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An [hier ist der Name, die Anschrift und gegebenenfalls die Telefaxnummer und E-Mail-Adresse des Unternehmers durch den Unternehmer einzufügen]: - –
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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*) - –
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Bestellt am (*)/erhalten am (*) - –
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Name des/der Verbraucher(s) - –
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Anschrift des/der Verbraucher(s) - –
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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier) - –
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Datum
(*) Unzutreffendes streichen.