hat nach bestandenem Ersten Abschnitt der Zahnärztlichen Prüfung
vom ................................. bis zum ...................................
regelmäßig unter meiner Aufsicht und Leitung die Famulatur absolviert. Während dieser Zeit ist der/die Studierende in der .................................... (Bezeichnung der Einrichtung) vorzugsweise mit Tätigkeiten auf dem Gebiet ..................................... .......................beschäftigt worden.
Die Ausbildung ist unterbrochen worden:□ nein□ javom ...................................bis ........................................
Ort, Datum ........................,........................ ................................................................................... (Unterschrift des Zahnarztes bzw. der Zahnärztin)
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