(Fundstelle: BGBl. I 2011, 1975)

Ausstellende Behörde: 

Versandort und -land: 

I)

Anzahl der Tiere: 
(in Worten)

II)

Herkunft der Tiere: Name(n) und Anschrift(en) des (der) Herkunftsbetriebs(-e): 
Die Tiere werden versandt von 
(vollständige Anschrift des Verladeorts) Name und Anschrift des Versenders:

III)

Bestimmung der Tiere: Name und Anschrift des Empfängers: Die Tiere werden versandt nach
(Bestimmungsland und -ort) mit folgendem Transportmittel:

IV)

Angaben zur Identifizierung der Tiere: Amtliches
Kennzeichen Geschlecht Rasse Alter
(Monate)

V)

Bescheinigung: Der unterzeichnende beamtete Tierarzt bescheinigt, dass die vorstehend genannten Tiere den Bestimmungen des § 14a Absatz 6 Satz 1 Nummer 3 Buchstabe a der Schweinepest-Verordnung entsprechen.

(Dienstsiegel)

(Unterschrift des beamteten Tierarztes)

(Name in Großbuchstaben,
Amtsbezeichnung des Unterzeichners)