger die nun zur Gewichtsreduzierung verordnete 800-Kalorien-Diät in stationärer Krankenhausbehandlung bis zum 13. Februar 1980 fort. Bis zu diesem Zeitpunkt verringerte er sein Körpergewicht um 10 kg.

Aufgrund des zwischen den Parteien bestehenden Krankenhaustagegeldversicherungsvertrages hat der Kläger von der Beklagten, die mit Schreiben vom 21. April 1980 gegenüber dem Kläger Leistungen ablehnte, die Zahlung von (31 × 100,- DM =) 3.100,- DM verlangt. Das Landgericht hat die Beklagte verurteilt, an den Kläger 700,- DM nebst 12,5 % Zinsen vom 25. April 1980 bis zum 6. Mai 1980 und nebst 13 % Zinsen seit dem 7. Mai 1980 zu zahlen, im übrigen hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, eine stationäre Heilbehandlung sei lediglich für die Dauer einer Woche medizinisch notwendig gewesen, um das Wirbelsäulensysdrom zu behandeln. Hingegen sei es medizinisch nicht notwendig gewesen, die anschließend durchgeführte 800-Kalorien-Diät im Krankenhaus vorzunehmen. Zur näheren Darstellung des Sach- und Streitstandes erster Instanz wird auf dieses Urteil Bezug genommen.

Gegen dieses Urteil wendet sich der Kläger mit der Berufung.

Der Kläger behauptet, die stationäre Heilbehandlung sei auch während der letzten 24 Tage medizinisch notwendig gewesen. Sein Übergewicht habe Krankheitswert gehabt, zur Vermeidung von Spätschäden sei eine sofortige Reduzierung des Körpergewichts erforderlich gewesen. Seine in den letzten Jahren unter ärztlicher Aufsicht vorgenommenen ambulanten Abmagerungsversuche seien jeweils ohne Wirkung geblieben, dagegen hätten in den Jahren 1973 und 1975 durchgeführte stationäre Diätbehandlungen jeweils zur Reduzierung des Körpergewichts um 8 kg geführt. Wegen der gescheiterten ambulanten Diätbehandlungen sei nur eine stationäre Behandlung erfolgversprechend gewesen, weil nur dabei die Möglichkeit gegeben gewesen sein ihn durch ständige Gespräche seitens der behandelnden Ärzte und des Pflegepersonals zur strikten Einhaltung der Diät zu motivieren.

Der Kläger beantragt,

unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Beklagte zu verurteilen, an ihn weitere 2.400,- DM nebst 12,5 Zinsen vom 25. April 1980 bis zum 6. Mai 1980 und 13 % Zinsen seit dem 7. Mai 1980 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie ist der Ansicht, daß die dem Kläger verordnete 800-Kalorien-Diät ebensogut ambulant hätte durchgeführt werden können, weil sie mit körperlichen Risiken im Gegensatz zur sog. Nulldiät nicht verbunden sei und der Erfolg in der Kur nicht von der Art ihrer Durchführung, sondern allein vom Durchhaltewillen und Durchhaltevermögen des Klägers abhängig gewesen sei.

Der Senat hat den Kläger gem. §141 ZPO gehört und den Sachverständigen ... zur Erläuterung seines in erster Instanz schriftlich und mündlich erstatteten Gutachtens gehört.

Der Kläger, gem. §141 ZPO gehört, hat erklärt: "1973 bin ich wegen einer Magenblutung stationär in der Klinik behandelt worden. Ich habe bei der Gelegenheit die Stationsschwester von mir aus gebeten, mich für die Dauer der stationären Heilbehandlung auf eine 1000-Kalorien-Diät zu setzen. Das entsprach dem Vorschlag des Stationsarztes, ich solle doch die Gelegenheit des Krankenhausaufenthaltes benutzen, um etwas abzunehmen. Ich habe damals 8 kg abgenommen.

Nach dem Krankenhausaufenthalt habe ich dann zuhause versucht, das Gewicht zu halten. Im Laufe der folgenden Jahre habe ich dann aber wieder voll zugenommen.

1975 bin ich wegen einer Handverletzung stationär in der Klinik behandelt worden. Bei dieser Gelegenheit habe ich mich erneut einer 800-Kalorien-Diät unterzogen und 8 kg abgenommen. Daheim habe ich dann aber das alte Gewicht nach einiger Zeit wieder gehabt. Das lag an meiner damaligen besonderen Situation. Meine Frau war unheilbar an Leukämie erkrankt und ist seit 1975 über 3 1/2 Jahre hin langsam und qualvoll gestorben. Das hat mich psychisch so stark belastet, daß ich fortgesetzt Magenbeschwerden hatte. Wenn ich aber Magenschmerzen habe, muß ich zwischendurch immer eine Kleinigkeit essen, sonst halte ich es nicht aus.

Ich bin in der Gastronomie tätig und trinke seit 10 Jahren zu Hause gar keinen und in der Gastwirtschaft nur ganz selten etwas Alkohol, z.B., wenn ein Gast aus besonderem Anlaß eine Runde gibt.

Nach dem letzten Krankenhausaufenthalt in Greven, aus dem der hier zu verhandelnde Streit entstanden ist, habe ich mein reduziertes Gewicht behalten, weil ich seither nicht mehr so sehr unter psychischem Druck stehe."

Der Sachverständige ... hat erklärt:

"Adipositas ist eine Krankheit und muß behandelt werden. Ob stationär oder ambulant, ist Frage der Einzelfallentscheidung. Eine einheitliche wissenschaftliche Meinung über den jeweils richtigen Weg gibt es nicht. Für die "0-Diät" wird von verschiedenen Seiten die Meinung vertreten, sie solle im Regelfall stationär durchgeführt werden, weil mit ihr organische Risiken verbunden sind, die sorgfältiger und ständiger fachlicher Kontrolle bedürffen. Für die 800-Kalorien-Diät sind im Regelfall solche organischen Risiken nicht zu befürchten, so daß dieser Grund für eine stationäre Behandlung im Regelfall nicht gegeben ist. Deswegen wird medizinisch auch nicht vertreten, daß aus diesem Grund eine stationäre Behandlung im Regelfall erforderlich sei. Jedenfalls kann ich dafür keine namhaften Stimmen nennen. Allerdings kann es bei einer 800-Kalorien-Diät aus psychologischen Gründen vertretbar sein, eine stationäre Behandlung nicht nur für medizinisch nützlich, sondern auch für medizinisch notwendig zu halten. Adipositas ist, wie ich schon sagte, eine Krankheit und muß behandelt werden. Das ist in der Regel eine Langzeitbehandlung Nur langfristig kontrollierte Nahrungsaufnahme kann helfen. Langfristig kann daher die Adipositas nur ambulant durch Eigenbehandlung des Patienten, gegebenenfalls unter Beratung durch den Hausarzt, bekämpft werden. Es kann aber nützlich, im Einzelfall vertretbarer weise sogar als medizinisch notwendig erscheinen, daß dieser langfristigen Eigenbehandlung ein stationärer Aufenthalt mit einer 800-Kalorien-Diät vorgeschaltet wird, um den Patienten für die ambulante Weiterbehandlung richtig "einzuschwören" und zu motivieren, damit er sie dann nachher durchhält, also aus psychologischen Gründen."

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung ist nicht begründet.

Streitig ist unter den Parteien nur noch der Anspruch des Klägers auf Zahlung von Krankenhaustagegeld wegen der stationären Behandlung in der Zeit vom 21. Januar bis zum 13. Februar 1980. Ein solcher Anspruch steht dem Kläger gegen die Beklagte nicht zu.

Gem. §1 Abs. 1 b der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der Beklagten (die in allen hier interessierenden Punkten den MB/KK entsprechen) gewährt diese im Versicherungsfall in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Behandlung ein Krankenhaustagegeld. Nach §1 Abs. 2 AVB ist Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Nach der von dem Senat geteilten Rechtsprechung des BGH (Versicherungsrecht 1979, 221 ff.) liegt eine notwendige Heilbehandlung in diesem Sinne jedenfalls auch dann vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Maßnahmen vertretbar war, sie als notwendig anzusehen.

Im vorliegenden Fall war es nicht vertretbar, eine stationäre Behandlung des Klägers in der Zeit vom 21. Januar bis zum 13. Februar 1980 für medizinisch notwendig zu erachten.

Der Kläger ist während dieser Zeit wegen Adipositas behandelt worden. Adipositas ist - jedenfalls wenn ein solches Ausmaß wie hier vorliegt - nach dem den Senat überzeugenden Gutachten des Sachverständigen ... eine Krankheit und muß behandelt werden. Damit ist jedoch nicht die Frage beantwortet, ob eine stationäre Behandlung medizinisch notwendig oder ob eine nur ambulante Behandlung der Adipositas ausreichend ist. Diese Frage ist nicht generell zu entscheiden, sondern muß in jedem Einzelfall im Hinblick auf die konkret anzuwendende Therapie geprüft werden.

Ob bei der sog. Nulldiät im Regelfall eine stationäre Behandlung erforderlich gewesen wäre, um die damit verbundenen organischen Risiken unter ärztlicher Kontrolle zu halten, ist, hier nicht zu entscheiden, da bei dem Kläger lediglich eine eingeschränkte (800-Kalorien) Diät angewendet wurde. Eine solche eingeschränkte Diät birgt in der Regel - so auch im vorliegenden Fall - keine so großen Risiken in sich, daß diese Risiken stationär ständig kontrolliert werden müßten.

In einem solchen Regelfall kann bei einer 800-Kalorien-Diät eine stationäre Behandlung daher allenfalls aus psychologischen Gründen medizinisch notwendig werden, um den Patienten richtig "einzustimmen", d.h. um ihn genügend zu motivieren, damit er anschließend die stationär erprobte richtige Ernährung in Eigenbehandlung - gegebenenfalls unter Kontrolle des Hausarztes - ambulant fortsetzt und auch durchhält Sie ist dann gewissermaßen als Initialzündung für den Beginn der nachfolgenden langfristigen Eigenbehandlung anzusehen. Dabei wird es sich aber immer um Ausnahmefälle handeln. Denn im Regelfall gilt folgendes:

Wenn ein Patient trotz mehrfacher stationärer Behandlungen anschließend die erforderliche Eigenbehandlung nicht durchgehalten hat, wird es im allgemeinen sinnlos erscheinen, einen weiteren Versuch zu unternehmen, den Patienten bei stationärem Krankenhausaufenthalt auf eine langfristige ambulante Weiterbehandlung richtig "einzuschwören". Ein solcher erneuter stationärer Versuch wäre angesichts der durch die früheren Fehlschläge erwiesenen Disziplinlosigkeit des Patienten vergeblich und darum auch medizinisch nicht mehr notwendig.

Wenn dagegen ein Patient zum ersten Mal eine 800-Kalorien-Diät durchführen soll, so wird es regelmäßig medizinisch noch nicht geboten und deshalb auch noch nicht notwendig sein, sogleich eine stationäre "Motivationsphase" vorzuschalten. Vielmehr wird es aus wirtschaftlichen Gründen geboten sein, eine solche Diät zunächst einmal ambulant - ggfs. unter Kontrolle des Hausarztes vorzunehmen. Denn unter zwei medizinisch zunächst möglichen Wegen der Behandlung wird in der Regel der weniger aufwendige zu wählen sein.

Allerdings können nach mehrfachen vergeblichen ambulanten Diätversuchen zur dauerhaft richtigen Ernährung weitere ärztliche Verordnungen für eine ambulante Diät sinnlos sein, weil sich gezeigt hat, daß der Patient allein nicht die nötige Willenskraft aufbringt, um die Diät durchzuhalten. Nach solchen mehrfachen ambulanten Fehlschlagen kann es möglicherweise angezeigt und jedenfalls vertretbar sein, eine stationäre Behandlung mit einer 800-Kalorien-Diät als vorgeschaltete Motivationsphase für eine langfristige ambulante Weiterbehandlung als medizinisch notwendig anzusehen.

Diese Voraussetzungen haben sich jedoch hier nicht feststellen lassen.

Ein "Motivations-Versuch" erschien allerdings nicht schon deshalb sinnlos, weil der Kläger schon zweimal stationär eine 100- bzw. 800-Kalorien-Diät erhalten und danach alsbald doch jeweils wieder bis zu seinem alten Gewicht zugenommen hatte. Denn die erste beschränkte Diät 1973 hatte der Kläger auf eigenen Wunsch und möglicherweise ohne hinreichende zusätzliche ärztliche Einstimmung erhalten. Negative Rückschlüsse auf die Erfolgsaussicht der hier streitigen stationären Behandlung können daraus demnach nicht gezogen werden. Daß der Kläger nach der zweiten stationären beschränkten Diät wiederum offenbar nach kurzer Zeit in seine alten, falschen Ernährungsgewohnheiten verfiel, hat er bei seiner Anhörung glaubhaft damit erklärt, daß er damals und in den folgenden Jahren unter starkem psychischem Druck gestanden habe. Seine Ehefrau sei nämlich an Leukämie erkrankt gewesen, und er habe von 1975 bis 1979 mit ansehen müssen, wie seine Ehefrau langsam eines qualvollen Todes gestorben sei. Dieses Leiden seiner Ehefrau hat den Kläger verständlicherweise derart seelisch belastet und in Anspruch genommen, daß er nicht noch zusätzlich die für eine Beschränkung der Nahrungsmittelaufnahme notwendige Willensstärke aufbringen konnte. Als der Kläger in dem hier streitigen Fall stationär auf eine beschränkte Diät gesetzt wurde, lag der Tod seiner Ehefrau schon eine Zeit lang zurück, so daß der durch das Leiden seiner Ehefrau ausgelöste psychische Druck inzwischen entfallen war. Deshalb gab auch der zweite mißlungene Versuch, den Kläger zunächst stationär mit einer Diätkur zu behandeln, um ihn dann auf die nachfolgende ambulante Weiterbehandlung einzustimmen, keinen Anlaß zu der Annahme, auch der hier streitige dritte Versuch werde wie der vorangegangene und der 1973 unternommene vergeblich sein. Vielmehr mußten zugunsten des Klägers die bisherigen stationären Abmagerungsversuche außer Acht bleiben, weil sie aus den genannten Gründen Rückschlüsse auf den Durchhaltewillen und das Durchhaltevermögen des Klägers nicht zulassen.

Andererseits belegten aber auch die beiden 1978 und 1979 vom Kläger erfolglos unternommenen ambulanten Versuche, sein Gewicht durch beschränkte Diätkuren zu reduzieren, noch nicht, daß der Kläger allein aus eigener Willenskraft ohne die "Initialzündung" einer stationären Diätkur eine ambulante Diätkur nicht durchstehen konnte. Denn konsequenterweise muß insoweit ebenfalls berücksichtigt werden, diesmal jedoch zu Lasten des Klägers, daß er die beiden ambulanten Abmagerungsversuche zu einer Zeit unternommen hat, als er unter sehr starkem psychischem Druck stand und seine gesamte Willenskraft brauchte, um die mit der Krankheit seiner Ehefrau einhergehenden Belastungen durchzustehen.

Somit waren bei der Beurteilung der Frage, ob die notwendige Diät gleich mit einer stationären Initialzündung beginnen oder zunächst einmal ambulant versucht werden sollte, die vorangegangenen Diätkuren des Klägers - ambulant und stationär - gleichermaßen außer Acht zu lassen. Die Sachlage war somit derjenigen vergleichbar, in der jemand zum ersten Mal eine 800-Kalorien-Diät einhalten soll. In einem solchen Fall ist es aber - wie oben ausgeführt - in aller Regel nicht vertretbar, die kostenintensive stationäre Behandlung für medizinisch notwendig zu erachten, weil die weniger aufwendige Möglichkeit einer ambulanten Eigenbehandlung nach Weisung und unter Aufsicht des Hausarztes noch nicht ausgeschöpft ist. Bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit hat der Arzt nämlich auch wirtschaftliche Gesichtspunkte zu berücksichtigen. Sind für die Behandlung einer Krankheit zwei gleichwertige Behandlungsmethoden möglich und kann beim Fehlschlagen der einen Methode ohne Nachteile für den Patienten anschließend die andere noch erprobt werden (z.B. ambulante oder stationäre Behandlung nacheinander), so ist es in der Regel nicht vertretbar, die wesentlich teuerere Methode sogleich als medizinisch notwendig anzusehen, solange die wesentlich kostengünstigere Methode nicht erprobt worden ist. Da relevante besondere Umstände beim Kläger nicht vorliegen, die eine Ausnahme von dem oben dargelegten Regelfall gerechtfertigt erscheinen lassen, war es auch im vorliegenden Fall nicht vertretbar, für die Durchführung der beschränkten Diät eine stationäre Behandlung des Klägers als notwendig anzusehen.

Die Berufung des Klägers konnte daher keinen Erfolg haben. Die Kostenentscheidung beruht auf §97 ZPO.

Einer Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit bedurfte es nicht, da die Revisionssumme unzweifelhaft nicht erreicht ist.

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