Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
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Streitig ist, ob die Beklagte den Kläger von den Kosten für stationäre Anschlussrehabilitation in der Rheumaklinik B. (18.02.2003 bis 15.03.2003) ganz oder teilweise freizustellen hat.
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Der 1939 geborene, in R. wohnhafte Kläger ist als Rentner versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten. Er leidet an rheumatoider Arthritis und befindet sich wegen dieses Leidens seit Jahren in Behandlung bei Prof. Dr. J., Chefarzt der Rheumaklinik B. Prof. Dr. J "schickte" den Kläger wegen Coxarthrose links in die Chirurgische Universitätsklinik U. (Schreiben vom 24.02.2003). Dort wurde am 06.02.2003 eine Hüftendoprothese implantiert (stationärer Aufenthalt 05.02.2003 bis 19.02.2003).
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Mit Schreiben vom 06.02.2003 beantragte die Universitätsklinik U. für den Kläger die Durchführung einer Anschlussrehabilitation in der Rheumaklinik B. Der Kläger wolle wegen anderer Erkrankungen nur nach B. Mit Schreiben an die Universitätsklinik U. vom 11.02.2003 genehmigte die Beklagte die Durchführung der Anschlussrehabilitation in den Rehabilitationskliniken C. oder D. Eine Rehabilitation in der Rehabilitationsklinik B. könne nicht bewilligt werden.
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Der Kläger erhob Widerspruch. Der Ermessensspielraum der Beklagten sei durch sein Wahlrecht gemäß § 9 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IX) eingeschränkt. Er wollte die Anschlussheilbehandlung in B. durchführen lassen, da die Einrichtung nur 30 km von seinem Wohnort entfernt sei (gegenüber 100 km bzw. 130 km im Falle der Kliniken C. bzw. D. Ein genesungsförderlicher Besuch durch seine Familie sei sonst seltener möglich. Darüber hinaus sei B. im Sinne einer kontinuierlichen Fortsetzung der Behandlung durch Prof. Dr. J. der Vorzug zu geben. Mit der Rheumaklinik B. sei im übrigen ein Versorgungsvertrag abgeschlossen worden.
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Die Beklagte bekräftigte ihren Standpunkt mit Schreiben vom 14.02.2003. Die von ihr ausgewählten Kliniken lägen im tolerierbaren Umkreis von 100 bis 130 km. Die Klinik in C. verfüge darüber hinaus über einen eigenen Fahrdienst. Täglicher Besuch könne den Rehabilitationserfolg sogar stören. Ihre Entscheidungen unterlägen dem Wirtschaftlichkeitsgebot.
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Obwohl Prof. Dr. J. in einem Schreiben an die Beklagte vom 24.02.2003 ergänzend darauf hinwies, dass die Missachtung des Patientenwunsches sich sicher auf das Behandlungsergebnis auswirke, wies die Beklagte den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 11.03.2003 als unbegründet zurück. Beide ausgewählten Kliniken könnten das Krankheitsbild optimal behandeln. Unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots sei die Entscheidung daher korrekt.
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Die Anschlussrehabilitation wurde vom 18.02.2003 bis 15.03.2003 in der Rheumaklinik B. durchgeführt. Die Rechnung der Klinik ist noch offen. Mit der am 31.03.2003 erhobenen Klage begehrt der Kläger die Freistellung von den Kosten der Anschlussrehabilitation in B. Er trägt ergänzend vor, die Beklagte habe sein Wunsch- und Wahlrecht, das vor dem Hintergrund von § 33 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch (SGB I) und § 9 SGB IX das Wirtschaftlichkeitsgebot selbst bei einer geringfügigen Überschreitung der Tagessätze überlagere, zu Unrecht völlig unbeachtet gelassen. Dass die Beklagte unter Berufung auf das Wirtschaftlichkeitsgebot wesentlich weiter entfernte Kliniken angeboten habe, sei geradezu paradox, zumal sie selbst die Universitätsklinik U. aufgefordert habe, Versicherte in der nächstgelegenen, maximal 100 km vom Wohnort entfernten Klinik, anzumelden. Im übrigen lasse sich die beantragte Kostenübernahme auch unter Berufung auf das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht vollständig ablehnen. Da Versicherte im Rahmen des Sachleistungsprinzips grundsätzlich berechtigt seien, auch aufwendigere Leistungen zu wählen, sofern sie die Mehrkosten selbst tragen, habe die Beklagte ihn mindestens in Höhe der Kosten freizustellen, die bei einer Rehabilitation in C. oder D. entstanden wären, also mindestens in Höhe eines Betrages von 2.070,-- EUR.
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den Bescheid der Beklagten vom 14.02.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.03.2003 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, den Antrag auf Übernahme der Kosten für seinen stationären Aufenthalt in der Rheuma-Klinik B. vom 18.02.2003 bis 15.03.2003 ganz, mindestens aber in Höhe von 2.070,-- EUR zu übernehmen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
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Sie trägt ergänzend vor, der bei Belegung der Rheumaklinik B. entstehende Mehraufwand von 465,84 EUR (Differenz zwischen den Kosten des Aufenthalts in B. von 2.535,84 EUR und der Fallpauschale von 2.070,-- EUR, die bei einer Durchführung der Maßnahme in der Kurklinik „Sebastianeum" in C. zu zahlen gewesen wäre), würde das Maß des Notwendigen übersteigen. Mit den von der Beklagten vorgeschlagenen Kliniken in C. und D. seien Qualitätssicherungsvereinbarungen getroffen worden. Dies habe auch zur Folge, dass ihr von diesen Kliniken spezielle Tarife angeboten würden. Der hier streitige Differenzbetrag sei Folge dieser günstigeren Tarife. Nachdem solche Vereinbarungen mit den genannten Kliniken getroffen worden seien, sei sie natürlich auch bestrebt, ihre Versicherten in diesen Kliniken unterzubringen.
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Die Behauptung des Klägers, aufgrund der Nebendiagnose „rheumatoide Arthritis" sei die Rheumaklinik in B. die einzige geeignete Rehabilitationseinrichtung für ihn, sei reine Spekulation. Sie habe dem Kläger nach pflichtgemäßem Ermessen zwei geeignete Einrichtungen genannt. Der Kläger habe ihren Vorschlag abgelehnt und sich in seine Wunschklinik begeben. Eine nachträgliche Erstattung der Aufwendungen für die von ihr bevorzugten Einrichtungen sei nicht möglich.
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Das Gericht hat den ärztlichen Entlassungsbericht der Universitätsklinik U. vom 19.02.2003 (stationäre Behandlung vom 05.02.2003 bis 19.02.2003) und den ärztlichen Entlassungsbericht der Rheumaklinik B. vom 17.03.2003 (stationärer Aufenthalt vom 18.02.2003 bis 15.03.2003) beigezogen.
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Wegen weiterer Einzelheiten wird auf den Inhalt der beigezogenen Akten der Beklagten sowie der Gerichtsakten verwiesen.
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Die zulässige Klage ist nicht begründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf völlige oder teilweise Freistellung von den Kosten des stationären Aufenthalts in der Rheumaklinik B.
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Rechtsgrundlage für den (ungeachtet der Formulierung des Klageantrags) in der Sache geltend gemachten Anspruch auf Freistellung von der gegenüber der Rheumaklinik B. bestehenden Verbindlichkeit kann nur § 15 SGB IX sein, auf den § 13 Abs. 3 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) in der bis 31.12.2003 geltenden Fassung vom 19.06.2001 verweist. Nach § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX besteht die Erstattungspflicht für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation auch, wenn der Rehabilitationsträger eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann oder er eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Hat der Versicherte - wie hier - die selbstbeschaffte Leistung noch nicht bezahlt, kann er anstelle der Erstattung die Freistellung von der gegenüber dem Leistungserbringer bestehenden Verbindlichkeit verlangen.
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Ein solcher Freistellungsanspruch steht dem Kläger nicht zu. Dabei ist zwischen den Beteiligten zu Recht nicht streitig, dass der Kläger stationäre Rehabilitation im Sinne von § 40 Abs. 2 SGB V in unmittelbarem Anschluss an die Behandlung in der Universitätsklinik U. (Anschlussrehabilitation im Sinne von § 40 Abs. 6 Satz 1 SGB V) benötigte und dass die Leistung nicht gemäß § 40 Abs. 4 SGB V nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften erbracht werden konnte. Die Beklagte hat aber die vom Kläger beanspruchte Leistung - Anschlussrehabilitation in der Rheumaklinik B. - nicht zu Unrecht abgelehnt.
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Nach § 40 Abs. 2 SGB V „kann" die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111 SGB V besteht. Dies bedeutet nach § 40 Abs. 3 Satz 1 SGB V, dass die Krankenkasse nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen bestimmt. Ermessenfehler bzw. Ermessenfehlgebrauch sind der Beklagten hinsichtlich der Auswahl der Rehabilitationseinrichtung nicht vorzuwerfen. Sowohl die Rehaklinik D. als auch die Fachklinik "Sebastianeum" in C. sind auf Anschlussheilbehandlungen nach Gelenkersatzoperationen spezialisiert und bieten gleichzeitig Behandlung bei entzündlichen rheumatischen Erkrankungen an.
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Die Beklagte hat bei der Einbeziehung der genannten Einrichtungen in das Auswahlermessen zu Recht berücksichtigt, dass mit den Einrichtungen in D. und C., anders als mit der Rheumaklinik B., Qualitätssicherungsvereinbarungen getroffen worden sind. Nicht zu beanstanden ist schließlich auch die Einbeziehung wirtschaftlicher Aspekte, wozu die Beklagte gemäß § 12 Abs. 1 SGB V im übrigen verpflichtet ist. Dabei erschöpft sich die Berücksichtigung des Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit im Sinne des § 12 Abs. 1 SGB V nicht in einem einzelfallbezogenen Kostenvergleich. Die Beklagte ist vielmehr berechtigt, bei der Auswahlentscheidung zwischen mehreren geeigneten Einrichtungen unter dem Gesichtspunkt einer von der Auslastung abhängigen Rentabilität die gemäß der gesetzlichen Verpflichtung aus § 19 Abs. 1 SGB IX zur Bedarfsdeckung vorgehaltenen eigenen Einrichtungen und Vertragseinrichtungen zu bevorzugen. Unter diesem Aspekt verbietet sich auch die vom Kläger vorgeschlagene Lösung in Form einer Freistellung von den Kosten der von ihm gewählten Einrichtung lediglich in der Höhe, die im Falle der Behandlung in D. oder in C. entstanden wäre.
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Das Wunsch- und Wahlrecht des Klägers gemäß § 9 Abs. 1 SGB IX hat dem gegenüber geringeres Gewicht. Nach Satz 1 dieser Vorschrift wird bei der Entscheidung über die Leistungen und bei der Ausführung der Leistungen zur Teilhabe berechtigten Wünschen der Leistungsberechtigten entsprochen. Dabei wird auch auf die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie sowie die religiösen und weltanschaulichen Bedürfnisse der Leistungsberechtigten Rücksicht genommen; im Übrigen gilt § 33 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch - SGB I - (Satz 2). Ist der Inhalt von Rechten oder Pflichten nach Art oder Umfang nicht im einzelnen bestimmt, sind nach § 33 Satz 1 SGB I bei ihrer Ausgestaltung die persönlichen Verhältnisse des Berechtigten oder Verpflichteten, sein Bedarf und seine Leistungsfähigkeit sowie die örtlichen Verhältnisse zu berücksichtigen, soweit Rechtsvorschriften nicht entgegenstehen. Dabei soll den Wünschen des Berechtigten oder Verpflichteten entsprochen werden, soweit sie angemessen sind (Satz 2).
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Der Kläger kann ins Feld führen, dass die Einrichtung in B. sich deutlich näher an seinem Wohnort befindet, weshalb es für seine Angehörigen leichter war, ihn zu besuchen. Auch wenn solchen Besuchen, entgegen der Auffassung der Beklagten, eine günstige therapeutische Wirkung zugeschrieben wird, ist dieser Faktor gegenüber den von der Beklagten herausgestellten Faktoren doch von schwächerer Bedeutung. Gänzlich ungeeignet, dem Wunsch- und Wahlrecht des Klägers stärkeres Gewicht zu verleihen, ist sein Hauptargument der Vertrautheit des Chefarztes der Rheumaklinik B. mit der seit Jahren bestehenden rheumatoiden Arthritis. Der Kläger verkennt hierbei, dass Ziel der Anschlussrehabilitation nach Implantation einer Hüftendoprothese nur sein konnte, einer als Folge der Operation drohenden Behinderung oder gar Pflegebedürftigkeit entgegenzutreten (vgl. § 11 Abs. 2 Satz 1 SGB V), nicht die Behandlung einer rheumatoiden Arthritis. Der die Rehabilitation möglicherweise erschwerende Aspekt, dass der Kläger seit Jahren an rheumatoider Arthritis leidet, wäre in Anbetracht der Ausrichtung der Einrichtungen auch bei einer Rehabilitation in C. oder D. beachtet worden. Die Aussage von Prof. Dr. K. und Kollegen, Universitätsklinik U., wonach es sich bei der Rheumaklinik B. um eine Einrichtung ihrer ersten Wahl gehandelt habe, ist durch die Ausführungen im ärztlichen Entlassungsbericht vom 19.02.2003 nicht gedeckt und in Anbetracht des Hinweises im Antrag auf Durchführung einer stationären Anschlussrehabilitation vom 06.02.2003 („der Patient will wegen anderer Erkrankung nur nach B.!") als Gefälligkeit anzusehen.
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In Anbetracht des Übergewichts der für die Durchführung der Rehabilitation in C. oder in D. sprechenden Gründe kann auch der - immer zutreffende Aspekt - dass es der Rehabilitation eher förderlich sein wird, wenn der Versicherte in einer Einrichtung seiner Wahl behandelt wird, nicht zu einer günstigeren Entscheidung führen.
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Der Klage konnte somit nicht stattgegeben werden.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
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Die zulässige Klage ist nicht begründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf völlige oder teilweise Freistellung von den Kosten des stationären Aufenthalts in der Rheumaklinik B.
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Rechtsgrundlage für den (ungeachtet der Formulierung des Klageantrags) in der Sache geltend gemachten Anspruch auf Freistellung von der gegenüber der Rheumaklinik B. bestehenden Verbindlichkeit kann nur § 15 SGB IX sein, auf den § 13 Abs. 3 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) in der bis 31.12.2003 geltenden Fassung vom 19.06.2001 verweist. Nach § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX besteht die Erstattungspflicht für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation auch, wenn der Rehabilitationsträger eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann oder er eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Hat der Versicherte - wie hier - die selbstbeschaffte Leistung noch nicht bezahlt, kann er anstelle der Erstattung die Freistellung von der gegenüber dem Leistungserbringer bestehenden Verbindlichkeit verlangen.
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Ein solcher Freistellungsanspruch steht dem Kläger nicht zu. Dabei ist zwischen den Beteiligten zu Recht nicht streitig, dass der Kläger stationäre Rehabilitation im Sinne von § 40 Abs. 2 SGB V in unmittelbarem Anschluss an die Behandlung in der Universitätsklinik U. (Anschlussrehabilitation im Sinne von § 40 Abs. 6 Satz 1 SGB V) benötigte und dass die Leistung nicht gemäß § 40 Abs. 4 SGB V nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften erbracht werden konnte. Die Beklagte hat aber die vom Kläger beanspruchte Leistung - Anschlussrehabilitation in der Rheumaklinik B. - nicht zu Unrecht abgelehnt.
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Nach § 40 Abs. 2 SGB V „kann" die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111 SGB V besteht. Dies bedeutet nach § 40 Abs. 3 Satz 1 SGB V, dass die Krankenkasse nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen bestimmt. Ermessenfehler bzw. Ermessenfehlgebrauch sind der Beklagten hinsichtlich der Auswahl der Rehabilitationseinrichtung nicht vorzuwerfen. Sowohl die Rehaklinik D. als auch die Fachklinik "Sebastianeum" in C. sind auf Anschlussheilbehandlungen nach Gelenkersatzoperationen spezialisiert und bieten gleichzeitig Behandlung bei entzündlichen rheumatischen Erkrankungen an.
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Die Beklagte hat bei der Einbeziehung der genannten Einrichtungen in das Auswahlermessen zu Recht berücksichtigt, dass mit den Einrichtungen in D. und C., anders als mit der Rheumaklinik B., Qualitätssicherungsvereinbarungen getroffen worden sind. Nicht zu beanstanden ist schließlich auch die Einbeziehung wirtschaftlicher Aspekte, wozu die Beklagte gemäß § 12 Abs. 1 SGB V im übrigen verpflichtet ist. Dabei erschöpft sich die Berücksichtigung des Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit im Sinne des § 12 Abs. 1 SGB V nicht in einem einzelfallbezogenen Kostenvergleich. Die Beklagte ist vielmehr berechtigt, bei der Auswahlentscheidung zwischen mehreren geeigneten Einrichtungen unter dem Gesichtspunkt einer von der Auslastung abhängigen Rentabilität die gemäß der gesetzlichen Verpflichtung aus § 19 Abs. 1 SGB IX zur Bedarfsdeckung vorgehaltenen eigenen Einrichtungen und Vertragseinrichtungen zu bevorzugen. Unter diesem Aspekt verbietet sich auch die vom Kläger vorgeschlagene Lösung in Form einer Freistellung von den Kosten der von ihm gewählten Einrichtung lediglich in der Höhe, die im Falle der Behandlung in D. oder in C. entstanden wäre.
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In Anbetracht des Übergewichts der für die Durchführung der Rehabilitation in C. oder in D. sprechenden Gründe kann auch der - immer zutreffende Aspekt - dass es der Rehabilitation eher förderlich sein wird, wenn der Versicherte in einer Einrichtung seiner Wahl behandelt wird, nicht zu einer günstigeren Entscheidung führen.
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Der Klage konnte somit nicht stattgegeben werden.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
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