(Fundstelle: Anlageband zum BGBl. I Nr. 55 vom 5. August 1997, Seite 15 u. 16;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

               
              

              Vorschlagsliste der ....................                    Blatt Nr. .........
              

              zur Wahl der Vertreterversammlung/des Verwaltungsrates der ....................
              

              Auszug aus der - bei der Unterschriftensammlung
              

              vorzulegenden - vollständigen Vorschlagsliste 1)
              

                                     (Name)             (Vorname)           (Anschrift)
              

              Wahlbewerber: 1. ..............................................................
              

                            2. ..............................................................
              

                            3. ..............................................................
              

                            4. ..............................................................
              

                            5. ..............................................................
              

                            6. ..............................................................
              

              Listenvertreter: ..............................................................
              

               
              

              Die vollständige Vorschlagsliste enthält .... Wahlbewerber
              

              Ich bestätige, dass mir die vollständige Vorschlagsliste vorgelegen hat
              

              und unterstütze hiermit diese Vorschlagsliste
              

              -------------------------------------------------------------------------------
              

                   I   Name, Vorname   I                I Geburts-  I Wahl-      I  Datum
              

              Lfd. I                   I   Anschrift    I datum     I berechtigt I   und
              

              Nr.  I                   I                I Vers.-Nr. I als     3) I  Unter-
              

                   I                   I                I 2)        I            I  schrift
              

              -------------------------------------------------------------------------------
              

                   I                   I                I           I            I
              

               1   --------------------------------------------------------------------------
              

                   I                   I                I           I            I
              

              -------------------------------------------------------------------------------
              

                   I                   I                I           I            I
              

               2   --------------------------------------------------------------------------
              

                   I                   I                I           I            I
              

              -------------------------------------------------------------------------------
              

                   I                   I                I           I            I
              

               3   --------------------------------------------------------------------------
              

                   I                   I                I           I            I
              

              -------------------------------------------------------------------------------
              

                   I                   I                I           I            I
              

               4   --------------------------------------------------------------------------
              

                   I                   I                I           I            I
              

              -------------------------------------------------------------------------------
              

                   I                   I                I           I            I
              

               5   --------------------------------------------------------------------------
              

                   I                   I                I           I            I
              

              -------------------------------------------------------------------------------
              

                       Die Unterstützerliste besteht aus .......... Blättern. 4)
              

                                                                                      Seite 2
              

                                     Handlungsanweisungen an den
              

                                  Listenvertreter bzw. Listenträger
            

1)

Bei der Unterschriftensammlung ist dem Listenunterzeichner die vollständige Vorschlagsliste vorzulegen.

2)

Angabe der Versicherungsnummer nur bei Wahlen in der gesetzlichen Rentenversicherung in der Gruppe der Versicherten. Bei Versicherten, die noch keine Versicherungsnummer erhalten haben, ist Angabe notwendig, ob Antrag auf Vergabe einer Versicherungsnummer gestellt wurde. Neben der Versicherungsnummer braucht das Geburtsdatum nicht angegeben zu werden.

3)

Angabe der im Einzelfall vorliegenden Voraussetzung (z.B. Versicherter, Rentner oder Arbeitgeber).

4)

Die Zahl ist nach Abschluß der Unterschriftensammlung einzusetzen.