Urteil vom Oberlandesgericht Köln - 5 U 218/95

Tenor

T a t b e s t a n d:

Die 1945 geborene Klägerin stellte sich in der ersten Hälfte des Jahres 1988 bei dem Beklagten zu 1) zwecks Abklärung der Erforderlichkeit einer Schilddrüsenoperation vor. Nach entsprechender Empfehlung wurde sie am 16. Juni 1988 zur Durchführung der für erforderlich gehaltenen Operationen stationär aufgenommen. Am selben Tag fand ein mündliches Aufklärungsgespräch über die Eingriffsrisiken zwischen ihr und dem Beklagten zu 2) statt. Anschließend unterzeichnete sie eine Einverständniserklärung. Am 20.6.1988 operierte der Beklagte zu 1). Nach dem von ihm gefertigten Operationsbericht ist die Operation wie folgt verlaufen:

"Nach den üblichen Vorbereitungen Freilegen der Schilddrüse durch einen Kocher'schen Kragenschnitt.

Zunächst vorgehen auf der rechten Seite. Die Schilddrüse ist sicher auf das Doppelte der Norm rechts sowie links vergrößert und geht leicht in die obere Thoraxappertur hinein. Die Schilddrüsenhälfte rechts wird dann entwickelt, die oberen Polgefäße werden dargestellt, ligiert und unterbunden. Es wird dann auf der rechten Seite die Arteria thyreoidea in- ferior dargestellt und ligiert. Der Recurrens exakt orientiert.

Die Struma wird dann rechts subtotal resiziert und dann gleiches Vorgehen auf der linken Seite. Hier ist die Schilddrüse noch etwas größer.

Bei der Operation sonst keine Probleme, sorgfältige Blutstillung, Verschluß der Wunde durch Dr. K. und Verlegung der Patientin auf die Station."

Die histologische Untersuchung des entfernten Gewebes ergab keinen Anhalt für eine Malignität. Entferntes Nebenschilddrüsengewebe wurde nicht gefunden.

Am ersten postoperativen Tag fiel der Calciumwert bis an die untere Normgrenze und senkte sich in der Folgezeit weiter ab, so daß Calciumtabletten verabreicht wurden. Am 23.6.1988 wurde die Klägerin in hausärztliche Behandlung entlassen.

Im weiteren Verlauf stellte sich eine deutliche Hypocalzämie ein, die mit Calciumtabletten und Vitamin D substituiert wurde und wird.

Die Klägerin klagte über Muskelschmerzen, Verhärtungen - sowie zeitweiligem Kribbeln als Folge eines Calciummangels. Sie befürchtete eine Nierenverkalkung und Schädigung der Magen- und Darmschleimhäute als Folge der Medikamenteneinnahme. Sie sei ferner psychisch stark belastet. Ihre körperliche Leistungsfähigkeit sei beeinträchtigt, so daß sie eine angestrebte Vollzeitbeschäftigung nicht aufnehmen könne. Wegen dieser Beschwerden hat sie die Beklagten auf Ersatz des ihr angeblich entstandenen materiellen und immateriellen Schadens in Anspruch genommen und behauptet, der Beklagte habe durch fehlerhaftes operatives Vorgehen sämtliche Nebenschilddrüsen entfernt. Ferner sei sie nicht darüber aufgeklärt worden, daß sie eine dauerhafte Stoffwechselstörung erleiden könne, die lebenslang medikamentös behandelt werden müsse.

Sie hat beantragt,

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1. die Beklagten zu verurteilen an sie als Gesamtschuldner ein angemessenes Schmerzensgeld zu zahlen, dessen Höhe in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichts gestellt werde, mindestens jedoch 40.000,- DM nebst 4 % Zinsen seit Rechtshängigkeit,

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2. die Beklagten zu verurteilen, an sie als Gesamtschuldner weitere 137.600,- DM nebst 4 % Zinsen seit Rechtshängigkeit zu zahlen,

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3. festzustellen, daß die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet seien, ihr sämtliche weiteren immateriellen und materiellen Schäden, die ihr infolge der fehlerhaften bzw. rechtswidrigen Behandlung im Krankenhaus der Beklagten zu 2) entstehen, zu ersetzen, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen seien.

Die Beklagten haben beantragt,

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die Klage abzuweisen.

Sie sind den Vorwürfen entgegengetreten, haben eine umfassende Aufklärung behauptet und sich hilfsweise auf hypothetische Einwilligung berufen.

Das Landgericht hat, sachverständig beraten, die Klage nach Parteivernehmung und Zeugenvernehmung abgewiesen.

Dagegen wendet sich die Klägerin mit ihrer Berufung, wobei sie ihre Schmerzensgeldforderung auf 30.000,- DM reduziert und den Beklagten zu 1) insoweit mit Rücksicht auf § 839 Abs. 1 S. 2 BGB nicht weiter in Anspruch nimmt. Sie behauptet, sie leide seit 1979 an einer chronisch rezidivierenden entzündlichen Veränderung der Nieren. 1986 sei bei ihr ein Nierenbeckenkelchstein festgestellt worden. Wegen dieser mäßiggradigen Niereninsuffizienz sei eine Störung des Calciumstoffwechsels besonders gravierend. Die Operateure hätten dies berücksichtigen und sie darauf hinweisen müssen, daß deswegen in ihrem Fall die subtotale Schilddrüsenresektion besonders risikobehaftet sei. Im übrigen behauptet sie nach wie vor, daß sie nicht darüber aufgeklärt worden sei, daß sich als Operationsfolge eine permanente Substitutionsbedürftigkeit mit Calcium- und Vitamin-D-Präparaten ergeben könne. Darüber hinaus sei die Risikoaufklärung auch verharmlosend gewesen. Die Gefahren eines Absinkens oder eines zu hohen Calciumspiegels seien ihr nicht verdeutlicht worden. Es könne nämlich zu Haar- Haut- und Nagelwuchsstörungen, Basalganglienverkalkungen mit der Folge einer dauerhaften Hirnschädigung, einer Tetanie, Steinbildung in Nieren und Blase sowie zu sogenannten paradoxen Augenlinsenverkalkungen und Weichteilverkalkungen kommen. Hierüber sei sie nicht aufgeklärt worden, ebenso nicht darüber, daß bei Hypocalzämie Durst, Müdigkeit, Apathie, Kopfschmerzneigung, Schlafstörungen, Erbrechen, Meteoriusmus, Opstipation, Superazidität und Ulkusneigung auftreten könne. Es könne sogar zu einer Notfallsituation mit tödlichem Ausgang kommen.

Schließlich rügt sie, daß intraoperativ nicht wenigstens zwei Epithelkörperchen einschließlich der sie versorgenden Blutgefäße optisch aufgesucht (frei präpariert) worden seien. Dem Operationsbericht sei nicht zu entnehmen, welche Vorsichtsmaßnahmen gegen eine Schädigung der Epithelkörperchen getroffen worden seien.

Sie beantragt,

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unter teilweiser Abänderung des angefochtenen Urteils

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1. die Beklagten zu 2) und 3) als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie ein angemessenes Schmerzensgeld mit 4 % Zinsen seit dem 11. Juni 1993 zu zahlen, dessen Mindestbetrag mit 30.000,- DM angegeben wird,

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2. festzustellen, daß die Beklagten zu 1 - 3) gesamtschuldnerisch verpflichtet seien, ihr allen materiellen Schaden zu ersetzen, der ihr infolge der am 20.6.1988 im Krankenhaus der Beklagten zu 3) in K. durchgeführten Operation entstanden ist und noch entsteht, soweit die Schadensersatzansprüche der Klägerin nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen seien,

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3. festzustellen, daß die Beklagten zu 2 und 3) als Gesamtschuldner verpflichtet sind, ihr den immateriellen Schaden zu ersetzen, der ihr in Zukunft infolge derzeit nicht absehbarer Folgeerscheinungen entsteht, die sich aus dem bei ihr durch die Operation vom 20.6.1988 eingetretenen parathyreopriven Hypoparathyreoidismus ergeben.

Die Beklagten beantragen,

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die Klage abzuweisen.

Sie treten der Berufung entgegen und verteidigen das angefochtene Urteil. Sie bestreiten, daß bei der Klägerin damals eine mäßiggradige Niereninsuffizienz vorgelegen habe. Jedenfalls sei ihnen hierüber nichts bekannt gewesen. Die Klägerin habe bei der Aufnahmeanamnese keine Vorerkrankungen berichtet, obwohl sie danach gefragt worden sei. Eine gezielte Frage nach etwaigen Nierenproblemen sei nicht angezeigt gewesen. Das operative Vorgehen sei ordnungsgemäß gewesen. Man könne allenfalls darüber diskutieren, ob es ratsam sei, die Stimmbandnerven frei zu präparieren. Das gilt aber nicht im Bezug auf die Nebenschilddrüsen. Bei subtotaler Resektion sei deren Freipräpration nicht üblich. Die Aufklärung sei ordnungsgemäß unvollständig erfolgt. Die von der Klägerin geforderte Aufklärung komme einer medizinischen Vorlesung für höher semestrige Medizinstudenten gleich. Derartiges könne nicht Gegenstand einer Aufklärung sein.

Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf Tatbestand und Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils sowie die im Berufungsrechtszug gewechselten Schriftsätze verwiesen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

Die form- und fristgerecht eingelegte sowie prozeßordnungsgemäß begründete Berufung ist sachlich nicht gerechtfertigt.

Das Landgericht hat die Klage mit Recht abgewiesen, weil der Klägerin weder ein Anspruch aus unerlaubter Handlung (§§ 823, 831, 847 BGB) noch schuldhafter Vertragsverletzung (§§ 611, 242, 278 BGB) gegen die Beklagten zusteht. Ein schadensursächlicher Fehler ist nicht bewiesen. Entgegen der Ansicht der Klägerin war der Eingriff auch von einer wirksamen Einwilligung getragen.

Das Landgericht hat, dem Sachverständigen Prof. Dr. G. folgend, mit Recht angenommen, daß die bei der Klägerin vorgenommene beidseitige subtotale Strumaresektion medizinisch indiziert war. Da dies von der Berufung an sich auch nicht in Zweifel gezogen wird, kann sich der Senat insoweit eine weitere Begründung ersparen und auf die zutreffenden Ausführungen des Landgerichts Bezug nehmen (§ 543 Abs. 1 ZPO.

Soweit sich die Klägerin nunmehr darauf beruft, der Beklagte zu 1) habe eine bei ihr bestehende Niereninsuffizienz nicht hinreichend berücksichtigt, vermag dies am Ergebnis nichts zu ändern. Dem Beklagten war von einer Nierenproblematik nichts bekannt. Die Klägerin behauptet auch nicht, daß sie in der ersten Hälfte des Jahres 1988 unter einer krankhaften Veränderung der Nieren gelitten habe. Zwar mag es sein, daß 1979 entzündliche Veränderungen der Nieren aufgetreten sind, die eine antibiotische Therapie erforderlich machten. Es wird aber nicht behauptet, daß diese Therapie auch noch später, insbesondere bis zur Operation 1988 fortgesetzt worden sei.

Im übrigen kann dem Beklagten die mangelnde Kenntnis der durchgemachten Nierenerkrankung auch nicht vorgeworfen werden. Ausweislich des Anamnesebogens hat die Klägerin eine derartige Erkrankung nicht angegeben. Da ihr Gesundheitszustand damals ersichtlich gut war und auch der einweisende Arzt keinen Hinweis auf eine Nierenerkrankung gemacht hatte, hat kein Anlaß bestanden, gezielt nach einer solchen Erkrankung zu fragen. In solchen Fällen muß genügen, wenn allgemein nach Erkrankungen gefragt wird.

Es ist ferner nicht bewiesen, daß der postoperativ eingetretene Hypoparatyreoidismus die Folge eines fehlerhaften operativen Vorgehens ist.

Zwar ist im Operationsbericht nicht ausdrücklich beschrieben, welche Maßnahmen der Beklagte ergriffen hat, um ein versehentliches Entfernen der Nebenschilddrüsen zu verhindern (nämlich Setzen von Markierungsklemmen, wie er vorträgt); der Sachverständige Prof. Dr. G. hat aber aus der Art des Vorgehens, dem Umstand, daß die seitlichen hinteren Kapselreste, wo sich die Epithelkörperchen befinden, erhalten geblieben sind, und vor allem daraus, daß sich bei der histologischen Untersuchung des entfernten Gewebes kein Nebenschilddrüsengewebe gefunden habe, geschlossen, daß das operative Vorgehen lege artis gewesen ist. Das überzeugt. Danach muß es zu einer Schädigung der Blutversorgung der Nebenschilddrüsen gekommen sein, die deren vollständigen Funktionsausfall bewirkt hat.

Diese Folge ist letztlich niemals gänzlich vermeidbar einerlei, ob man die Operationsmethode vorzieht, nach der vor der Resektion zunächst mindestens zwei Epithelkörperchen optisch aufgesucht (" frei präpariert") werden oder die im Streitfall angewendete Methode, bei der die gefährdeten Strukturen von vornherein ausgespart werden (Abgrenzung durch Markierungsklemmen, um die Nebenschilddrüsen vor versehentlicher Beeinträchtigung zu schützen). Den Parteien ist der Methodenstreit bekannt. Ihnen ist auch bekannt, daß der Senat in einem ähnlich gelagerten Streitfall nach Einholung eines Sachverständigengutachtens des Prof. Dr. B. die Auffassung vertreten hat, daß die vom Beklagten angewandte Methode durchaus dem medizinischen Standard entspricht.

Standard in der Medizin repräsentiert den jeweiligen Stand der naturwissenschaftlichen Erkenntnisse und ärztlichen Erfahrungen, der zur Erreichung des Behandlungsziels erforderlich ist und sich in der Erprobung bewährt hat (vgl. Carstensen, DÄBl. 1989, B 1737; Hart, MedR 1994, 95; ähnlich auch BGHZ 102, 17; BGH NJW 1995, 776). Dieser Definition ist unschwer zu entnehmen, daß es durchaus unterschiedliche Methoden zur Erreichung des Behandlungszieles geben kann, die jeweils für sich genommen dem medizinischen Standard entsprechen. So liegt es auch hier. Prof. B. hat in dem erwähnten Rechtsstreit (T./. E u.a. - 5 U 22/95 OLG Köln, Urteil vom 22. Mai 1996) dargelegt, daß es nach wissenschaftlichen Erkenntnissen bei subtotaler Schilddrüsenresektion mit Darstellung von Stimmbandnerven und wenigstens zwei Nebenschilddrüsen (Epithelkörperchen) in 0,7 % bis 0,9 % der Fälle zu bleibenden Paresen und Funktionsverlust der Nebenschilddrüsen komme, während die Komplikationsrate ohne systematische Darstellung bei 1,4 % liege, wobei eine neuere Auswertung von 1.147 Schilddrüsenoperationen eine Misslingensquote von 1,3 % ergeben habe (Miller et al., 1995, Chirurg, 66 : 1210 - 1214). Diese Quote reduziere sich bei der Gruppe "blande euthyreote Struma", zu der auch die Klägerin des Streitfalls gehört, auf 0,5 % und entspricht damit der Misslingensquote bei Darstellung. Danach ist der Gutachter zu dem Ergebnis gelangt, daß er die Darstellung von Nerven und Epithelkörperchen zwar fordern möchte, er aber erkannt habe, daß diese Forderung nicht durchzusetzen sei, weil es "nicht zu übersehende Ergebnisse bei Nichtdarstellung gebe, die vergleichbar seien". Da sich die juristische Wertung an medizinischen Erkenntnissen auszurichten hat, kann bei der gegebenen Sachlage nicht davon ausgegangen werden, daß der Klägerin durch Nichtdarstellung der sensiblen Bereiche der "Standard guter ärztlicher Behandlung" (vgl. Steffen, Neue Entwicklungslinien der BGH-Rechtsprechung zum Arzthaftungsrecht, 6. Aufl., S. 49) vorenthalten worden ist. Es soll nur am Rande mitgeteilt werden, daß der Sachverständige dem Senat nach Erhalt einer Urteilsabschrift mitgeteilt hat, er stimme dem ausdrücklich zu.

Den Beklagten ist auch kein schadensursächlicher postoperativer Behandlungsfehler vorzuwerfen. Die Behandler haben postoperativ geprüft, ob sich der Calciumspiegel abgesenkt hatte. Eine solche Absenkung hatte sich tatsächlich ergeben. Daraufhin ist eine Substitution mit Calcium-Brausetabletten eingeleitet worden. Da zunächst davon ausgegangen werden konnte, daß sich eine geringgradige Hypocalzämie ausgebildet hatte, war die Gabe von Calcium-Brausetabletten ausreichend. Die Beklagten haben auch den Hausarzt der Klägerin bereits unter dem 27.6.1988 umfassend informiert. Nach diesem Bericht konnte kein Zweifel bestehen, daß der Calcium-Spiegel der Klägerin weiterhin überprüft werden mußte und daß im Falle eines weiteren Absinkens die notwendige Medikation auch unter Gabe von Vitamin D eingeleitet werden mußte. Das ist später auch geschehen. Wenn es dabei zu Verzögerungen gekommen ist, ist dies nicht den Beklagten anzulasten.

Die Klage erweist sich auch nicht aus dem Gesichtspunkt der eigenmächtigen Behandlung als gerechtfertigt. Die von der Klägerin erklärte Einwilligung ist wirksam, weil sie von einer ordnungsgemäßen Risikoaufklärung getragen wird.

Die Aufklärung soll dem Patienten kein medizinisches Entscheidungswissen vermitteln, sondern ihm aufzeigen, was der Eingriff für seine persönliche Situation bedeuten kann. Er soll Art und Schwere des Eingriffs erkennen. Dazu müssen ihm die Risiken nicht medizinisch exakt und in allen denkbaren Erscheinungsformen dargestellt werden, ein allgemeines Bild von der Schwere und Richtung des konkreten Risikospektrums genügt (vgl. Steffen, a.a.O., S. 129). Dem ist der Beklagte zu 2) gerecht geworden. Das Landgericht hat auf der Grundlage der schriftlichen Einwilligungserklärung und der Vernehmung der Beklagten zu 1) und 2) mit Recht angenommen, daß die Klägerin auch über das Risiko aufgeklärt worden ist, eine dauerhafte Calciumstoffwechselstörung zu erleiden. Ihr sind auch die wesentlichen Folgen dargestellt worden. Der Senat schließt sich dieser Beweiswürdigung an (§ 543 Abs. 1 ZPO).

soweit die Klägerin meint, diese Aufklärung genüge nicht, dringt sie damit nicht durch. Ein Patient ist über die eingriffsspezifischen Risiken im Großen und Ganzen aufzuklären. Was die Klägerin verlangt, läuft auf eine Abschreckungsaufklärung hinaus. Die von ihr geschilderten Krankheitssymptome können sich von vornherein nur einstellen, wenn ein unter Calciummangel leidender Patient nicht behandelt wird. Ist aber die Stoffwechselstörung erkannt, lassen sich die Patienten regelmäßig problemlos einstellen. Auch in den restlichen Fällen kommt es - eben wegen der ständigen ärztlichen Aufsicht - nicht zu derartigen Störungen, wie von der Klägerin vorgetragen. Über Risiken, die sich erst einstellen, wenn der Patient trotz erkannter Stoffwechselstörung nicht behandelt wird, braucht aber nicht aufgeklärt zu werden. Auf dramatische Folgen eines unbehandelt gebliebenen Calciummangels oder einer Überdosierung von Calcium braucht nicht hingewiesen zu werden, weil es sich hierbei nicht um typische Eingriffsrisiken handelt.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Wert der Beschwer für die Klägerin: über 60.000,- DM.

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