(Fundstelle: BGBl. I 2016, 923)

Die/Der Vorsitzende
des Prüfungsausschusses

Bescheinigung
über die staatliche Eignungsprüfung
für

................................................................................

Name, Vorname

...................................................................................................

Geburtsdatum        Geburtsort

....................................................................................................

hat am ................................................ die staatliche Eignungsprüfung nach § 25a Absatz 3 der
Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für technische Assistenten in der Medizin bestanden/nicht bestanden*.

Ort, Datum

............................................................................................. (Siegel)

.............................................................................................
(Unterschrift(en) der/des Vorsitzenden des Prüfungsausschusses)