1. Die Beigeladene zu 1) wird im Wege der einstweiligen Anordnung vorläufig verpflichtet bis zur endgültigen Entscheidung im Hauptsacheverfahren, die Antragstellerin von den Kosten für die Unterbringung in der Einrichtung der L. GmbH, H-Straße, C-Stadt ab dem 21.07.2015 freizustellen bzw. die Kosten für die häusliche Versorgung ab dem 05.11.2015 zu übernehmen, solange die Mutter der Antragstellerin nicht in dem erforderlichen Umfang die Pflege und Versorgung gewährleisten kann.

2. Die Antragsgegnerin und die Beigeladene zu 1) tragen die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Antragstellerin jeweils zur Hälfte.

I.

Die Antragstellerin begehrt im Rahmen einer einstweiligen Anordnung die Gewährung häuslicher Krankenpflege in Form einer 24-Stunden-Pflege für den Zeitraum der Abwesenheit bzw. Krankheit ihrer Mutter.

Die im Jahre 2001 geborene Antragstellerin wurde als Frühgeborene in der 24. Schwangerschaftswoche mit einem Geburtsgewicht von 690g geboren. Sie hat einen Grad der Behinderung von 100 und verfügt über die Merkzeichen „G“, „B“, „H“ und „aG“ und hat die Pflegestufe II. Sie leidet an einer frühkindlichen Hirnschädigung, einer schweren bronchopulmonalen Dysplasie, dem Zustand nach Tracheotomie und Langzeitbeamtung, einer Niereninsuffizienz im Stadium der kompensierten Retention, einem Kleinwuchs unter Wachstumshormontherapie und einer spastischer Zerebralparese. Die Antragstellerin leidet bei bronchopulmonaler Dysplasie unter rezidivierenden Infekten der oberen Luftwege und wird durch ihre Mutter gepflegt. Regelmäßige Sauerstoffgaben in der Nacht und tagsüber bei Bedarf, insbesondere bei körperlicher oder emotionaler Belastung, sind notwendig. Im Rahmen von akuten Infekten kann es z.T. innerhalb einer Stunde zu einer respiratorischen Verschlechterung kommen. Die Antragstellerin hat einen erhöhten Grundumsatz, so dass sie in Krisensituationen schnell mit ihrem BMI unter 15 kg/m² fällt und eine dauerhafte hochkalorische aber aufgrund der Niereninsuffizienz eiweißarme Ernährung benötigt. Bei fortbestehenden Essstörungen mit Gewichtsverlust erfolgte im Jahre 2009 eine PEG Sondenanlage. Es besteht eine mittlere Schwerhörigkeit und eine Sehbehinderung, die mit einer Brille kompensiert wird.

Die Mutter der Antragstellerin ist seit dem 03.07.2015 arbeitsunfähig geschrieben. Sie wurde am 16.07.2015 wegen einer Rotatorenmanschettenläsion rechts, Impingementsyndrom und Tendinitis calcarea re SG ambulant operiert (OP-Bericht Bl. 71 GA). Die letzte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung reicht aktuell bis zum 04.01.2016. Die Mutter sieht sich seitdem aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage, ihre Tochter zu versorgen. Die Antragstellerin wurde daher im Zeitraum vom 16.07.2015 bis 05.11.2015 vom Intensivpflegedienst L. GmbH (H-Straße, C-Stadt) in den Räumlichkeiten der Pflegeeinrichtung versorgt. Seit 06.11.2015 befindet sich die Antragstellerin wieder zu Hause. Die Mutter der Antragstellerin klagt weiter über Schmerzen im Schulterbereich und hat eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme beantragt. Sie wird in der Häuslichkeit weiter vom Intensivpflegedienst unterstützt.

Mit Verordnungen vom 14.07.2015 für den Zeitraum 16.07.2015 bis 11.08.2015, vom 27.07.2015 für den Zeitraum 27.07.2015 bis 15.09.2015, vom 16.09.2015 für den Zeitraum 16.09.2015 bis 31.10.2015, vom 01.11.2015 für den Zeitraum vom 01.11.2015 bis 16.11.2015 und vom 17.11.2015 für den Zeitraum vom 17.11.2015 bis 31.12.2015 verordnete die behandelnde Kinderärztin Frau Dr. med N. die spezialisierte Krankenbeobachtung durch examiniertes Fachpersonal mit ständiger Kriseninterventionsbereitschaft, Sauerstoffgabe 1 l/min nachts und bei Bedarf lt. AVO, stdl. Vitalzeichenkontrolle, Inhalation, Medikamentengabe und PEG-pfl. lt. AVO. Der Pflegedienst beantragte die Übernahme der Kosten. Die Antragsgegnerin teilte dem Pflegedienst im Schreiben vom 20.07.2015 mit, dass die Antragstellerin nach ihren Unterlagen keinen Anspruch auf intensivpflegerische Versorgung habe und beauftragte den MDK, der am 22.07.2015 und am 29.07.2015 kurz ausführte, dass bereits mehrere MDK-Beurteilungen vorliegen würden. Eine akute Krankheitssituation, die eine intensivmedizinische Überwachung oder Therapie erfordere, sei nicht ersichtlich. Die Sicherstellung und Pflege des Kindes sei erforderlich und durch die Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI und der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI zu realisieren. Injektionen, Medikamentengabe, Inhalationen, die Gabe von Sauerstoff und die Versorgung seien verordnungsfähige behandlungspflegerische Maßnahmen, wobei auf der Verordnung keine Frequenz angegeben sei und die Sauerstoffgabe mit nachts und bei Bedarf dokumentiert sei. Es liege eine klare Handlungsanweisung für nichtmedizinisches Pflege- und Betreuungspersonal vor.

Mit Schreiben vom 23.07.2015 lehnte die Antragsgegnerin eine Kostenübernahme daraufhin ab und leitete die am 17.07.2015 eingegangene Erstverordnung vom 14.07.2015 am 27.07.2015, die am 28.07.2015 eingegangene Folgeverordnung vom 27.07.2015 am 05.08.2015 und die am 18.09.2015 eingegangene Folgeverordnung vom 16.09.2015 am 24.09.2015, die am 01.11.2015 ergangene Folgeverordnung am 04.11.2015 und die am 17.11.2015 ergangene Folgeverordnung an die Beigeladene zu 1) weiter.

Die Antragstellerin hat am 21.07.2015 einen Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung erhoben. Sie legte ein Schreiben vom 31.07.2015 (Bl. 79 BA) bei, worin der Pflegedienstl L. GmbH erklärte, dass kalendertäglich 684 € Behandlungskosten auflaufen würden und aufgrund der Leistungsablehnung der Krankenversicherung die Versorgung der Antragstellerin zum 08.08.2015 eingestellt werde. Sie trägt weiter vor, dass ihre Mutter zurzeit die Versorgung nicht übernehmen könne.

Die Antragstellerin beantragt,

die Antragsgegnerin zu verurteilen, die Kosten für die Intensivpflege zu übernehmen.

Die Antragsgegnerin beantragt,

den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung zurückzuweisen.

Sie trägt vor, dass eine Vorwegnahme der Hauptsache nicht zulässig sei. Aus den eingeholten MDK-Gutachten vom 28.07.2015 ergebe sich, dass eine intensiv-medizinische Überwachung nicht notwendig sei.

Mit Beschluss vom 04.08.2015 hat das Sozialgericht die C. als Träger der SGB XII-Leistungen (Beigeladene zu 1) und die A. Pflegekasse (Beigeladene zu 2) beigeladen und mit Beschluss vom 07.08.2015 die Beigeladene zu 1) vorläufig verpflichtet bis zur endgültigen Entscheidung in diesem ER-Verfahren, die Kosten für die Unterbringung der Antragstellerin in der derzeitigen Einrichtung der L. GmbH, H-Straße, C-Stadt oder einer anderen geeigneten Einrichtung ab dem 08.08.2015 zu übernehmen, solange die Mutter der Antragstellerin nicht in dem erforderlichen Umfang die Pflege und Versorgung gewährleisten kann.

Das Gericht hat Befundberichte des behandelnden Pulmologen Prof. Dr. P. und des Facharztes für Kinder- und Jugendmedizin Dr. med. B. eingeholt. Auf deren und auf den Inhalt des aktuellen MDK-Gutachten vom 02.10.2015 (Bl. 202 GA) wird verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsakten der Antragsgegnerin Bezug genommen.

II.

Der zulässige Antrag hat Erfolg.

Nach § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG kann das Gericht auf Antrag eine einstweilige Anordnung zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis treffen, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Das ist immer dann der Fall, wenn ohne den vorläufigen Rechtsschutz schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Nachteile entstünden, zu deren nachträglicher Beseitigung die Entscheidung in der Hauptsache im Fall des Obsiegens nicht mehr in der Lage wäre (vgl. Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom 19. Oktober 1977, Az.: 2 BvR 42/76, in BVerfGE 46, 166, 179, 184). Steht dem Antragsteller ein von ihm geltend gemachter Anspruch voraussichtlich zu und ist ihm nicht zuzumuten, den Ausgang des Hauptsacheverfahrens abzuwarten, ist der Antrag auf Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes begründet. Eine aus Gründen der Gewährung effektiven Rechtsschutzes gebotene Vorwegnahme der Hauptsache im einstweiligen Rechtsschutzverfahren ist jedoch nur dann zulässig, wenn dem Antragsteller ohne den Erlass der einstweiligen Anordnung unzumutbare Nachteile drohten und für die Hauptsache hohe Erfolgsaussichten prognostiziert werden können. Sowohl der Anordnungsanspruch als auch der Anordnungsgrund sind gemäß § 920 Abs. 2 ZPO i.V.m. § 86b Abs. 2 Satz 4 SGG glaubhaft zu machen. Für die Art der Glaubhaftmachung gilt § 294 ZPO. Danach sind alle Beweismittel und die Versicherung an Eides statt zulässig.

Nach summarischer Prüfung ist sowohl ein Anordnungsgrund als auch ein Anordnungsanspruch glaubhaft gemacht.

1.

Die Beigeladene zu 1) ist als zweitangegangener Träger kraft Gesetzes gegenüber der Antragstellerin verpflichtet, die gesamten Kosten für die Versorgung der Antragstellerin während der Abwesenheit ihrer Mutter und während der Zeit, in der die Mutter die Versorgung und Pflege nicht gewährleisten kann, zu übernehmen und die Antragstellerin von den Kosten freizustellen (§ 13 Abs. 3 SGB V, § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB V). Die Leistung (Unterbringung der Antragstellerin) war unaufschiebbar. Die Antragsgegnerin hat die Anträge und Verordnungen häuslicher Krankenpflege innerhalb der Zwei-Wochen-Frist an die Beigeladene zu 1) weitergeleitet. Mit der Weiterleitung wird die Zuständigkeit des zweitangegangenen Trägers kraft Gesetzes (§ 14 SGB IX) bestimmt. Sinn und Zweck dieser Regelungen ist die möglichst schnelle Leistungsgewährung gegenüber dem Leistungsberechtigten mit anschließendem Ausgleich der Kosten zwischen den Trägern. Damit ist gegenüber der Antragstellerin nunmehr im Außenverhältnis die Beigeladene zu 1) zuständig.

2.

Unstreitig dürfte nunmehr sein, dass die Antragstellerin während der Abwesenheit ihrer Mutter aus medizinischen Gründen und aufgrund ihrer geistigen und körperlichen Behinderung die 24stündige Betreuung durch eine Fachkraft bedarf. Die Antragstellerin hat weder Einkommen noch Vermögen, um die Kosten selbst zu tragen.

Die Betreuung der Antragstellerin muss aufgrund ihrer gesundheitlichen Situation durch eine medizinische Fachkraft erfolgen. Rechtsgrundlage ist § 37 Abs. 2 SGB V. Die nächtliche Sauerstoffversorgung (und wohl auch während des Mittagsschlafes) ist nach Ausführung des Prof. Dr. P. im Befundbericht vom 31.07.2015 und des Dr. med. B. im Befundbericht vom 04.09.2015 dringend erforderlich, da die Sättigungswerte im Schlaf unter nicht vertretbare Toleranzgrenzen absinken. Infekte können ebenfalls zu einer schnellen (innerhalb einer halben bis einer Stunde) respiratorischen Verschlechterung führen, dies ist nicht immer gut vorhersehbar. Lebensbedrohliche Zustände können aber auch in infektfreien Intervallen nicht sicher ausgeschlossen werden. Akute Situationen von körperlicher und seelischer Belastung können auch tagsüber die pulmonale Obstruktion verstärken und zu akut lebensbedrohlichen Situationen führen. Eine Sauerstoffverminderung essentiell lebenswichtiger Organe ist zu vermeiden. Zeitpunkt und Häufigkeit einer akuten Krankheitssymptomatik sind nicht vorherzusagen. Ob eine Sauerstoffminderung droht und ob die respiratorische Situation zu entgleisen droht, kann nur eine examinierte Pflegekraft einschätzen. Eine Überwachung der Vitalparameter ist notwendig und aufgrund der Notwendigkeit der Sauerstoffgabe bei Bedarf kann die Behandlungspflege nicht allein zu festen Zeiten erfolgen. Der Bedarf muss durch die (Kranken-)beobachtung des Kindes (Überwachung der Vitalparameter) festgestellt werden. Dass nur Einzelleistungen wie die Medikamentengabe, Injektionen, die Versorgung der PEG und Inhalationen eine Fachkraft erfordern, stimmt so nicht ganz. Die Kammer geht nicht davon aus (wie im Beschluss des LSG vom 22.06.2015, L6 KR 70/14 B ER angenommen), dass die Antragstellerin kurze Sättigungsabfälle unter Belastung durch eigenständige Erholung rasch kompensiert und Sauerstoffgaben bei Bedarf und damit eine Krankenbeobachtung tagsüber nicht notwendig seien. Dagegen sprechen die eingeholten Befundberichte und auch die Ausführungen des MDK im aktuellen Gutachten vom 02.10.2015.

Es wird auf die Urteile des BSG (BSG, Urteil vom 17. Juni 2010 – B 3 KR 7/09 R – und BSG, Urteil vom 10.11.2005 – B 3 KR 38/04 R) verwiesen. Die ständige Beobachtung eines Patienten, um jederzeit medizinisch-pflegerisch eingreifen zu können, wenn es zu Verschlechterung der Atemfunktion kommt, ist eine behandlungspflegerische Maßnahme. Entgegen der Auffassung der Antragsgegnerin lässt sich die häusliche Krankenpflege insoweit nicht in die jeweils gebotenen Pflegemaßnahmen, für die sie eintreten will, und in die Beobachtungszeit aufteilen, für die sie eine Leistungspflicht ablehnt. Die Voraussetzungen für eine 24-stündige Intensivpflege nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von "häuslicher Krankenpflege" sind in der Tat nicht gegeben. In der Anlage wird unter Nr. 24 nur eine spezielle Krankenbeobachtung genannt. Die Richtlinien sehen also eine enumerative Aufzählung und Beschreibung der verordnungsfähigen Leistungen vor, die eine dauernde Krankenbeobachtung in der hier erforderlichen Form nicht erfassen. Dies steht indes dem Anspruch des Klägers nicht entgegen. Zwar handelt es sich bei den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V um untergesetzliche Normen, die auch innerhalb des Leistungsrechts zu beachten sind. Ein Ausschluss der im Einzelfall gebotenen Krankenbeobachtung aus dem Katalog der verordnungsfähigen Leistungen verstößt aber gegen höherrangiges Recht (BSG, Urteil vom 10. November 2005 – B 3 KR 38/04 R –, SozR 4-2500 § 37 Nr 6). Die in Nr. 24 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung der häuslichen Krankenpflege genannten Voraussetzung der speziellen Krankenbeobachtung („wenn mit hoher Wahrscheinlichkeit sofortige pflegerische/ärztliche Interventionen bei lebensbedrohlichen Situationen täglich erforderlich ist“) entspricht nicht den Ausführungen des Bundessozialgerichts (Urteil vom 10. November 2005 – B 3 KR 38/04 R –, juris). Das BSG verlangt die Übernahme der Kosten für eine medizinische Fachkraft, wenn diese wegen lebensbedrohlichen Komplikationen von Erkrankungen jederzeit einsatzbereit sein muss, um die nach Lage der Dinge jeweils erforderlichen medizinischen Maßnahmen durchzuführen. Dies ist vorliegend der Fall.

3.

Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass die 14-jährige Antragstellerin in ihrer körperlichen und geistigen Entwicklung retardiert ist und sie auch deshalb wie ein Kleinkind ständiger Beaufsichtigung und (Grund-) Pflege, also persönlicher Assistenz, bedarf. Die ständige Anwesenheit einer Pflegeperson ist daher auch zur Durchführung der Grundpflege (z.B. Inkontinenzversorgung im Schlaf und Ernährung) und vor allem zur Beaufsichtigung (Leistung der Eingliederungshilfe) der geistig retardierten Antragstellerin erforderlich. Es war bis jetzt wohl keine intensivpflegerische Behandlung notwendig und vorliegend lag keine klinische Symptomatik vor. Die Fachkraft hatte daher auch ganztätig grundpflegerische sowie beaufsichtigende Aufgaben zu übernehmen, für deren Kosten nicht die Antragsgegnerin, sondern die Beigeladene zu 2) und ergänzend die Beigeladene zu 1) (aus Mitteln der Sozialhilfe im Rahmen der Hilfe zur Pflege gem. § 61 SGB XII bzw. gem. § 20 SGB VIII und der Eingliederungshilfe gem. § 54 SGB XII i.V.m. § 55 SGB IX) aufzukommen hat. Eine exakte zeit- und kostenmäßige Abgrenzung zwischen den Zuständigkeitsbereichen der Krankenkasse für die Behandlungspflege und der Pflegekasse und der C. für die Grundpflege, Beaufsichtigung und Unterbringung, die dem Grundsatz der Parallelität und Gleichrangigkeit der Ansprüche Rechnung trägt, ist nicht möglich, da sich die Teilbereiche zeitlich überlagern. Die Krankenbeobachtung (und ggf. Sauerstoffgaben) wird auch während der grundpflegerischen und beaufsichtigten Maßnahmen vorgenommen. Die Sicherstellung und Pflege des Kindes über Tag und über Nacht ist erforderlich und kann im vorliegenden Fall nicht allein durch die Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI und der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI realisiert werden, da diese nicht das entsprechende Fachpersonal abdeckt.

Soweit es um das Zusammentreffen von häuslicher Krankenpflege nach dem SGB V und Grundpflege nach dem SGB XI geht, war das BSG früher auch davon ausgegangen, dass während der Erbringung der Leistungen der Grundpflege nach dem SGB XI die Behandlungspflege nach dem SGB V grundsätzlich in den Hintergrund tritt, so dass insoweit nur die Leistungspflicht der Pflegekasse besteht (BSG, Urteil vom 28. Januar 1999 – B 3 KR 4/98 R –; so noch BSG, Urteil vom 10. November 2005 – B 3 KR 38/04 R –). Diese Auffassung vertritt das BSG nicht mehr, weil die Änderungen durch das GMG und das GKV-WSG belegten, dass die GKV nach den Vorstellungen des Gesetzgebers an den pflegebedingten Aufwendungen insbesondere bei Fällen der Rund-um-die-Uhr-Betreuung stärker beteiligt sein soll (BSG 17. 6. 2010 - B 3 KR 7/09 R; Flint in: Hauck/Noftz, SGB V K § 37 Rn. 109). Auch dass die Erledigung der damit verbundenen Aufgaben durch ein und dieselbe Pflegekraft dem Gebot der Wirtschaftlichkeit entspricht, rechtfertigt es nicht, die Pflegekasse oder die KK mit den gesamten Kosten zu belasten ((vgl. dazu schon BSG, Urteil vom 28. Januar 1999 – B 3 KR 4/98 R –). Es bedarf einer exakten zeit- und kostenmäßigen Abgrenzung zwischen den Zuständigkeitsbereichen der Krankenkasse, der Pflegekasse und des SGB XII-Trägers, die dem Grundsatz der Parallelität und Gleichrangigkeit der Ansprüche nach § 37 Abs. 2 SGB V und § 36 SGB XI Rechnung trägt (dazu nunmehr BSG 17. 6. 2010 - B 3 KR 7/09 R). Die Art der Hilfeleistungen lässt sich unterscheiden und dem jeweiligen Bereich zuordnen (Flint in: Hauck/Noftz, SGB V K § 37 Rn. 109).

4.

Die im Haushalt lebende Mutter kann die Antragstellerin im Moment nicht in dem erforderlichen Umfang pflegen (§ 37 Abs. 3 SGB V, Grundsatz der Nachrangigkeit der Sozialhilfe). Sie ist seit dem 03.07.2015 bis aktuell zum 04.01.2015 durchgängig arbeitsunfähig geschrieben. Die Mutter der Antragstellerin sieht sich zurzeit wegen ihrer eigenen Erkrankung nicht in der Lage, die Pflege der Antragstellerin zu übernehmen. Familienangehörige müssen im Grundsatz alles in ihren Kräften Stehende tun, um neben den vorhandenen Leistungen der Krankenkasse (z.B. Hilfsmittel) zur Behebung des Krankheitszustands ihrer Angehörigen beizutragen, denn § 37 Abs. 3 SGB V ist Ausdruck des Vorrangs der Eigenhilfe des Versicherten. § 37 Abs. 3 SGB V kann allerdings nicht zu Lasten des Versicherten weit ausgelegt werden. Nach § 2 Abs. 2 SGB I sind die Vorschriften des SGB im Zweifel so zu verstehen, dass die sozialen Rechte möglichst weitgehend verwirklicht werden. Die Sicherung des ärztlichen Behandlungsziels gibt den Ausschlag. Der Anspruch ist deshalb nicht schon dann ausgeschlossen, wenn ein Haushaltsangehöriger nicht nur Hilfe leisten kann, sondern erst dann, wenn er das auch tut (Padé in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 2. Aufl. 2012, § 37 SGB V, Rn. 72). Es kann nur tatsächlich geleistete Hilfe berücksichtigt werden, nicht aber die, die nur erwartet werden könnte. Es müssen also der zu Pflegende bereit und der Haushaltsangehörige bereit sein, sich vom Angehörigen pflegen zu lassen bzw. den Angehörigen zu pflegen (BSG, SozR 3-2500 § 37 Nr. 2), und die Pflegeperson muss dies auch können und es tun (Luthe in: Hauck/Noftz, SGB, 02/15, § 37 SGB V, Rn. 137). Dies ist im Moment nicht der Fall.

5.

Das Gericht hält die getroffene einstweilige Anordnung für nötig, um wesentliche Nachteile von der Antragstellerin in dem Zeitraum, in dem ihre Mutter ihre Pflege nicht sicherstellen kann oder will, abzuwenden. Vorliegend ist von der Glaubhaftmachung eines Anordnungsgrundes für die Zeit ab Antragstellung am 21.07.2015 auszugehen. Leistungen für in der Vergangenheit liegende Zeiträume können nicht im Wege des einstweiligen Rechtsschutzverfahrens zugesprochen werden, denn die Entscheidung hierüber ist nicht mehr eilbedürftig.

6.

Die Kostenentscheidung beruht auf entsprechender Anwendung des § 193 SGG. Dabei ist hinsichtlich der Kostenaufteilung berücksichtigt worden, dass auch die Antragsgegnerin maßgeblich durch die vollständige Ablehnung ihrer Zuständigkeit dieses Verfahren veranlasst hat.

Die Beschwerde ist gem. § 172 Abs. 3 Nr. 1 SGG zulässig, da der Wert des Beschwerdegegenstandes in der Hauptsache 750 € übersteigt.