Urteil vom Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen - 1 A 1044/17

Tenor

Das angefochtene Urteil wird geändert.

Unter Abweisung der Klage im Übrigen wird der Beklagte unter Abänderung seines Bescheides vom 4. August 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. Oktober 2015 verpflichtet, der Klägerin zu der Rechnung der Kieferorthopädin Dr. J. vom 1. Juli 2015 eine weitere Beihilfe in Höhe von 260,35 Euro zu gewähren.

Die weitergehende Berufung wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens beider Instanzen tragen die Klägerin zu einem Fünftel und der Beklagte zu vier Fünfteln.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Vollstreckungsschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 vom Hundert des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der jeweilige Vollstreckungsgläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 vom Hundert des jeweils vollstreckbaren Betrages leistet.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin ist als Richterin im Dienst des Beklagten für ihren am 8. Oktober 1998 geborenen Sohn mit einem Bemessungssatz von 80 v. H. beihilfeberechtigt.

Der Sohn der Klägerin befand sich seit dem Jahre 2011 bei der Kieferorthopädin Dr. J. in kieferorthopädischer Behandlung. Im April 2015 legte die Klägerin dem Beklagten einen von der Kieferorthopädin erstellten neuen Kieferorthopädischen Behandlungsplan vom 1. April 2015 vor und bat um Prüfung der Beihilfefähigkeit der dort aufgeführten Behandlungsmaßnahmen, die – für voraussichtlich zwei Quartale – über die bisherige Behandlungsdauer von 4 Jahren hinausgingen. Die Rechnungslegung sollte vierteljährlich erfolgen. Der Beklagte teilte der Klägerin unter dem 22. Mai 2015 mit, dass die im Heil- und Kostenplan der Kieferorthopädin genannten Maßnahmen mit bestimmten Einschränkungen dem Grunde nach beihilfefähig seien. Die angesetzten Gebührennummern 6100 und 6110 GOZ für das Einsetzen und Entfernen von Lingualretainern seien nicht beihilfefähig. Maßnahmen zur Retention seien nach den durch Runderlass desFinanzministeriums gegebenen Hinweisen zum zahnärztlichen Gebührenrecht bereits in den Nummern 6030 bis 6080 GOZ abgegolten. Die Nummer 2197 GOZ sei ebenfalls nicht zusätzlich berechnungsfähig, da das Kleben des Brackets bereits Bestandteil der Leistung nach Nummer 6100 GOZ sei.

Unter dem 14. Juli 2015 beantragte die Klägerin beim Beklagten die Gewährung einer Beihilfe u. a. für Aufwendungen, die die Kieferorthopädin mit Rechnung vom 1. Juli 2015 in Höhe von 1.701,97 Euro für eine in der Zeit vom 2. April 2015 bis zum 23. April 2015 bei ihrem Sohn durchgeführte kieferorthopädische Behandlung mitsamt Auslagen nach § 9 GOZ geltend gemacht hatte.

Mit Bescheid vom 4. August 2015 bewilligte der Beklagte der Klägerin zu diesen – in Höhe von 1.289,57 Euro für beihilfefähig erachteten – Aufwendungen eine Beihilfe in Höhe von 1.031,66 Euro. Er setzte die mit Rechnung vom 1. Juli 2015 für das Einsetzen eines Lingualretainers berechneten Nummern 6100 GOZ (Eingliederung eines Klebebrackets), 2197 GOZ (Adhäsive Befestigung) und 6140 GOZ (Eingliederung eines Teilbogens) jeweils ab. Statt der von der Kieferorthopädin für die Nummern 6030 und 6070 GOZ insgesamt berechneten 57,13 Euro setzte der Beklagte nur einen Betrag in Höhe von einem Sechzehntel der vollen Gebühr, insgesamt in Höhe von 42,85 Euro an.

Den dagegen, soweit die Gewährung von Beihilfe abgelehnt wurde, erhobenen Widerspruch der Klägerin wies der Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 28. Oktober 2015 aus den Gründen des Ausgangsbescheides zurück.

Die Klägerin hat am 11. Dezember 2015 Klage erhoben und zur Begründung vorgetragen: Die Eingliederung eines festsitzenden Lingualretainers sei nach einer Stellungnahme der Bundeszahnärztekammer von Oktober 2013 gesondert abrechenbar. Die Nummern 2197 und 6100 GOZ seien nach zivilgerichtlicher Rechtsprechung nebeneinander abrechenbar. Der Begriff „Eingliedern“ in Nummer 6100 GOZ umfasse nicht begriffsnotwendig das adhäsive Befestigen des Klebebrackets. Mit der Nummer 2197 GOZ werde der intraoral erforderliche Mehraufwand abgegolten. Der Beklagte könne sich in diesem Zusammenhang nicht mit Erfolg auf den Runderlass des Finanzministeriums NRW vom 16. November 2012 berufen, denn der Dienstherr könne nicht maßgebend zu Lasten der Beihilfeberechtigten durch Erlass über die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen entscheiden.

Die Klägerin hat beantragt,

das beklagte Land unter Änderung seines Bescheides vom 4. August 2015 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 28. Oktober 2015 zu verpflichten, ihr eine weitere Beihilfe in Höhe von 329,92 Euro zu bewilligen.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen,

und zur Begründung ausgeführt: Die Kieferorthopädin habe zu Unrecht Gebühren für die Eingliederung des Lingualretainers angesetzt. Betreffende Leistungen seien in der GOZ 2012 nicht ausdrücklich aufgeführt, obwohl die Einbringung von Lingualretainern bereits im Jahre 2012 ein gängiges Verfahren zur Retention gewesen sei. Eine Abrechnung analog den Nummern 6100, 2197 und 6140 GOZ sei nicht zulässig. Alle Maßnahmen, die der Kieferumformung oder Retention dienten, seien bereits vom Leistungsinhalt der Nummern 6030 bis 6050 GOZ erfasst. Weil die Nummern 6030 bis 6080 GOZ nicht zwischen verschiedenen Behandlungsmethoden unterschieden, gelte die Abrechnungsvorschrift zu den Nummern 6030 bis 6080 GOZ auch für festsitzende Therapiegeräte.

Mit dem angefochtenen Urteil hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen. Es hat im Wesentlichen ausgeführt, die zulässige Klage sei unbegründet. Ein Anspruch auf weitere Beihilfezahlungen bestehe nicht. Die Kieferorthopädin habe die Nummern 6100, 2197 und 6140 GOZ zu Unrecht angesetzt, denn die gesonderte Abrechnung eines Lingualretainers sei durch die Abrechnungsvorschrift zu Nummer 6080 GOZ ausgeschlossen. Dieser Ausschluss beziehe sich auf alle Maßnahmen der Retention, wozu u. a. die Eingliederung eines Retainers zähle. Dabei unterscheide die GOZ nicht zwischen festsitzenden und herausnehmbaren Therapiegeräten. Ob die Nummer 2197 GOZ neben der Nummer 6100 GOZ berechnet werden dürfe, sei hier unerheblich, weil sie jedenfalls (wie auch die Nummer 6100) nicht analog für die Eingliederung eines Lingualretainers angesetzt werden dürfe. Der Erlass des Finanzministeriums NRW sei in diesemZusammenhang ohne Belang, weil diese interne Verwaltungsanweisung keine außenrechtlich verbindliche Auslegung der GOZ vorgeben könne. Der für die Abschlagszahlungen angesetzte Faktor von einem Sechzehntel der Gebühr sei ebenfalls korrekt. Dies berücksichtige einerseits den der Gebühr nach den Nummern 6030 ff. GOZ als Maßstab zugrunde liegenden Vier-Jahres-Zeitraum, andererseits die von der Kieferorthopädin praktizierte vierteljährliche Rechnungslegung.

Die Klägerin hat die vom Senat zugelassene Berufung wie folgt begründet. Zum einen stünden die Nummern 6030 bis 6080 GOZ auch bei Einbeziehung der zugehörigen Abrechnungsbestimmung einer daneben erfolgenden (analogen) Anwendung der Nummern 6100 bzw. 6140 GOZ für die Eingliederung eines festsitzenden Lingualretainers nicht zwingend entgegen. Das gelte auch unter Berücksichtigung dessen, dass diese Behandlungsmethode in der GOZ nicht ausdrücklich benannt worden sei. Sei damit die Nummer 6100 GOZ auch für Maßnahmen der Retention gesondert abrechenbar, so sei zum anderen auch das zusätzliche Ansetzen der Gebührennummer 2197 GOZ für die adhäsive Befestigung gerechtfertigt. Das ergebe sich aus der obergerichtlichen Rechtsprechung. Schließlich seien auch die von der Kieferorthopädin berechneten Abschläge in voller Höhe durch die Beihilfe zu erstatten.

Die Klägerin beantragt,

das angefochtene Urteil zu ändern und das beklagte Land zu verurteilen, unter Abänderung seines Bescheides vom 4. August 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. Oktober 2015 im Wege der Beihilfe die Gebühren für die Eingliederung von Lingualretainern nach den Nrn. GOZ 6100, 2197 und 6140 sowie die Abschläge für die Gebühren nach GOZ 603 (richtig: 6030) UK, 603 OK (richtig: 6030) und 6070 in Höhe von 329,92 Euro zu erstatten.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er verteidigt das angefochtene Urteil und bezieht sich ergänzend auf seinen erstinstanzlichen Vortrag.

Hinsichtlich des Ergebnisses der mündlichen Verhandlung wird auf das Protokoll der öffentlichen Sitzung des Senats vom 23. November 2018 verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Verfahrensakten und des beigezogenen Verwaltungsvorganges (1 Heft) Bezug genommen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

Die Berufung hat nur in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang Erfolg. Die Klage der Klägerin ist nur teilweise begründet.

Der Bescheid des Beklagten vom 4. August 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. Oktober 2015 ist teilweise rechtswidrig und verletzt die Klägerin insoweit in ihren Rechten. Die Klägerin hat Anspruch auf Gewährung einer (weiteren) Beihilfe in Höhe von weiteren 260,35 Euro zu der Rechnung der Kieferorthopädin Dr. J. vom 1. Juli 2015, § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO. Die Leistungen der Kieferorthopädin für die Einbringung des festsitzenden Lingualretainers (Kleberetainers) können in entsprechender Anwendung der Gebührennummern 6100 und 6140 GOZ abgerechnet werden. Unschädlich ist, dass in der Rechnung nicht ausdrücklich auf die analoge Anwendung hingewiesen wird (dazu I.). Neben den Gebühren entsprechend den Nummern 6100 und 6140 GOZ können zusätzlich Gebühren nach der Gebührennummer 2197 (adhäsive Befestigung) GOZ angesetzt werden (dazu II.). Die in Rechnung gestellten Labor- und Materialkosten für den Lingualretainer sind dagegen schon in den Gebühren nach den Gebührennummern 6100 und 6140 GOZ mit enthalten (dazu III.). Die beihilferechtliche Anerkennung von nur einem Sechzehntel der Gebühr nach den Gebührennummern 6030 bis 6080 GOZ ist nicht zu beanstanden (dazu IV.).

I. Die Klägerin kann eine Beihilfe für die zahnärztliche Leistung der Einbringung des festsitzenden (geklebten) Lingualretainers analog den Gebührenpositionen 6100 GOZ (Eingliederung eines Klebebrackets) und 6140 GOZ (Eingliederung eines Teilbogens) verlangen.

Maßgeblich für das Bestehen eines Beihilfeanspruchs sind die rechtlichen und tatsächlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Entstehens der streitbefangenen Aufwendungen, hier im April 2015.

Vgl. etwa das Urteil des Senats vom 18. Mai 2018 – 1 A 1028/17 –, juris, Rn. 34 f., m. w. N.

Gemäß § 77 (insbesondere Abs. 3 und 8) des Beamtengesetzes für das Land Nordrhein-Westfalen vom 21. April 2009 – LBG NRW 2009 –, GV. NRW. S. 224, in Verbindung mit § 3 Abs. 1 Nr. 1 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen vom 5. November 2009 – BVO NRW –, GV. NRW. S. 602, in der Fassung der Vierten Änderungsverordnung vom 15. November 2013, GV. NRW. S. 643, sind beihilfefähig die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfange (u. a.) in Krankheitsfällen zur Wiedererlangung der Gesundheit, zur Besserung und Linderung von Leiden und zur Beseitigung oder zum Ausgleich angeborener oder erworbener Körperschäden. Die Beihilfefähigkeit kieferorthopädischer Leistungen ergibt sich im Übrigen unmittelbar aus § 4 Abs. 2 BVO NRW, dessen besondere Voraussetzungen (Altersbegrenzung) nicht in Streit stehen.

Die medizinische Notwendigkeit der Behandlung des Sohnes der Klägerin – hier das Einbringen eines festsitzenden Lingualretainers – ist unproblematisch. In der sog. Retentionsphase der kieferorthopädischen Behandlung wird das Ergebnis vorausgegangener kieferorthopädischer Maßnahmen dadurch langfristig gesichert, dass individuell hergestellte Retainer an der Lingualseite der Zähne fest eingegliedert werden, um insbesondere ein Zurückfallen der regulierten Zähne in ihre ursprüngliche Stellung sicher zu verhindern.

Der selbstständige Ansatz der Aufwendungen für das Einbringen des Lingualretainers ist beihilferechtlich angemessen. Maßgeblich ist insoweit das zahnärztliche Gebührenrecht, das der Senat im vorliegenden Fall selbst auslegen und voll überprüfen darf (dazu 1.). Danach können die kieferorthopädischen Leistungen für das Einbringen eines festsitzenden (geklebten) Lingualretainers zusätzlich zu dem (einmaligen) Ansatz der Nummern 6030 bis 6060 – hier konkret der Nummer 6050 – GOZ entsprechend den Nummern 6100 und 6140 GOZ selbständig abgerechnet werden. Dass die Rechnung vom 1. Juli 2015 keinen Hinweis auf die entsprechende Anwendung enthält, ist unschädlich (dazu 2.).

1. Ob die Honorarforderung des Arztes für eine ärztliche oder zahnärztliche Behandlung angemessen ist, beurteilt sich nicht nur für das Rechtsverhältnis zwischen Arzt und Patient, sondern (jedenfalls soweit es wie hier keine abweichenden beihilferechtlichen Bestimmungen gibt) auch für das Beihilferecht ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der entsprechenden (zahn)ärztlichen Gebührenordnung. Maßgebend ist insoweit die Auslegung des (zahn)ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte, die darüber letztverbindlich entscheiden.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 16. Dezember 2009– 2 C 79.08 –, juris, Rn. 14, und Beschluss vom 5. Januar 2011 – 2 B 55.10 –, juris, Rn. 4, jeweils m. w. N.

Ist – wie hier – eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg im konkreten Fall nicht ergangen und ist die streitige Auslegungsfrage zum ärztlichen Gebührenrecht auch nicht anderweitig von den Zivilgerichten höchstrichterlich geklärt oder durch eine einheitliche Rechtsprechung der Instanzgerichte beantwortet worden, hat der Dienstherr selbstständig zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind. Da dem Dienstherrn insoweit ein Beurteilungs- oder Ermessensspielraum nicht zusteht, unterliegt diese Frage grundsätzlich der vollen verwaltungsgerichtlichen Kontrolle.

Vgl. etwa BVerwG, Urteil vom 30. Mai 1996– 2 C 10.95 –, juris, Rn. 20; OVG NRW, Urteil vom 15. März 2016 – 1 A 120/15 –, juris, Rn. 21.

Etwas anderes gilt nur, wenn die Berechnung von Aufwendungen auf einer (ernstlich) zweifelhaften Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung beruht. Diese Aufwendungen sind beihilferechtlich „schon dann“ als angemessen anzusehen, wenn der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag bei objektiver Betrachtung einer zumindest vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspricht und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung der streitigen Gebührennummer(n) gesorgt hat.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 16. Dezember 2009– 2 C 79.08 –, juris, Rn. 14, mit zahlreichen weiteren Nachweisen; ebenso nunmehr entsprechend zu Heilbehandlungskosten im Dienstunfallfürsorgerecht auch BVerwG, Urteil vom 19. Oktober 2017 – 2 C 19.16 –, juris, Rn. 17 ff.

Der Vertretbarkeitsmaßstab erleichtert die beihilferechtliche Angemessenheitsprüfung ausschließlich zugunsten des Beihilfeberechtigten. Hat der Dienstherr seine Rechtsauffassung vorab nicht klargestellt und haben sich die Beihilfeberechtigten deswegen nicht rechtzeitig auf einen möglichen Ausfall an Beihilfezahlungen einstellen können, sollen objektive Unklarheiten der Gebührenordnung, die zu unterschiedlichen Auffassungen Anlass geben, nicht zu Lasten des Beihilfeberechtigten gehen. Aus Gründen der Fürsorgepflicht soll dieser nicht vor die Wahl gestellt werden, entweder auf eigenes Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über die objektiv zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrages selbst zu tragen.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 19. Oktober 2017 – 2 C 19.16 –, juris, Rn. 18.

Hat der Dienstherr dagegen seine Auslegung rechtzeitig vorab klargestellt, verbleibt es bei dem Grundsatz, dass die erforderliche (beihilferechtliche) Klärung den Verwaltungsgerichten obliegt, die das ärztliche Gebührenrecht umfassend auslegen.

Vgl. – eindeutig in diesem Sinne – BVerwG, Urteile vom 17. Februar 1994 – 2 C 10.92 –, juris, Rn. 12 ff., und vom 21. September 1995 – 2 C 33.94 -, juris, Rn. 12; wohl auch Urteil vom 28. Oktober 2004 – 2 C 34.03 –, juris, Rn. 17; siehe ferner ausführlich OVG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 29. Juni 2016 – 2 A 10634/15.OVG –, n. v., Seite 11 ff. des amtl. Abdrucks, sowie OVG NRW, Beschluss vom 8. Juni 2016 – 1 A 1660/15 –, juris, Rn. 14.

Der Umstand, dass der Dienstherr seine Auslegung vorab bekannt gemacht hat, rechtfertigt es nicht, diese Auslegung nur einer (objektiven) Vertretbarkeitsprüfung zu unterziehen. Eine solche einseitige prozessuale Privilegierung ist auch nicht deshalb geboten, weil der Beihilfeberechtigte vorrangig eine zivilrechtliche Klärung der gebührenrechtlichen Fragestellungen hätte herbeiführen müssen. Der Beihilfeberechtigte ist auch bei dieser Sachlage hierzu nicht verpflichtet und hat das Fehlen einer zivilgerichtlichen Rechtsprechung – anders als der Dienstherr die fehlende rechtzeitige Offenlegung seiner Auslegung – nicht zu verantworten. Dennoch trüge er im Rechtsstreit erkennbar das höhere Risiko. Der Ausgang eines beihilferechtlichen Rechtsstreits hinge nämlich letztlich nur noch davon ab, ob der Dienstherr seine (vertretbare) Auslegung rechtzeitig verlautbart hat. Die Klage des Beihilfeberechtigten hätte selbst dann keinen Erfolg, wenn seine abweichende Auslegung besser vertretbar wäre. Auch ansonsten besteht bei dieser Sachlage kein schützenswertes Entscheidungsmonopol der Zivilgerichte, das bei einer verwaltungsgerichtlichen Vollprüfung unterlaufen würde.

An den Inhalt des Runderlasses des Finanzministeriums des Landes Nordrhein-Westfalen vom 16. November 2012 (Az. B 3100 – 3.1.6.2.A – IV A 4) ist derSenat von vorneherein nicht gebunden.

2. Für die Eingliederung eines Lingualretainers (Kleberetainers) können neben Gebühren nach den Nummern 6030 bis 6080 GOZ selbstständig Gebühren entsprechend den Nummern 6100 und 6140 GOZ angesetzt werden. Es handelt sich nicht um nach § 4 Abs. 2 Satz 2 GOZ ausgeschlossene Doppelleistungen.

Die Gebührentatbestände der Nummern 6030 bis 6080 GOZ regeln keine Gebühr für eine Komplex- oder Zielleistung, sondern eine pauschale Grundgebühr, die die (auch intellektuelle) Gesamtleistung des Kieferorthopäden als solche honoriert. Dies ergibt die Auslegung der maßgeblichen Gebührentatbestände des Abschnitts G der GOZ anhand des Wortlauts, der Systematik und der Entstehungsgeschichte (dazu a). Die Nummern 6100 und 6140 GOZ sind nach § 6 Abs. 1 Satz 1 GOZ entsprechend auf die Eingliederung eines Lingualretainers anwendbar (dazu b). Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen entfällt nicht deshalb, weil in der Rechnung vom 1. Juli 2015 ein Hinweis darauf fehlt, dass die Gebührennummern 6100 und 6140 GOZ vorliegend nur analog angewendet wurden (dazu c).

a) Die Nummern 6030, 6040 und 6050 GOZ regeln in Abschnitt G der GOZ unter der Überschrift „Kieferorthopädische Leistungen“ – gestaffelt nach geringem, mittleren und hohem Umfang – die Gebühren für Maßnahmen zur Umformung eines Kiefers einschließlich Retention. Die Nummern 6060, 6070 und 6080 GOZ regeln – ebenfalls gestaffelt nach dem Umfang – die Gebühren für Maßnahmen zur Einstellung der Kiefer in den Regelbiss in der Wachstumsphase einschließlich Retention. Diese Gebührentatbestände sind identisch mit den Vorgängerregelungen in Nummern 603 bis 608 GOZ 1988. Ebenfalls unverändert geblieben sind die Absätze 2 und 4 der zugehörigen Abrechnungsbestimmung. Absatz 2 bestimmt, dass die Leistungen nach den Nummern 6030 bis 6080 alle im Behandlungsplan festgelegten Maßnahmen innerhalb eines Zeitraums von bis zu vier Jahren umfassen. Nach Absatz 4 sind neben den Leistungen nach den Nummern 6030 bis 6080 GOZ Leistungen nach den Nummern 6190 bis 6260 GOZ nicht berechnungsfähig. Mit der Neufassung der GOZ im Jahr 2012 neu hinzugekommen ist Absatz 3 der Abrechnungsbestimmung, wonach die Maßnahmen im Sinne der Nummern 6030 bis 6080 GOZ alle Leistungen zur Kieferumformung und Retention bzw. zur Einstellung des Unterkiefers in den Regelbiss innerhalb eines Zeitraumes von bis zu vier Jahren umfassen, und zwar unabhängig von den angewandten Behandlungsmethoden oder den verwendeten Therapiegeräten.

Die Gebührentatbestände der Nummern 6100 ff. GOZ regeln konkrete kieferorthopädische Leistungen, wobei die Nummern 6100 bis 6180 GOZ Leistungen im Zusammenhang mit dem Einsetzen fester Behandlungsgeräte und Hilfsmittel (Multibänder, „Zahnspangen“) beschreiben. Die Nummern 6180 ff. GOZ betreffen neben Leistungen im Zusammenhang mit dem Einsatz herausnehmbarer Behandlungsgeräte sowie der Kontrolle und Vorbereitung der kieferorthopädischen Behandlungen noch Leistungen der selbstständigen Behandlung von Zahnlücken (Diastema) und eines einzelnen verlagerten Zahnes.

aa) Dem Wortlaut der Nummern 6030 bis 6080 einschließlich der Abrechnungsbestimmung allein lässt sich nicht eindeutig entnehmen, ob überhaupt und wenn ja, welche konkreten kieferorthopädischen (Einzel)Leistungen mit diesen Gebührentatbeständen abgegolten sind. Die Gebührentatbestände knüpfen – anders als die Nummern 6100 ff. GOZ – nicht ausdrücklich an konkrete zahnärztliche Einzel- oder Zielleistungen an, sondern an den Begriff der Maßnahme. Dieser wird inhaltlich nicht leistungsbezogen, sondern durch den angezielten Behandlungserfolg– die dauerhafte (stabile) Umformung eines Kiefers bzw. die dauerhafte (stabile) Einstellung der Kiefer – umgrenzt. Einer derart weiten, final determinierten Maßnahme können im Grundsatz alle dem Erfolg dienenden Tätigkeiten des Kieferorthopäden zugeordnet werden, also jedenfalls auch die in den folgenden Tatbeständen aufgeführten Einzelleistungen. Diese Zuordnung setzen in der Sache auch die – terminologisch leider nicht stimmigen – Absätze 2 und 3 der Abrechnungsbestimmung voraus. Danach „umfassen“ die Leistungen nach den Nummern 6030 bis 6080 alle Maßnahmen des Behandlungsplans bzw. „umfassen“ die Maßnahmen im Sinne der Nummern 6030 bis 6080 alle Leistungen der Kieferumformung bzw. -einstellung. Das gebührenrechtliche Verhältnis zwischen den (handwerklichen) Einzelleistungen und den Maßnahmen im Sinne der Nummern 6030 bis 6080 wird damit allerdings nicht geregelt. Die Absätze 2 und 3 schließen vielmehr ausdrücklich nur – zeitraumbezogen – eine „Doppelleistung“ dieser Nummern aus.

Das Verhältnis zwischen Einzelleistungen und Maßnahmen wird dagegen vom Wortlaut her in Absatz 4 der Abrechnungsbestimmung angesprochen. Danach sind Leistungen nach den Nummern 6190 bis 6260 GOZ „neben den Leistungen nach den Nummern 6030 bis 6080 nicht berechnungsfähig“. Davon, dass diese Einzelleistungen von vorneherein als Bestandteile der Nummern 6030 bis 6080 GOZ mit diesen Gebührentatbeständen „abgegolten“ wären, was dann letztlich nur klargestellt würde, ist hier allerdings nicht eindeutig die Rede, obwohl die GOZ diesen Begriff durchaus kennt und verwendet. Die Formulierung „nicht berechnungsfähig“ ist daher auch für die Auslegung offen, dass die im Grundsatz mögliche, gleichzeitige Berechnung selbstständiger Gebührentatbestände für diese Fälle (ausnahmsweise) ausgeschlossen wird.

bb) Diese Auslegung, dass die in den Nummern 6100 ff. aufgeführten kieferorthopädischen Einzelleistungen nicht aufgrund ihrer – dem Zusammenhang mit dem angezielten Maßnahmeerfolg geschuldeten – sachlichen Zuordnung zu den in den Nummern 6030 bis 6080 GOZ genannten Maßnahmen (auch) als Bestandteil dieser Gebührentatbestände mit abgegolten sind, wird durch die Systematik der Vorschriften und ihre Entstehungsgeschichte bestätigt. Dies beruht maßgeblich darauf, dass die Gebühren nach den Nummern 6030 bis 6080 GOZ ungeachtet der konkreten Ausgestaltung der für den Erfolg der Maßnahme erforderlichen Einzelleistungen über einen Vierjahreszeitraum nur einmal pauschal, und zwar gestaffelt danach, welchen Schwierigkeitsgrad die Gesamtleistung aufweist, angesetzt werden. Vor diesem Hintergrund müssen die Absätze 2 und 3 der Abrechnungsbestimmung nicht auf die konkrete Behandlungsmethode und die verwendeten Therapiegeräte eingehen. Besonderheiten, die sich aus der Wahl der Behandlungsart oder des Behandlungsmittel für die einzelne handwerkliche Leistung ergeben, sind für die Höhe dieser Gebühr ohne Bedeutung. Entsprechend stellt der (neue) Absatz 3 der Abrechnungsbestimmung auch (lediglich) klar, dass die Gebühr für die Gesamtleistung ungeachtet der Behandlungsmethode und der Verwendung besonderer Therapiegeräte (z. B. Loops, Bögen, Attachments bei Alignern, festsitzende Retainer oder Kunststoffschienen) in einem Vier-Jahres-Zeitraum nur einmal abgerechnet werden darf.

Vgl. Amtliche Begründung zur ersten Änderung der Gebührenordnung für Zahnärzte, Bundesrats-Drucksache 566/11 vom 21. September 2011, S. 62; ferner Liebold/Raff/Wissing, GOZ, Stand: Dezember 2017, GOZ 6030 – 6050, Erl. 2.2.

Demgegenüber können Gebühren für die von dem jeweiligen Gebührentatbestand nach Nummern 6100 ff. GOZ erfasste handwerkliche Tätigkeit einzeln (ggf. sogar je Zahn) angesetzt werden. Wären mit den Nummern 6030 bis 6080 GOZ diese Tätigkeiten sämtlich abgegolten, wären nicht nur die Abrechnungspositionen des Abschnitts G der GOZ praktisch bedeutungslos, sondern dies wäre auch dem tatsächlichen handwerklichen Aufwand völlig unangemessen. Dass sich die Gebühren betragsmäßig deutlich unterscheiden, ändert hieran nichts. Die Gebühren nach den Nummern 6030 bis 6080 GOZ sind zum einen auf einen Vier-Jahres-Zeitraum ausgelegt und bilden zum anderen die Gesamtleistung einschließlich der auch im Geldwert hoch zu veranschlagenden intellektuellen Kernkompetenz des behandelnden Kieferorthopäden ab.

Vgl. hierzu etwa Liebold/Raff/Wissing, GOZ, Stand: Dezember 2017, GOZ-Nummern 6060 – 6080, Erl. 1.

Die gebührenrechtliche Selbstständigkeit der in den Nummern 6100 ff. GOZ aufgeführten Einzelleistungen entspricht schließlich auch dem Willen des Verordnungsgebers. Danach soll Absatz 4 der Abrechnungsbestimmung klarstellen, dass neben den Leistungen nach den Nummern 6030 bis 6080 GOZ die Leistungen nach den Nummern 6190 bis 6260 GOZ nicht berechnungsfähig sind. Damit könnten – so der Umkehrschluss des Verordnungsgebers – die übrigen Leistungen des Abschnitts G sowie diagnostische Leistungen außerhalb dieses Abschnitts (z.B. Abformung, Röntgen) neben den Leistungen nach den Nummern 6030 bis 6080 GOZ berechnet werden.

Vgl. Amtliche Begründung zur ersten Änderung der Gebührenordnung für Zahnärzte, Bundesrats-Drucksache 566/11 vom 21. September 2011, S. 62.

Nach dem Kontext sind die „übrigen“ Leistungen nach Abschnitt G jedenfalls die Leistungen nach den Nummern 6100 bis 6180 GOZ. Dies wird nach dem Kenntnisstand des Senats von den Beihilfestellen im Land Nordrhein-Westfalen imdirekten Anwendungsbereich der Nummern 6100 und 6140 – Eingliederung eines Klebebrackets zur Aufnahme orthodontischer Hilfsmittel und Eingliederung eines Teilbogens – auch anerkannt.

Dafür, dass der zweite Satz der Amtlichen Begründung Leistungen der Retention, die bei Vorliegen der Vorgaben des § 6 Abs. 1 Satz 1 GOZ in analoger Anwendung dieser Nummern abrechenbar sind, nicht einbezieht, bietet die sprachliche Fassung keinen Anhalt.

Einer solchen Differenzierung steht im Übrigen auch die Fassung der Nummern 6030 bis 6080 GOZ einschließlich der Abrechnungsbestimmung klar entgegen. Die Nummern 6030 bis 6080 GOZ regeln die Abrechnung der Retention in gleicher Weise wie die Abrechnung der Umformung eines Kiefers bzw. der Einstellung des Kiefers. Es heißt insoweit wörtlich (nur): „einschließlich der Retention“. Das ist nicht nur so zu verstehen, dass auch die Retentionsphase zu der Gesamtleistung als solcher gehört und in die Abrechnungsfrequenz der Nummern 6030 bis 6080 GOZ einzubeziehen ist. Mittelbar folgt daraus auch, dass die Einzelleistungen der Retention in derselben Weise selbstständig berechnungsfähig sind, wie die ausdrücklich aufgeführten Einzelleistungen der aktiven Behandlungsphase, vorausgesetzt die Vorgaben des § 6 Abs. 1 Satz 1 GOZ sind erfüllt. Andernfalls hätte es in erkennbarer Weise der Normierung differenzierender Kriterien für Maßnahmen der Retention bedurft. Mit Ausnahme der (ausdrücklich in Absatz 4 der Abrechnungsbestimmung als nicht berechnungsfähig ausgeschlossenen) Nummer 6210 GOZ (Kontrolle des Behandlungsverlaufs oder Weiterführung der Retention einschließlich kleiner Änderungen der Behandlungs- oderRetentionsgeräte, Therapiekontrolle der gesteuerten Extraktion) fehlt es hieran.

Vgl. etwa Liebold/Raff/Wissing, GOZ, Stand: Dezember 2017, 6030 – 6050, Erl. 2.2, und GOZ 6060 – 6080, Erl. 2.2, fünfzehnter und neunzehnter Spiegelstrich, auch zur Eingliederung festsitzender Kleberetainer.

Dass es bereits unter Geltung der alten GOZ „umstritten“ gewesen sein soll, ob Retentionsmaßnahmen zusätzlich zu der Grundgebühr berechnet werden dürften, stellt diese Auslegung nicht in Frage. Dass es zu der Vorgängerfassung der GOZ insoweit eine einheitliche Auslegung in der Rechtsprechung der Zivilgerichte gegeben hätte, ist weder dargetan noch sonst ersichtlich.

cc) Auch aus dem – für den Anwendungsbereich der Gebührenordnung für Zahnärzte in § 4 Abs. 2 GOZ niedergelegten – Zielleistungsprinzip folgt nicht, dass zusätzliche handwerkliche Einzelleistungen im Rahmen der Kieferumformung oder Retention, wie hier die Eingliederung eines festsitzenden Lingualretainers, notwendig Bestandteil der pauschalen Grundgebühr nach den Nummern 6030 bis 6080 GOZ wären.

Nach § 4 Abs. 2 Satz 2 GOZ kann der Zahnarzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Nach § 4 Abs. 2 Satz 4 GOZ ist eine Leistung methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist. Grundvoraussetzung für die Abrechnung ist infolgedessen, dass es sich um eine selbstständige (zahn)ärztliche Leistung handelt, wobei prinzipiell alle im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistungen hierfür in Betracht kommen.

Vgl. etwa BGH, Urteil vom 21. Januar 2010– III ZR 147/09 –, juris, Rn. 7, und vom 13. Mai 2004 – III ZR 344/03 –, juris, Rn. 7.

Wie oben ausgeführt betreffen die Nummern 6030 bis 6080 GOZ keine Zielleistung in diesem Sinne, sondern sie gelten pauschal die Gesamtleistung als solche ab.

dd) Ergänzend wird angemerkt, dass auch die Rechtsprechung (u. a. der Zivilgerichte) zu der (früheren) Streitfrage, ob die Nummern 2100 und 2197 GOZ nebeneinander abrechenbar sind,

vgl. statt vieler BayVGH, Urteil vom 6. Juni 2016 – 14 BV 15.527 –, juris, mit zahlreichen weiteren Nachweisen zur Rechtsprechung der Zivilgerichte in Rn. 22,

jedenfalls mittelbar diese Auslegung stützt. Dürfte bei einer kieferorthopädischen Behandlung die Nummer 6100 GOZ (Eingliederung von Klebebrackets) neben den Nummern 6030 bis 6080 GOZ nicht gesondert abgerechnet werden, würde sich die Frage nach einer Konkurrenz der Nummern 6100 und 2197 GOZ beieiner kieferorthopädischen Behandlung von vorneherein nicht stellen.

b) Die Voraussetzungen für eine entsprechende Anwendung der Nummern 6100 und 6140 GOZ für die Eingliederung eines Kleberetainers liegen vor. Nach § 6 Abs. 1 Satz 1 GOZ können selbständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses der GOZ berechnet werden. Das Einbringen eines festsitzenden Kleberetainers ist nach Art, Kosten- und Zeitaufwand mit den Leistungen nach Nummern 6100 und 6140 GOZ gleichwertig.

Für die Frage, ob die Eingliederung des Lingualretainers mit der Eingliederung eines einzelnen Klebebrackets nach Nummer 6100 GOZ gleichwertig ist, ist die an dem einzelnen Zahn durchgeführte kieferorthopädische Leistung und nicht der jeweils erforderliche Gesamtaufwand je Kiefer maßgeblich. Die danach zu betrachtenden handwerklichen Leistungen unterschieden sich nach Art und Zeitaufwand nicht wesentlich. Werden Klebebrackets eingegliedert, um nachfolgend orthodontische Hilfsmittel wie einen Teilbogen eingliedern zu können, muss jede einzelne Klebestelle für ein Bracket wie auch das Bracket selbst auf dem betroffenen Zahn passgenau so gesetzt werden, dass das einzusetzende Hilfsmittel seine Funktion effektiv und ohne Irritationen erfüllen kann. Entsprechendes gilt für die Positionierung der Klebestellen, mittels derer der aus Draht bestehende Lingualretainer direkt auf den Zähnen befestigt wird. Auch diese Klebestellen müssen so gewählt werden, dass es nach dem Einkleben des Retainers zu keinerlei Irritationen kommt und der Behandlungserfolg der kieferorthopädischen Therapie langfristig stabilisiert wird. Der Umstand, dass es insoweit an einer Leistung fehlt, die dem in Nummer 6100 GOZ zusätzlich enthaltenen Aufsetzen des einzelnen Klebebrackets auf die Klebestelle entspricht, ist unerheblich. Diese Teilleistung ist nämlich im Verhältnis zu der Teilleistung der korrekten Positionierung der Klebestellen nach Art und Zeitaufwand nur von untergeordneter Bedeutung.

Auch das eigentliche Einsetzen des Kleberetainers ist nach Art und Zeitaufwand jedenfalls nicht weniger aufwändig als das Eingliedern eines Teilbogens im Sinne der Nummer 6140 GOZ. Der Retainer wird direkt auf der Zahnoberfläche– zudem erschwerend auf der lingualen Seite der Zähne – angebracht, während der Teilbogen (nur noch) – labial – in bereits vorhandene Halterungen (nämlich die Klebebrackets) eingeführt werden muss. Dass beim Lingualretainer die(neben den Nummern 6100 und 6140 GOZ nicht zusätzlich abrechenbaren, siehe dazu unten III.) Materialkosten für die Klebebrackets entfallen, ist auch vor diesem Hintergrund in dem noch erforderlichen Kostenvergleich unbeachtlich, zumal Lingualretainer von vorneherein weniger Zähne betreffen.

c) Es ist unbeachtlich, dass die Rechnung vom 1. Juli 2015 nicht ausdrücklich darauf hinweist, dass die Gebührennummern vorliegend analog angewendet wurden. Ist eine zahnärztliche Leistung nach einer bestimmten Nummer der GOZ abgerechnet worden, obwohl es sich um eine entsprechende Leistung im Sinne des § 6 Abs. 1 GOZ handelt, und ist dies entgegen § 10 Abs. 4 GOZ nicht in der Rechnung vermerkt, ändert dies weder etwas an der beihilferechtlichen Angemessenheit und Notwendigkeit der Leistung noch an der Fälligkeit des geltend gemachten Betrages. Der Beihilfeanspruch besteht vielmehr auch dann, wenn zwar die in der Rechnung angeführte Gebührennummer nicht einschlägig ist, die zahnärztliche Leistung aber nach einer anderen Gebührennummer zu honorieren ist. Dies gilt auch bei entsprechender Anwendung einer Gebührennummer. Maßgeblich ist allein, ob dem Zahnarzt das geforderte Honorar von Rechts wegen zusteht, die Gebührenforderung also im Ergebnis in Einklang mit der zahnärztlichen Gebührenordnung steht. Das setzt zwar grundsätzlich auch deren Fälligkeit voraus, weil dem Beamten nur dann tatsächlich (berücksichtigungsfähige) Aufwendungen entstanden sind. Ein in der Rechnung ausgewiesener Betrag wird indes schon dann fällig, wenn die Rechnung die für die tatsächlich ausgewiesene Gebührennummer maßgeblichen formellen Vorgaben des § 10 GOZ erfüllt. Dies ist hier der Fall. Die Fälligkeit setzt nicht voraus, dass die Rechnung den formellen Anforderungen entspricht, die nach dem materiellen Gebührenrecht gelten würden.

Vgl. zum gleich gelagerten ärztlichen Gebührenrecht: BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 – 2 C 19.06 –, juris, Rn. 19 ff.

II. Neben Gebühren entsprechend Nummern 6100 und 6140 GOZ können noch Gebühren nach der Gebührennummer 2197 (adhäsive Befestigung) angesetzt werden. Der Senat folgt auch insoweit nicht der (damaligen) Ansicht des o.a. Runderlasses, die Gebührennummer 2197 GOZ sei neben der Nummer 6100 GOZ – in direkter Anwendung – nicht selbständig berechnungsfähig. Nach der in der Zivilrechtsprechung vertretenen gegenteiligen Ansicht erfasst die Gebührennummer 2197 GOZ jede Form der adhäsiven Befestigung, wobei Stifte, Inlays, Kronen und Teilkronen ausdrücklich nur beispielhaft genannt würden. Die adhäsive Befestigung erfordere einen Mehraufwand, insbesondere im Hinblick auf die Vorbehandlung von Schmelz bzw. Dentin mit Säuren sowie den Auftrag eines Primers. Dieser spezifische Aufwand solle mit Nummer 2197 GOZ berechnungsfähig sein. Nummer 2197 GOZ sei daher eine unselbständige Leistung, dieneben einer bereits vergüteten Grundleistung zusätzlich abgerechnet werden könne. Dies gelte auch für kieferorthopädische Leistungen. Es finde sich in der GOZ keine einschränkende Bestimmung, dass Nummer 2197 GOZ bei einerkieferorthopädischen Grundleistung nicht angesetzt werden könnte. Dieser Auffassung schließt sich der Senat – ebenso wie ganz überwiegend die mit dieser Fragestellung bereits befassten Verwaltungsgerichte – an.

Aus der zivilgerichtlichen Rechtsprechung vgl. LG Hildesheim, Urteil vom 29. Juli 2014– 1 S 15/14 –, AG Recklinghausen, Urteil vom 19. Dezember 2013 – 54 C 117/13 –, AG Pankow-Weißensee, Urteil vom 10. Januar 2014– 6 C 46/13 –, AG Bayreuth, Urteil vom 27. Februar 2014 – 107 C 1090/13 –, und AG Saarbrücken, Urteil vom 14. Juli 2014 – 5 C 85/14 –; aus der verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung vgl. BayVGH, Urteil vom 6. Juni 2016 – 14 BV 15.527 –, juris, Rn. 22 ff., VG Regensburg, Urteil vom 26. Januar 2015 – RO 8 K 14.1888 –, juris, R. 12 ff., und VG Münster, Urteil vom 17. Februar 2016 – 5 K 1880/15 –, juris, Rn. 16. ff.; A.A., allerdings unzutreffend vom rechtlichen Ansatz bloßer Vertretbarkeit ausgehend: Sächsisches OVG, Urteil vom 24. August 2018 – 2 A 887/16 –, n. v.

III. Der Ansatz von Material- und Laborkosten für den Lingualretainer in der Rechnung vom 1. Juli 2015 – das betrifft hier konkret die Rechnungspositionen „(Retainer-)Bogen vorbiegen, je Zahn“ zu insgesamt 18,36 Euro und „Teilinnenbogen“ zu 65,86 Euro – ist nicht berechtigt. Nach den Allgemeinen Bestimmungen zum Abschnitt G der GOZ (Kieferorthopädische Leistungen) sind Material- und Laborkosten neben den Gebührenpositionen der Nummern 6100 und 6140 GOZ grundsätzlich nicht gesondert abrechnungsfähig. 18,36 Euro waren daher von den berechneten Aufwendungen für die Eingliederung eines Klebebrackets, 65,86 Euro von denen für die Eingliederung eines Teilbogens – dort unter vollständiger Kompensation der betreffenden zahnärztlichen Behandlungsleistung in Höhe von 54,32 Euro – abzuziehen. Daraus resultiert ein Teilbetrag der Differenz zwischen der im Berufungsverfahren beantragten und der (nicht in vollem Umfang) zugesprochenen Leistung von weiterer Beihilfe.

IV. Der Beklagte war nicht gehalten, die Gebühren nach den Gebührennummern 6030 und 6070 GOZ mit einem höheren Anteil als einem Sechzehntel je Quartal anzuerkennen. Nach den Absätzen 2 und 4 der Abrechnungsbestimmung zu den Nummern 6030 bis 6080 GOZ umfassen diese Gebühren alle Umformungs- und Einstellungsmaßnahmen einschließlich der Retention in einen Zeitraum von bis zu vier Jahren. Bei einer – wie hier von der Kieferorthopädin gehandhabten – vierteljährlichen Rechnungslegung entfällt schon rechnerisch auf jedes Quartal nur ein Sechzehntel der vollen Gebühr. Die „Kürzung“ des Anteils gegenüber der (wohl) üblichen Praxis von einem Zwölftel der vollen Gebühr je Quartal auf ein Sechzehntel ist hier jedoch ungeachtet dessen sachlich gerechtfertigt. Die in der Rechnung vom 1. Juli 2015 abgerechneten (weiteren) kieferorthopädischen Behandlungen des Sohnes der Klägerin lagen außerhalb des bereits ausgeschöpften Vierjahreszeitraums und sollten nach den Angaben der Kieferorthopädin in dem Behandlungsplan nur noch zwei (weitere) Quartale in Anspruch nehmen. Bei dieser Sachlage hätte eine anteilmäßige Berücksichtigung von mehr als einem Sechzehntel der vollen Gebühr je Quartal im Ergebnis zu einer Überzahlung geführt.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO in Verbindung mit § 708 Nr. 10, § 711 der Zivilprozessordnung.

Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO und des § 127 des Beamtenrechtsrahmengesetzes nicht gegeben sind.

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