(Fundstelle: BGBl. I 2002, 2425; bzgl. einzelner Änderungen vgl. Fußnote)

               
              

              Der/Die Studierende der Medizin ...............................................
              

              ..................................... geboren am ..............................
              

              in .................................... ist nach Bestehen des Ersten Abschnitts
              

              der Ärztlichen Prüfung vom ........ bis zum ...................................
              

              in der unten bezeichneten Einrichtung unter meiner Aufsicht und Leitung als
              

              Famulus tätig gewesen. Während dieser Zeit ist der/die Studierende
              

              vorzugsweise mit Tätigkeiten auf dem Gebiet
              

              ...............................................................................
              

              beschäftigt worden.
              

               
              

              Die Ausbildung ist
              

              ()   unterbrochen worden vom ...................
              

                   bis zum ...................................
              

              ()   nicht unterbrochen worden.
              

               
              

              ......................,  den .....................
              

              ......................       .....................
              

              ......................       .....................
              

              (Bezeichnung der             (Unterschrift des/der
              

               Einrichtung, bei             ausbildenden
              

               öffentlicher Stelle          Arztes/Ärzte
              

               Siegel)