(Fundstelle: BGBl. I 2001, 1826;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

               
              

                                                       ---------------------------------
              

              Strahlenschutzverantwortlicher           I Personalnummer                I
              

              (Unternehmen, Dienststelle usw.)         I I I I I I I I I I I I I I I I I
              

                                                       I-------------------------------I
              

                                                       I gegebenenfalls Registrier-Nr. I
              

                                                       I des Strahlenpasses            I
              

                                                       I I I I I I I I I I I I I I I I I
              

                                                       ---------------------------------
              

                                                       Name    .......................
              

                                                       Vorname .......................
              

                                                       geb. am .......................
              

                                                       Straße  .......................
              

                                                       Wohnort .......................
              

                                                       ( ) männlich  ( ) weiblich
              

                                                       wurde von mir
              

                                                       am ................ untersucht.
              

              Beurteilung
              

              ------------------------------------------------------------------------
              

              Es bestehen derzeit gegen eine Beschäftigung im Bereich ionisierender
              

              Strahlung
              

              I        keine gesundheitlichen Bedenken                             ( )
              

              II       gesundheitliche Bedenken gegen
              

                       Tätigkeit, bei der die Gefahr der Inkorporation
              

                       oder Kontamination besteht                                  ( )
              

                       (z.B. Umgang mit offenen radioaktiven Stoffen)
              

                       Tätigkeit im Kontrollbereich, bei der die Gefahr
              

                       der Bestrahlung von außen besteht                           ( )
              

                       (z.B. Umgang mit umschlossenen radioaktiven Stoffen,
              

                       Photonenstrahlung, Neutronenstrahlung, Elektronenstrahlung)
              

              Hinweis: Die Beurteilung umfasst nicht sonstige arbeitsmedizinische
              

                       Vorsorgeuntersuchungen nach anderen Rechtsvorschriften.
              

               
              

                       Hält der Strahlenschutzverantwortliche oder die beruflich
              

                       strahlenexponierte Person die vom Arzt nach § 64 Abs. 1
              

                       Satz 1 in der Bescheinigung nach § 61 getroffene Beurteilung
              

                       für unzutreffend, so kann die Entscheidung der zuständigen
              

                       Behörde beantragt werden. (§ 62 Abs. 1)
              

              ------------------------------------------------------------------------
              

              Bemerkungen:
              

               
              

              

               
              

              Nächste Beurteilung oder Untersuchung:
              

               
              

              ------------------------------------------------------------------------
              

              Ort, Datum           Unterschrift         Stempel mit Anschrift des
              

                                                        Arztes nach § 64 Abs. 1 Satz 1