(Fundstelle: BGBl. I 2016, 895)

Herrn/Frau ..........
(Vorname, Familienname – gegebenenfalls abweichender Geburtsname)

geboren am .......... in .......... ..........

wird gemäß § 4 Absatz 2a des Psychotherapeutengesetzes die Erlaubnis zur partiellen Ausübung des Berufs des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erteilt.

Die Ausübung der Tätigkeit beschränkt sich auf folgende Tätigkeiten und Beschäftigungsstellen:

..........

..........

..........

Siegel

.......... , den ..........

......................
(Unterschrift)