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(Vorderseite)
An den
Bundesminister des Innern
Postfach 17 02 90
5300 Bonn 1 Lfd. Nr.: .....
Antrag auf Zulassung eines Volksbegehrens
Die Unterzeichneten, die zum Deutschen Bundestag wahlberechtigt
sind, beantragen die Durchführung eines Volksbegehrens folgenden Inhalts:
Für den zusammenhängenden, abgegrenzten Siedlungs- und Wirtschaftsraum,
bestehend aus:
1. den Regierungsbezirken: .................................................1),
kreisfreien Städten: ..........2), Kreisen: ............................2)
Gemeinden: ................... 3), (Kreis: .............................),
des Landes .............................................................,4)
2. den Regierungsbezirken: .................................................1)
kreisfreien Städten: ..........2), Kreisen: ............................2)
Gemeinden: ....................3), (Kreis: .............................),
des Landes .............................................................,5)
soll eine einheitliche Landeszugehörigkeit herbeigeführt werden, indem
aus den unter Nummer 1 bis .... genannten Gebietsteilen der Länder ............
ein neues Bundesland .......................................6) gebildet wird 7)
die unter Nr. 2 bis ..... genannten Gebietsteile aus dem Land/den Ländern .....
ausgegliedert und in das Land .................................................
eingegliedert werden.7)
Die Unterzeichner dieses Antrags sind seit mindestens drei Monaten
Einwohner des oben bezeichneten Neugliederungsraums.
Vertrauensmann ist: .............. Sein Stellvertreter ist: ...................
(Rückseite)
(Die Eintragungen sind von dem Unterzeichner persönlich und
handschriftlich vorzunehmen)8)
Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen
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I I I I Wohnort, I
Familienname I Vorname I Geburtstag I Geburtsort I Straße, Nr. I Unterschrift
I I I I (Nur Haupt- I
I I I I wohnung!) I
-------------------------------------------------------------------------------
I I I I I
I I I I I
...............................................................................
I I I I I
I I I I I
...............................................................................
I I I I I
Bestätigung der Gemeinde
9)
Zusammenstellung umfaßt ..... Blätter, die durchnumeriert sind.
Es wird hiermit bestätigt, daß die auf den Blättern mit den laufenden Nummern
.......................... eingetragenen Unterzeichner vorstehenden Antrags zum
Bundestag wahlberechtigt sind und seit mindestens drei Monaten in dem oben
bezeichneten Neugliederungsraum wohnen. Die auf den Blättern mit den laufenden
Nummern .................. eingetragenen Unterzeichner sind nicht zum Bundestag
wahlberechtigt oder wohnen noch nicht drei Monate in dem oben bezeichneten
Neugliederungsraum. Die Zusammenstellung enthält damit die Unterschriften von
........... unterschriftsberechtigten Unterzeichneten. Bei der Sammlung der
Unterschriften wurden - folgende - Unregelmäßigkeiten - nicht - festgestellt:
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
.................................. , den ......................................
(Dienststempel) (Gemeinde)
......................................
(Unterschrift)
Anmerkungen zur Anlage
1) Es sind nur die Regierungsbezirke aufzuführen, die insgesamt zum
Neugliederungsraum gehören. An Stelle von Regierungsbezirken
können andere Verwaltungsbezirke - z. B. Siedlungs- oder Planungsverband,
Großraum - genannt werden, die mehr als eine kreisfreie Stadt oder
einen Kreis umfassen und insgesamt innerhalb des Neugliederungsraumes
liegen.
2) Es sind nur die kreisfreien Städte und Kreise aufzuführen, die
nicht zu einem Regierungsbezirk - oder einem anderweitigen
Verwaltungsbezirk, wenn ein solcher an Stelle eines Regierungsbezirkes
genannt ist - gehören, der insgesamt innerhalb des Neugliederungsraumes
liegt.
3) Es sind nur die Gemeinden aufzuführen, die nicht zu einem Kreis
gehören, der insgesamt innerhalb des Neugliederungsraumes liegt.
4) Unter Nummer 1 ist dasjenige Land aufzuführen, in das gegebenenfalls
Gebietsteile eines oder mehrerer anderer Länder eingegliedert
werden sollen.
5) Gebietsteile weiterer von der vorgeschlagenen Neugliederung
betroffener Länder sind getrennt für jedes Land unter der
fortlaufenden Nummer nach dem Muster der Nummern 1 und 2 aufzuführen.
6) Hier ist der vorgeschlagene Name des neu zu bildenden Bundeslandes
einzusetzen.
7) Der Zulassungsantrag darf nur eine der beiden Neugliederungsmöglichkeiten
nennen.
8) Auf dem ersten Unterschriftsblatt unterschreibt der Vertrauensmann,
auf dem zweiten sein Stellvertreter. Fehlen dieses Angaben,
so gilt der Unterzeichner auf dem ersten Unterschriftsblatt als
Vertrauensmann, der Unterzeichner auf dem zweiten Unterschriftsblatt
als sein Stellvertreter.
9) Die Gemeinde bestätigt nur einmal auf einem Formblatt für alle
Unterschriftsblätter aus der Gemeinde.