(Fundstelle: Anlageband zum BGBl. I Nr. 55 vom 5. August 1997, Seite 17 u. 18;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

               
              

              Vorschlagsliste der ....................                    Blatt Nr. .........
              

              zur Wahl der Vertreterversammlung der .........................................
              

              Auszug aus der - bei der Unterschriftensammlung
              

              vorzulegenden - vollständigen Vorschlagsliste 1)
              

                                     (Name)             (Vorname)           (Anschrift)
              

              Wahlbewerber: 1. ..............................................................
              

                            2. ..............................................................
              

                            3. ..............................................................
              

                            4. ..............................................................
              

                            5. ..............................................................
              

                            6. ..............................................................
              

              Listenvertreter: ..............................................................
              

               
              

              die vollständige Vorschlagsliste enthält .... Wahlbewerber
              

              Ich bestätige, dass mir die vollständige Vorschlagsliste vorgelegen hat
              

              und unterstütze hiermit diese Vorschlagsliste
              

              -------------------------------------------------------------------------------
              

                   I   Name, Vorname   I                I Geburts-  I Wahl-      I  Datum
              

              Lfd. I                   I   Anschrift    I datum     I berechtigt I   und
              

              Nr.  I                   I                I Arbeit-   I als     3) I  Unter-
              

                   I                   I                I geber 2)  I            I  schrift
              

              -------------------------------------------------------------------------------
              

                   I                   I                I           I            I
              

               1   --------------------------------------------------------------------------
              

                   I                   I                I           I            I
              

              -------------------------------------------------------------------------------
              

                   I                   I                I           I            I
              

               2   --------------------------------------------------------------------------
              

                   I                   I                I           I            I
              

              -------------------------------------------------------------------------------
              

                   I                   I                I           I            I
              

               3   --------------------------------------------------------------------------
              

                   I                   I                I           I            I
              

              -------------------------------------------------------------------------------
              

                   I                   I                I           I            I
              

               4   --------------------------------------------------------------------------
              

                   I                   I                I           I            I
              

              -------------------------------------------------------------------------------
              

                   I                   I                I           I            I
              

               5   --------------------------------------------------------------------------
              

                   I                   I                I           I            I
              

              -------------------------------------------------------------------------------
              

                       Die Unterstützerliste besteht aus .......... Blättern. 4)
              

                                                                                      Seite 2
              

                                     Handlungsanweisungen an den
              

                                  Listenvertreter bzw. Listenträger
            

1)

Bei der Unterschriftensammlung ist dem Listenunterzeichner die vollständige Vorschlagsliste vorzulegen.

2)

Angabe des Arbeitgebers in der gesetzlichen Unfallversicherung nur in der Gruppe der Versicherten. Angabe des Arbeitgebers entfällt bei Rentnern (Bezieher einer Unfallrente). Anzugeben ist die Betriebs- oder Mitgliedsnummer des Arbeitgebers oder Selbständigen ohne fremde Arbeitskräfte, bei Rentnern die Renten- oder Unfallversicherungsnummer.

3)

Angabe der im Einzelfall vorliegenden Voraussetzung (z.B. Versicherter, Arbeitgeber, Selbständiger ohne fremde Arbeitskräfte).

4)

Die Zahl ist nach Abschluß der Unterschriftensammlung einzusetzen.