Urteil vom Oberlandesgericht Köln - 27 U 111/89

Tenor

Auf die Anschlussberufung der Klägerin wird das am 23. Februar 1989 verkündete Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln - 25 O 226/85 - teilweise geändert und wie folgt neu gefasst:

Der Beklagte zu 1) wird verurteilt, an die Klägerin 112.243,25 DM nebst 4% Zinsen aus 90.000,00 DM seit dem 3. September 1985, 4% aus 15.371,85 DM seit dem 23. Juli 1986 sowie 4 % Zinsen aus 6.871,40 DM seit dem 12. Januar 1989 zu zahlen.

Es wird festgestellt, dass der Beklagte zu 1) verpflichtet ist, der Klägerin alle materiellen Schäden zu ersetzen, die ihr aus der Röntgenkontrastmitteluntersuchung vom 21. Juli 1983 noch entstehen werden, vorbehaltlich des übergangs der Ansprüche auf Sozialversicherungsträger sowie die Rheinische Zusatzversorgungskasse.

Die Berufung des Beklagten zu 1) wird zurückgewiesen.

Hinsichtlich der Kosten der ersten Instanz verbleibt es bei der Entscheidung im angefochtenen Urteil.

Die Kosten des Berufungsverfahrens werden wie folgt verteilt:

Die Klägerin trägt die außergerichtichen Kosten des Beklagten zu 2).

Der Beklagte zu 1) trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu 99 %; im übrigen tragen die Parteien ihre außergerichtlichen Kosten selbst.

Die Gerichtskosten tragen die Klägerin zu 1% und der Beklagte zu 1) zu 99 %.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Dem Beklagten zu 1) bleibt vorbehalten, die Zwangsvollstreckung gegen Si-cherheitsleistung von 125.000,00 DM, die auch durch Bürgschaft der Spar- und Darlehenskasse K. erbracht werden kann, abzuwenden, wenn nicht die Klägerin Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand

Die Klägerin suchte im Juli 1983 wegen Schmerzen in der Leiste ihren Hausarzt auf, der sie an ihren Frauenarzt verwies. Dieser überwies die Klägerin seinerseits an den Beklagten zu 2), einen niedergelassenen Arzt für Chirurgie. Der Beklagte zu 2) hielt eine Rektoskopie sowie eine Irrigoskopie (Darm- Röntgenkontrastmitteluntersuchung) für erforderlich. Beide Eingriffe wurden am 21. Juli 1983 durchgeführt. Zunächst nahm der Beklagte zu 2) in seiner Praxis die Rektoskopie vor. Er führte das Gerät 18 cm tief in den Darm ein, dann stellte er eine starke Abwehrreaktion der Klägerin fest und brach die Untersuchung ab. Sie ergab keinen krankhaften Befund.

Etwa eine Stunde später gegen 13.30 Uhr nahm der Beklagte zu 1), ein im selben Haus praktizierender Radiologe, die Irrigoskopie vor. Zwischenzeitlich hatte die Klägerin in einer nahegelegenen Apotheke ein Medikament abgeholt.

Eine langjährig bei dem Beklagten zu 1) tätige Krankenschwester führte bei der Klägerin zunächst das Darmrohr ein. Erst danach kam der Beklagte zu 1) hinzu und begann unter Verwendung eines sogenannten Ballonkatheters mit der Applikation des Kontrastmittels. Alsbald äußerte die Klägerin starke Schmerzen. Der Beklagte zu 1) brach seine Untersuchung daraufhin ab, wobei streitig ist, ob dies schon nach der ersten Schmerzäußerung geschah. Auf dem Röntgenbild stellte der Beklagte zu 1) den Austritt von Kontrastmittel in die Umgebung des Dickdarms fest, worauf er den Beklagten zu 2) hinzuzog. Die Klägerin wurde sodann von einem Bekannten in ein Krankenhaus verbracht, wo sie noch am selben Tag operiert wurde. Dabei wurde eine größere Menge Kontrastmittel sowie Gewebsflüssigkeit aus dem umliegenden Gewebe abgesaugt und ein künstlicher Darmausgang angelegt. Die Klägerin verblieb zunächst bis zum 7. Oktober 1983 möglicherweise auch bis zum 23. Dezember 1983 in stationärer Behandlung. Als Folge der aufgetretenen Entzündung durch den Kontrastmittelaustritt wurden die Nieren der Klägerin in Mitleidenschaft gezogen. In den Jahren 1984 und 1985 befand sie sich mit Unterbrechungen immer wieder in stationärer Behandlung. Am 10. Juni 1985 musste die rechte Niere entfernt werden. Der Klägerin wurde eine Harnleiterhautfistel angelegt. Die noch vorhandene linke Niere ist in ihrer Funktion schwer geschädigt und häufig entzündet, weswegen die Klägerin dauernd auf die Behandlung durch einen Urologen angewiesen ist, den sie mehrmals wöchentlich aufsuchen muss.

Die von der Klägerin angerufene Gutachterkommission bei der Ärztekammer Nordrhein konnte keinen vorwerfbaren Fehler des Beklagten zu 2) feststellen. Dagegen hielt sie einen Behandlungsfehler des Beklagten zu 1) für gegeben, weil er den Ballon des Katheters zu prall aufgeblasen und nicht bei der ersten Schmerzäußerung der Klägerin die Untersuchung abgebrochen habe. Nach den Berechnungen der Kommission soll der Beklagte zu 1) etwa 600 ml Kon-trastmittel einlaufen gelassen haben. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Bescheid der Gutachterkommission vom 26. Februar 1985 verwiesen (Bl. 40 - 50 d. A.).

Die Klägerin hat von den Beklagten als Gesamtschuldnern Ersatz ihrer materiellen Schäden von unstreitig 22.243,25 DM, ein angemessenes Schmerzens- geld, dessen Mindestbetrag sie mit 40.000,00 DM angegeben hat, sowie die Feststellung der Pflicht zum Ersatz künftiger Schäden begehrt.

Sie hat behauptet, der Beklagte zu 1) habe die Irrigoskopie trotz ihrer erheblichen Schmerzäußerungen nicht sofort abgebrochen, sondern weiter Kon- trastmittel einlaufen lassen, insgesamt mehr als 300 ml, da bei der anschließenden Operation ca. 1 L abgesaugt worden sei. Der Beklagte zu 1) habe sie auch nicht in das nächstgelegene Krankenhaus überwiesen und nicht für den Einsatz eines Rettungswagens gesorgt. Durch die so entstandene Zeitverzögerung seien die Schadensfolgen vergrößert worden.

Schon bei der Durchführung der Rektoskopie durch den Beklagten zu 2) sei es zu einer Darmperforation gekommen. In Anbetracht ihrer Schmerzen bei der Rektoskopie habe der Beklagte zu 2) sie nicht mehr am gleichen Tag zur Röntgenuntersuchung schicken dürfen.

Die Beklagten sind der Klage entgegengetreten. Der Beklagte zu 1) hat behauptet, bei Einführung des Darmrohres habe die Klägerin keine Schmerzen artikuliert. Nach der ersten Schmerzäußerung beim Einlauf des Kontrastmittels habe er seine Untersuchung sofort abgebrochen; bis zu diesem Zeitpunkt seien allenfalls 300 ml Bariumlösung eingelaufen gewesen. Im übrigen könne durch den Ballonkatheter die Hinterwand des Mastdarmes gar nicht verletzt worden sein. Die Klägerin habe aber schon bei der Darmspiegelung durch den Beklagten zu 2) starke schmerzen geäußert, so dass dieser seine Untersuchung sofort beendet habe. Weder der Beklagte zu 2) noch die Klägerin hätten ihn auf die Komplikationen bei der Rektoskopie hingewiesen, anderenfalls hätte er seine Untersuchung nicht an diesem Tag durchgeführt. Schließlich sei es auch der Beklagte zu 2) gewesen, der die Einweisung der Klägerin ins Krankenhaus übernommen habe.

Der Beklagte zu 2) hat bestritten, die Klägerin bei seiner Untersuchung verletzt zu haben. Die von ihm festgestellte Abwehrreaktion sei normal und lasse nicht auf eine Perforation schließen. Auch habe er nach der Darmspiegelung kein Blut am Rektoskop festgestellt. Er habe der Klägerin auch seinen Befundbericht vom 21. Juli 1983 für den Beklagten zu 2) mitgegeben.

Das Landgericht hat - sachverständig beraten - den Beklagten zu 1) zum Ersatz des materiellen Schadens und zur Zahlung eines Schmerzensgeldes von 50.000,00 DM verurteilt sowie dem Feststellungsantrag der Klägerin stattgegeben. Zur Begründung hat es im wesentlichen ausgeführt, nach dem Sachverständigengutachten habe der Beklagte zu 1) einen Behandlungsfehler begangen, weil er nicht die bei Verwendung eines als problematisch angesehenen Ballonkatheters größte Vorsicht und Zurückhaltung beobachtet habe. Wegen dessen Verwendung und der vorangegangenen Rektoskopie hätte er nur eine geringe Menge des Kontrastmittels einlaufen lassen dürfen. Tatsächlich habe er 600 ml Kontrastmittel einlaufen lassen. Dies habe wegen der Darmperforation zu einer großflächigen Entzündung im Retroperitoneum geführt; eine kleinere Menge hätte mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit geringere Schäden verursacht. Die Klage gegen den Beklagten zu 2) hat das Landgericht mangels eines Behandlungsfehlers abgewiesen.

Das Urteil, auf das im übrigen Bezug genommen wird, ist der Klägerin am 10. März 1989 und dem Beklagten zu 1) am 14. März 1989 zugestellt worden. Die Klägerin hat am 10. April 1989, der Beklagte zu 1) am 14. April 1989 gegen das Urteil Berufung eingelegt. Die Klägerin hat ihre Berufung gegen den Beklagten zu 2) in der mündlichen Verhandlung vom 25. Oktober 1989 zurückgenommen. Der Beklagte zu 1) hat nach Verlängerung der Berufungsbegründungsfrist bis zum 28. Juni 1989 seine Berufung am 19. Juni 1989 begründet.

Der Beklagte zu 1) beanstandet, dass das Landgericht die angebotenen Zeugenbeweise nicht erhoben habe und statt eines Radiologen einen Chirurgen mit dem Gutachten beauftragt habe. Nur ein Radiologe sei ein hinreichend fachkundiger Gutachter und könne aus seiner eigenen Praxis und seinem Erfahrungswissen Stellung nehmen, ohne - wie der Sachverständige Dr. S - hinsichtlich der Verwendung des Katheters auf Literaturangaben angewiesen zu sein. Entgegen der Annahme des Gutachters und des Landgerichts habe er der Klägerin keine 600 ml Kontrastmittellösung eingeführt. Er habe noch nie mehr als 300 ml Kontrastmittel benutzt. Die Klägerin habe ihm auch weder den Untersuchungsbericht des Beklagten zu 2) übergeben noch ihn über die Einzelheiten der Untersuchung unterrichtet. Hätte er hiervon Kenntnis gehabt, insbesondere von den Schmerzempfindungen der Klägerin, hätte er die Untersuchung nicht durchgeführt. Zu Unrecht, so meint er weiter, habe der Sachverständige die Benutzung des verwandten Katheters beanstandet. Er behauptet, es sei un- möglich, mit einem Ballonkatheter den Darm zu perforieren. Er habe die Untersuchung auch sofort nach der ersten förmlichen Schmerzäußerung der Klägerin abgebrochen. Er ist weiter der Auffassung, die Klägerin treffe jedenfalls wegen der unterlassenen Information über die Voruntersuchung bei dem Beklagten zu 2) ein Mitverschulden. Zudem hätte ein sofortiger fachgerechter Transport der Klägerin ins Krankenhaus und eine sofortige Behandlung ihre Beschwerden wesentlich verringert und das jetzige Krankheitsbild vermieden. Für deren Unterlassung treffe die Verantwortung den Beklagten zu 2) .

Er beantragt,

unter Abänderung des angefochtenen Urteils die gegen ihn gerichtete Klage abzuweisen,

hilfsweise

Vollstreckungsnachlass zu bewilligen, wobei Sicherheitsleistung durch Bankbürgschaft erbracht werden könne.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen,

im Wege der Anschlussberufung den Beklagten zu 1)

zu verurteilen, statt eines Schmerzensgeldes von 50.000,00 DM ein solches in Höhe von mindestens 55.000,00 DM nebst 4% Zinsen seit Klage- zustellung zu zahlen, dessen Höhe jedoch im übrigen in das Ermessen des Gerichts gestellt werde.

Sie verteidigt das angefochtene Urteil, soweit das Landgericht den Beklagten zu 1) dem Grunde nach verurteilt hat. Sie meint, er hafte schon wegen mangelnder Aufklärung über die unnötig gefährliche Untersuchungsmethode. Er habe mit ihr kein Wort gewechselt. Wegen des bei der Verwendung eines Ballonkatheters zwar seltenen, jedoch typischen Risikos einer Darmperforation habe aber eine Aufklärungspflicht bestanden. Der Beklagte zu 1) habe auch pflichtwidrig nicht über Behandlungsalternativen aufgeklärt. Bei entsprechender Aufklärung hätte sie der Kontrastmitteluntersuchung nicht zugestimmt.

Der Beklagte zu 1) habe auch mehrere Behandlungsfehler begangen. Er habe die bei der Verwendung eines Ballonkatheters besonders gebotene Vorsicht nicht beachtet. Er habe nämlich die Einführung des Darmrohrs seine Hilfskraft vornehmen lassen und den Kontrastmitteleinlauf nicht ständig kontrolliert.

Sie ist der Meinung, bei Würdigung aller Umstände sei ihr ein Schmerzensgeld von mindestens 55.000,09 DM zuzubilligen.

Der Beklagte zu 1) beantragt,

die Anschlussberufung der Klägerin zurückzuweisen.

Wegen aller übrigen Einzelheiten wird auf den Inhalt der gewechselten Schriftsätze nebst den überreichten Unterlagen, die Krankenunterlagen, auf das Sachverständigengutachten und auf die Sitzungsniederschriften Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Nachdem die Klägerin ihre Berufung gegen den Beklagten zu 2) zurückgenommen hat, ist nur noch über die Berufung des Beklagten zu 1) und über die Anschlussberufung der Klägerin zu befinden.

Die zulässige Berufung des Beklagten zu 1) ist unbegründet; die zulässige Anschlussberufung der Klägerin hat dagegen in der Sache Erfolg.

Dem Beklagten zu 1) sind nach dem überzeugenden Sachverständigengutachten zwei Behandlungsfehler vorzuwerfen.

Zwar ist die Verwendung eines Ballonkatheters noch kein Behandlungsfehler. Doch wird in der medizinischen Literatur allgemein von dessen Verwendung abgeraten bzw. seine Anwendung eingeschränkt. Der Sachverständige zitiert hierzu Altaras, den er - vom Beklagten zu 1) unbeanstandet - als hervorragenden Kenner der Radiologie des Dickdarms bezeichnet. Dieser schreibt in seinem im Jahre 1982, also vor der Behandlung der Klägerin, erschienenen Radiologischen Atlas über das zur Kontrastmitteluntersuchung des Darms zu verwendende Darmrohr (Radiologischer Atlas Seite 5) :

"Im Handel finden sich zahlreiche Typen zur Einführung von Barium und zur Luftinsufflation. Einige sind schlecht zu handhaben, wie die aus Gummi her- gestellten; andere sind zweifelsohne auch gefährlich, wie die spitz zulaufenden und die mit einem Sperrballon ausgerüsteten Formen."

Auf Seite 28 schreibt dieser Autor in dem Kapitel "Vorsichtsmaßnahme" folgendes:

"Um eine Perforation des Colons zu vermeiden, empfehlen sich folgende Vorsichtsmaßnahmen: Anwendung eines Darmrohres mit einer Doppelkugel, das vom Radiologen und nicht vom Hilfspersonal eingeführt wird; bei diesem Vorgehen wird dieses notwendige Manöver durch den entsprechend ausgebildeten Untersucher nach vorangegangener Inspektion der Perinealgegend durchgeführt. Keine Durchführung eines Kontrasteinlaufs vor Ablauf einer Woche nach vorausgegangener endoskopischer Biopsie. Bei einer schweren Inkontinenz kann man gezwungen sein, eine Sonde mit Sperrballon zu benutzen. Es ist dann jedoch notwendig, das Legen der Darmsonde und die folgende Doppelkontrastuntersuchung mit der größten Sorgfalt und Aufmerksamkeit durchzuführen:

1.) Zunächst muss das Rektum inspiziert werden.

2.) Die Sonde muss mit äußerster Vorsicht platziert werden.

3.) Das Kontrastmittel wird mit größter Vorsicht eingeführt, immer bereit, mögliche Stenosen mit äußerster Zartheit und entsprechend den Drehbewegungen des Patienten zu überbrücken."

Altaras beschränkt danach die Verwendung eines Darmrohres mit Ballonsonde wegen seiner Gefährlichkeit auf Patienten mit schwerer Inkontinenz. Eine solche bestand bei der Klägerin nicht.

Die Herausgeber Donschke und Koch schreiben in ihrer Publikation: "Diagnostik in der Gastroenterologie", Teil 1, Georg Thieme-Verlag 1979, auf Seite 32 folgendes (zitiert nach dem Sachverständigengutachten):

"Als Darmrohr benutzen wir ausschließlich sterilisierbare weiche Plastik- oder Gummikatheter. Auf die Anwendung aufblasbarer Ballonkatheter verzichten wir auch bei alten und hinfälligen Patienten wegen der erhöhten Perforationsgefahr grundsätzlich."

Weiter schreiben die Autoren auf Seite 33 und 34:

"Das Darmrohr wird unter Aufsicht des Arztes soweit eingeführt, dass seine Spitze nur wenig oberhalb des Analkanales liegt."

In einer Abhandlung der Autoren Stark, Henrich und Nutz heißt es u. a. (Aktuelle Chirurgie 21 (1986) Seite 4, zitiert nach dem Sachverständigengutachten):

"Das Risiko einer Perforation beim Colonkonstrasteinlauf lässt sich durch Einhaltung bestimmter Regeln sicher vermindern, jedoch ist es nicht völlig auszuschließen."

Weiter unten:

"Vier der fünf Perforationen bei Darstellung des aboralen Schenkels einer Colostomie in unserem Kollektiv erfolgten bei Kontrastmittelapplikation über einen Ballonkatheter, von dessen Verwendung grundsätzlich abzuraten ist, weil es hierbei zu unkontrollierbar hohen Drücken kommen kann."

Diese Arbeit ist zwar nach der Behandlung der Klägerin veröffentlicht worden, sie bestätigt jedoch die Auffassung von Altaras sowie von Donschke und Koch, die die Verwendung eines Ballonkatheters als mit einem erhöhten Risiko behaftet ansehen.

Wegen seiner Problematik ist das Darmrohr mit Ballonsonde nach den Ausführungen von Altaras von dem entsprechend ausgebildeten Untersucher, also dem Radiologen, nicht aber von dem Hilfspersonal einzuführen. Im Streitfall hat aber unstreitig nicht der Beklagte zu 1), sondern seine Hilfskraft, die Zeugin K , die Einführung vorgenommen. Nach den Ausführungen der Autoren Donschke und Koch ist das Darmrohr unter Aufsicht des Arztes einzuführen. Auch dies ist aber nicht geschehen. Die Einführung geschah auch nicht unter Anleitung oder Beobachtung des Beklagten zu 1) . Wie er in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat eingeräumt hat, kam er vielmehr hinzu, als das Darmrohr bereits lag.

Es ist aber als Behandlungsfehler anzusehen, wenn eine nach ihrem Ausbildungs- und Erfahrungsstand zur Vornahme bestimmter Eingriffe in die körperliche Integrität eines Patienten nicht qualifizierte Person solche Eingriffe dennoch übertragen und von ihr ausgeführt werden (BGHZ 88, 248; Steffen, Neue Entwicklungslinien der BGH-Rechtsprechung zum Arzthaftungsrecht, 3. Aufl., Seite 47), insbesondere, wenn dies ohne unmittelbare Überwachung durch den Facharzt geschieht.

Ferner war wegen der Problematik des verwendeten Ballonkatheters das Kontrastmittel mit größter Vorsicht einzuführen und außerdem nur in ganz geringer Menge. Dazu bestand um so mehr Veranlassung, als eine Rektoskopie vorangegangen war. Letzteres war dem Beklagten zu 1), wie er im Schriftsatz vom 25. September 1989 einräumt, bekannt. Nach dem Sachverständigengutachten war bei der Rektoskopie eine Perforation mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht eingetreten, doch können bei einer derartigen Untersuchung kleinste Verletzungen der Darmschleimhaut nicht mit letzter Sicherheit ausgeschlossen werden. Der Beklagte zu 1) musste also mit - wenn auch kleinsten -Verletzungen der Darmwand rechnen, an denen dann bei unvorsichtiger Durchführung der Kontrastmittelröntgenuntersuchung Perforationen auftreten konnten.

Dass der Beklagte zu 1) nicht mit größtmöglicher Vorsicht vorgegangen ist, folgt aus der Menge des eingeführten Kontrastmittels. Der Senat hat keine Zweifel, dass die Feststellungen des Sachverständigen zur Menge des eingeführten Kontrastmittels zutreffen. Der Sachverständige hat nicht, wie der Beklagte zu 1) meint, die Berechnung der Kontrastmittelmenge der Gutachterkommission bei der Ärztekammer Nordrhein unkritisch übernommen. Er hat vielmehr nach seinen Angaben anhand der vorliegenden Röntgenaufnahmen die Berechnung noch einmal angestellt und ist zu dem selben Ergebnis wie die Gutachterkommission gekommen. Der Senat hat keinen Anlass, die Angabe des Sachverständigen über die Vornahme einer eigenen Berechnung in Zweifel zu ziehen. Die Berechnungsweise zur Ermittlung der Kontrastmittelmenge ist auf Bl. 9 des Bescheids der Gutachterkommission mitgeteilt. Zwar ist es richtig, dass sich nach der Formel r² x Pi x h und Mindestmaßen von 21 cm bzw. 2,2 cm und Höchstmaßen von 26 cm und 2,2 cm ein Rauminhalt von rund 319 cm³ und rund 510 cm³ errechnet. Der Beklagte zu 1) übersieht aber, dass nach den Röntgenaufnahmen, auf die die Gutachterkommission und der Sachverständige Bezug nehmen, sowohl der aufsteigende Dickdarm in einer Ausdehnung von 21 cm x 5 cm als auch der absteigende Dickdarm in einer Ausdehnung von 26 cm und 4,5 cm prall mit Kontrastmittel gefüllt waren. Kotreste befanden sich nach dem Bescheid der Gutachterkommission nur im aufsteigenden Dickdarm. Setzt man diese Maße in die Formel ein, errechnet sich ein Volumen von rund 412 cm³ und 395 cm³, zusammen von 807 cm³. Rechnet man hiervon 30% ab, verbleiben rund 565 cm³. Da außerdem Kontrastmittel aus dem Darm ausgelaufen ist, hat der Senat keine Zweifel, dass die Berechnungen der Gutachterkommission und des Sachverständigen zutreffen. Nicht nur die Menge des eingeführten Kontrastmittels spricht gegen die Beobachtung der vom Sachverständigen geforderten größtmöglichen Vorsicht, sondern auch die Tatsache, dass nach den Feststellungen der Gutachterkommission, die der Beklagte zu 1) insoweit nicht angreift, der auf- und der absteigende Dickdarm prall mit Kontrastmittel gefüllt war und sich das Darmrohr mit stark aufgeblasenem Ballon im Rektum befand.

Unabhängig hiervon kommt es aber nicht einmal darauf an, ob der Beklagte zu 1) 600 ml Kontrastmittelflüssigkeit oder - wie er behauptet - nicht mehr als 300 ml hat einlaufen lassen. Entscheidend ist, dass eine große Kontrastmittelmenge retroperitoneal (hinter dem Bauchfell gelegen) ausgetreten ist, wodurch eine großräumige und breitflächige Entzündung im Retroperitoneum entstehen musste. Der Beklagte zu 1) hätte aber nach den Ausführungen des Sachver- ständigen als Vorsichtsmaßnahme zunächst eine kleine, eher unbedeutende Menge Kontrastmittel verwenden müssen. Bei rechtzeitigem Bemerken des Austritts, wozu der Beklagte zu 1) nach dem Gutachter die Möglichkeit hatte, wäre mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit der eingetretene Schaden nicht entstanden.

Zu Unrecht meint der Beklagte zu 1), das Gutachten der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein vom 26. Februar 1985 und vom 11. September 1985 dürfe zu Beweiszwecken nicht herangezogen werden. Gutachten der Gutachter- und Schlichtungsstellen können durchaus im Wege des Urkundenbeweises gewürdigt werden (BGH VersR 1987, 1091; Steffen, a. a. 0. , S. 136).

Der Behauptung des Beklagten zu 1), er habe auf keinen Fall mehr als 300 ml Kontrastmittel einlaufen lassen, braucht der Senat mangels hinreichender Substantiierung nicht nachzugehen. Angesichts der auf den Röntgenaufnahmen zu sehenden und der daraus zu errechnenden Kontrastmittelmenge, gegen die der Beklagte zu 1) außer dem unzutreffenden Vorwurf einer unrichtigen Berechnung nichts vorbringt, hätte es der näheren Darlegung bedurft, woher er die Gewissheit nimmt, nicht mehr als 300 ml Kontrastmittel eingeführt zu haben. Die bloße Behauptung, er habe noch nie eine Kontrastmittelmenge über ca. 300 ml, jedenfalls nie 600 ml benutzt, reicht zur Stützung seiner Behauptung nicht aus.

Zur Überzeugung des Senats steht auch hinreichend sicher fest, dass die Einführung des Ballonkatheters und des Kontrastmittels für den Gesundheitsschaden der Klägerin ursächlich war. Eine Perforation der Darmwand bei der Rektoskopie scheidet aus, weil die Klägerin nach der Untersuchung zur Apotheke gegangen ist, um ein Medikament zu holen. Bei einer Perforation der Darmwand wäre sie dazu nach den Ausführungen des Sachverständigen nicht in der Lage gewesen. Auch der Umstand, dass sich bei dem Ausscheiden des Kontrastmittels einige Tropfen Blut darunter mischten, während sich nach der Untersuchung des Beklagten zu 2) kein Blut zeigte, spricht für die Ursächlichkeit. Der Beklagte zu 1) stellt zwar das Ausscheiden von Blut in der Berufungsbegründung in Abrede. In seinem Schreiben an die Gutachterkommission vom 15. Dezember 1983 teilte er aber mit, die Klägerin habe bei der Entleerung des Kontrastmittels über den Abgang von einigen Tropfen Blut berichtet. Diesem Bericht der Klägerin kommt hoher Beweiswert zu, weil sie die Äußerung unmittelbar nach dem Eingriff gemacht hat und ein Irrtum der Klägerin wegen der weißen Farbe des Kontrastmittels ausgeschlossen erscheint. Auch dürfte die Klägerin damals kaum die Bedeutung dieser Beobachtung erkannt haben, weil sie die Folgen des Zwischenfalls noch nicht absehen konnte. Der Senat ist deshalb von der Richtigkeit dieser Mitteilung überzeugt. Ferner ist zu beachten, dass das Kontrastmittel in den retroperitonealen Raum geflossen ist. Wäre die Perforation bei der Abwehrreaktion der Klägerin anlässlich der Rektoskopie eingetreten - wie der Beklagte zu 1) vermutet -, hätte sich das Kontrastmittel dagegen in die Bauchhöhle ergießen müssen. Denn die Abwehrreaktion der Klägerin erfolgte nach Einführung des Rektoskops in den Darm über eine Länge von 18 cm (Bl. 39 d. A.) .Die Perforation des Darms in dieser Tiefe hätte - wie der Sachverständige ausführt - eine Öffnung zur Bauchhöhle geschaffen. Da diese von dem retroperitonealen Raum durch das Bauchfell getrennt wird, konnte sich ausbreitendes Kontrastmittel nicht aus der Bauchhöhle in den retroperitonealen Raum gelangen.

Bei der Frage nach der Ursache der Perforation kann schließlich nicht außer Betracht bleiben, dass der Beklagte zu 1) ein nach den Ausführungen des Sachverständigen ohne Notwendigkeit nicht ungefährliches Verfahren angewandt hat, das Darmrohr nicht selbst, sondern durch seine - nicht ärztlich ausgebildete - Hilfskraft ohne seine Aufsicht hat ein führen lassen, den Ballon stark aufgeblasen hat und mehr als die zunächst unbedingt erforderliche Menge Kontrastmittel hat einlaufen lassen. Alle diese vermeidbar gefährdenden Umstände der Kontrastmitteluntersuchung haben nach der Überzeugung des Se- nats den Gesundheitsschaden der Klägerin verursacht.

Der Beklagte zu 1) kann sich nicht mit Erfolg darauf berufen, die gesundheitliche Schädigung der Klägerin wäre auch eingetreten, wenn eine geringere Menge Barium ausgelaufen wäre. Insoweit trägt der Beklagte zu 1) die Darlegungs- und Beweislast. Seine Behauptung hat er aber nicht bewiesen. Der Sachverständige hat hierzu ausgeführt, eine kleine, eher unbedeutende Kontrastmittelmenge hätte mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auch geringere Schäden verursacht. Diese Feststellungen stimmen überein mit den in dem Verfahren 7 U 246/86 (Urteil des OLG Köln vom 18. Januar 1988) gewonnenen Erkenntnissen.

Dem Beklagten zu 1) ist ein Verschulden anzulasten. Zwar soll sich nach den vom Sachverständigen zitierten Autoren Stark, Henrich und Nutz das Risiko einer Perforation beim Colon-Kontrast-Einlauf durch Einhaltung bestimmter Regeln vermindern, aber nicht völlig ausschließen lassen. Im Hinblick auf die schwerwiegenden Folgen einer Perforation müssen jedenfalls alle Vorsichtsmaßregeln eingehalten wer den, beispielsweise, dass der ausgebildete Arzt und nicht seine Hilfskraft den Katheter einführt oder aber diese wenigstens bei der Einführung vom Arzt überwacht wird. Die Gefährlichkeit seines Vorgehens musste dem Beklagten zu 1) als Radiologen bekannt sein. Er mag aufgrund seiner Ausbildung und seiner Erfahrung der Meinung gewesen sein, die Verwendung eines Ballonkatheters sei nicht problematischer; als die Verwendung eines anderen Darmrohres. Die vom Sachverständigen mitgeteilten neueren Forschungs- und Behandlungsergebnisse, die in dem zitierten Schrifttum, das im wesentlichen schon vor dem Zwischenfall, nämlich in den Jahren 1979 und 1982, veröffentlicht war, ihren Niederschlag gefunden haben, lassen jedenfalls diese nicht unumgängliche Art der Diagnostik als gefährlicher und mit einem höheren Risiko behaftet erscheinen als man früher angenommen hat. Auf seine Unkenntnis von diesen neueren Ergebnissen kann sich der Beklagte zu 1) nicht mit Erfolg berufen, da er mit der Behandlung der Klägerin die Verantwortung zur Wahrung des medizinischen Standards übernommen hat.

Zu Unrecht meint der Beklagte zu 1), der Sachverständige Dr. S sei als Chirurg zur Beurteilung eines Behandlungsfehlers dieser Art nicht kompetent, es hätte der Hinzuziehung eines Radiologen bedurft. Der Sachverständige stützt sich bei seinen Ausführungen über die Gefährlichkeit der Verwendung eines Ballonkatheters auf die wiedergegebenen Schrifttumsstellen, die sämtlich von Radiologen stammen, wobei die Auffassungen der zitierten Autoren im Kern übereinstimmen. Der Beklagte zu 1) vermag auch nichts Erhebliches gegen die Feststellungen des Sachverständigen vorzutragen. Es ist nach den vom Sachverständigen zitierten Autoren schlicht unzutreffend, die Benutzung eines Ballonkatheters als Standard des Spezialisten zu bezeichnen. Ob das für die Vergangenheit zutrifft, kann dahinstehen. Jedenfalls für den Zeitpunkt der Behandlung der Klägerin trifft diese Behauptung nicht zu. Der Beklagte zu 1) vermag auch nicht anhand anderer Schrifttumsnachweise seine Behauptung zu stützen. Es kommt auch nicht entscheidend darauf an, dass der Beklagte zu 1) die Art der Untersuchung in etwa 3000 Fällen ohne Komplikationen durchgeführt hat. Das mag auf seine Erfahrung, sein Geschick oder auch einfach auf Glück zurückzuführen sein, beweist aber nicht die Ungefährlichkeit der Untersuchungsmethode. Im übrigen wird ihm auch nicht schon die Verwendung des Ballonkatheters als solchem als Behandlungsfehler angelastet, sondern die Kombination dieser von mehreren Forschern für den Regelfall verworfenen Methode mit dem Einsatz einer nicht überwachten Hilfskraft und der nicht hinreichend sorgfältigen Dosierung des Kontrastmitteleinlaufs.

Der Senat hält die vom Beklagten zu 1) beantragte Einholung eines weiteren Gutachtens nicht für erforderlich, zumal der Beklagte zu 1) außer der Tatsache, dass er selbst über lange Jahre die Methode ohne Zwischenfall angewendet hat, keine sachlichen Einwände gegen die Ausführungen der Forscher vorzu- bringen vermag.

Der erstmals in der mündlichen Verhandlung gestellte Antrag des Beklagten zu 1), den Sachverständigen Dr. S zur Erläuterung seines Gutachtens zu laden, ist gemäß §§ 527, 296 Abs. 1 ZPO zurückzuweisen. Die Zulassung des Beweisantritts würde die Erledigung des entscheidungsreifen Rechtsstreits verzögern. Auch hat der Beklagte zu 1) die verspätete Stellung des Beweisantritts nicht genügend entschuldigt.

5. Ob der Beklagte zu 1) wegen der in den vom Sachverständigen aufgeführten medizinischen Schrifttumsnachweisen wiedergegebenen Zwischenfallhäufigkeit von zwei bis vier Perforationen auf 10.000 Bariumeinläufe und einer Letalitätsrate, die in der Literatur allgemein mit 50% und mehr angegeben wird, bzw. der schweren Schäden, die sich verwirklichen können, verpflichtet war, die Klägerin entsprechend aufzuklären, braucht nach den vorstehenden Ausführungen nicht entschieden zu werden.

Der Beklagte zu 1) meint, die Klägerin habe ihre gesundheitliche Schädigung mitverschuldet, weil sie ihm über ihre Schmerzen bei der Rektoskopie nichts mitgeteilt habe. In der Berufungsbegründung trägt er vor, sie habe ihm auch nicht den Untersuchungsbericht des Beklagten zu 2) überreicht. Der Bericht spreche von starken Schmerzen. Wäre ihm das bekannt gewesen, hätte er von der Untersuchung Abstand genommen.

Der Vortrag ist nicht geeignet, ein Mitverschulden der Klägerin zu begründen. Die Klägerin durfte als medizinischer Laie davon ausgehen, der Beklagte zu 1) werde Fragen, soweit wie notwendig, an sie stellen, insbesondere soweit sie für seine Untersuchung erheblich waren. Erheblich war aber zu wissen, ob eine Rektoskopie - wie nicht selten - vorangegangen war, ob dabei Komplikationen aufgetreten waren und ob die Klägerin Schmerzen empfunden hatte. Für die Klägerin war die Erheblichkeit dagegen nicht zu erkennen. Das gilt vor allem dann, wenn sie bei der Rektoskopie infolge der tiefen Einführung des Darm- rohrs lediglich einen kurzen vorübergehenden Schmerz empfunden hat, der mit dem Herausziehen des Rektoskops gleich wieder abklang. Dass die Klägerin unter anhaltenden Schmerzen gelitten hat, trägt der Beklagte zu 1) nicht vor. Dagegen spricht auch die Tatsache, dass sie sich wenig später zur Apotheke begeben hat.

Im übrigen ist die Behauptung des Beklagten zu 1) unrichtig, der Untersuchungsbericht des Beklagten zu 2) spreche von starken Schmerzen. Vielmehr ist dort lediglich von einer starken Abwehr die Rede, nachdem das Rektoskop 18 cm hoch eingeführt worden war.

Den Beklagten zu 1) entlastet auch nicht eine etwaige vom Beklagten zu 2) zu vertretende Verzögerung beim Transport der Klägerin ins Krankenhaus. Er haftet für den dadurch entstandenen Schaden ggf. neben dem Beklagten zu 2), mit dem er sich insoweit auseinandersetzen muss.

Bei der Bemessung des Schmerzensgeldes stehen die schweren Gesundheitsschäden, die die Klägerin erlitten hat, im Vordergrund. Ihr musste infolge des Behandlungsfehler eine Niere entfernt werden. Die andere Niere ist in ihrer Funktion schwer beeinträchtigt und zusammen mit dem Nierenhohlsystem häufig entzündet. Die Entzündungen sind schwierig zu behandeln. Die Klägerin muss deshalb ernsthaft befürchten, auch die zweite Niere zu verlieren. Als weitere Folge der fehlerhaften Untersuchung musste ein künstlicher Darmausgang angelegt werden, dessen Rückverlegung nicht möglich ist. Der linke Harnleiter musste ausgepflanzt und in die vordere Bauchwand als sogenanntes Urostoma eingenäht werden. Damit ist die Notwendigkeit verbunden, dauernd einen Harnleiterbeutel zu tragen. Der Harnleiterkatheter muss in regelmäßigen Abständen von einem Urologen gewechselt werden. Mit der Anlegung eines künstlichen Darmausgangs und der Harnleiterfistel ging einher der Verlust der Stuhl- und Harnkontinenz. Infolge der Operation haben sich am Bauch der Klägerin Narben gebildet. Als weitere Folge hat die Klägerin am Mittelbauch im Bereich des künstlichen Darmausgangs einen Narbenbruch in der Größe einer dreifachen Männerfaust erlitten. Ihre Beine schwellen infolge der eingeschränkten Nierenfunktion häufiger an. Diese Folgen führten zu einer Erwerbsunfähigkeit der damals 55-jährigen Klägerin und zu einem hochgradigen Verlust jeglicher Leistungsfähigkeit auch im privaten Bereich und zu einer dauernden irreversiblen Behandlungsbedürftigkeit durch einen Urologen. Der Behandlungsfehler erforderte eine Notoperation und einen längeren Krankenhausaufenthalt der Klägerin. In den folgenden zwei Jahren musste sie sich insgesamt 13 mal über insgesamt rund 12 Monate in stationäre Krankenhausbehandlung begeben, das letzte mal vom 22. Mai 1985 bis zum 11. Juli 1985. Seitdem wird sie ständig von ihrem Arzt ambulant behandelt, den sie fast täglich aufsuchen muss. Außerdem kann die Klägerin kaum Freizeitangebote wahrnehmen, keine Urlaubsreisen mehr unternehmen und ist sowohl in der Haushaltsführung als auch in nahezu allen Bereichen gesellschaftlichen Lebens behindert. In nicht all zu ferner Zukunft muss damit gerechnet werden, dass sie in verstärktem Maß als bisher auf fremde Hilfe angewiesen ist.

Es kann auch nicht außer acht bleiben, dass die Klägerin seit langem vergebens auf die Zahlung eines angemessenen Schmerzensgeldes wartet, obwohl schon die Gutachterkommission bei der Ärztekammer Nordrhein mit Bescheid vom 26. Februar 1985 einen Behandlungsfehler des Beklagten zu 1) bejaht und der Sachverständige das Ergebnis in seinem Gutachten vom 25. Mai 1988 bestätigt hat. Die Behauptung des Beklagten zu 1) zu der Menge des eingelaufenen Kontrastmittels zeugt angesichts der Röntgenbilder und der darauf fußenden Berechnung der Kontrastmittelmenge durch die Gutachterkommission und den Sachverständigen von einer gewissen Uneinsichtigkeit des Beklagten zu 1), die es rechtfertigt, diese Einstellung bei der Bemessung des Schmerzensgeldes zu berücksichtigen. Der Senat hält danach ein Schmerzensgeld von 90.000,00 DM für gerechtfertigt.

Wegen des vom Landgericht zuerkannten materiellen Schadensersatzes und des Feststellungsantrages nimmt der Senat auf die Ausführungen im angefochtenen Urteil Bezug, § 543 ZPO.

Der Zinsanspruch folgt aus §§ 284 Abs. 1, 288 Abs. 1, 291 BGB.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 92, 97, 515 Abs. 3 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Streitwert für das Berufungsverfahren: 122.243,25 DM.

Beschwer für den Beklagten zu 1) : über 40.000,00 DM

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