(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 1998, 3759)

              ...................................
              

                     
              (Zuständige Behörde)
              

               
              

                                           
              
                Zeugnis
                

                    über die staatliche Prüfung für Psychologische Psychotherapeuten
              
              

               
              

              ........................................................................
              

              (Name, Vorname - gegebenenfalls abweichender Geburtsname)
              

               
              

              ..................      ................................................
              

              (Geburtsdatum)          (Geburtsort)
              

               
              

              ........................................................................
              

              (vertiefte Ausbildung in)
              

               
              

              hat den schriftlichen Teil der staatlichen Prüfung
              

               
              

              am ............................  in ....................................
              

              mit der Note .............................
              

              und den mündlichen Teil der staatlichen Prüfung
              

              am ............................  in ....................................
              

              mit der Note ............................. abgelegt.
              

              Er/Sie hat die staatliche Prüfung für Psychologische Psychotherapeuten
              

              mit der Gesamtnote "............." (......... Zahlenwert) bestanden.
              

               
              

              Siegel
              

               
              

                                                ................, den ................
              

                                                
              (Ort)                 (Datum)
              

               
              

                                                ......................................
              

                                                
              (Unterschrift)