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Die form- und fristgerecht beim sachlich und örtlich zuständigen Sozialgericht Reutlingen erhobene Klage ist zulässig. Richtige Klageart ist die kombinierte Anfechtungs-/Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
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Die Klage hat, soweit sie als Anfechtungs- und Leistungsklage gegen die Beklagte gerichtet ist, keinen Erfolg. Dem Kläger steht gegen die Beklagte kein Anspruch auf eine Fahrtkostenübernahme im Rahmen der Krankenbehandlung zu. Insoweit war die Klage abzuweisen.
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Nach § 60 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) übernimmt die Krankenkasse nach näherer Maßgabe die Kosten für Fahrten einschließlich der Transporte nach § 133 (Fahrtkosten), wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. Nach § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V übernimmt die Krankenkasse Fahrtkosten zu einer ambulanten Behandlung nach näherer Maßgabe nur nach vorheriger Genehmigung in besonderen Ausnahmefällen, die der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 festgelegt hat. Diese Richtlinien hat der Gemeinsame Bundesausschuss am 22.01.2004, in Kraft ab 01. Januar 2004, verabschiedet (KT-RL). In § 8 KT-RL sind Ausnahmefälle für Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung geregelt. § 8 Abs. 1 KT-RL gibt im Wesentlichen den Wortlaut von § 60 Abs. 1 SGB V in Teilen wieder. In § 8 Abs. 2 KT-RL wird dann genauer geregelt:
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Voraussetzungen für eine Verordnung und eine Genehmigung sind,
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dass der Patient mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt wird, dass eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum aufweist,
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dass diese Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf den Patienten in einer Weise beeinträchtigt, dass eine Beförderung zur Vermeidung an Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist.
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Diese Voraussetzungen sind in Anlage 2 dieser Richtlinien genannten Ausnahmefällen in der Regel erfüllt. Diese Liste ist nicht abschließend.
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Die Anlage 2 der KT-RL enthält folgende Ausnahmefälle gemäß § 8:
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Onkologische Strahlentherapie
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Onkologische Chemotherapie
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Der Anspruch auf Übernahme von Fahrtkosten stellt eine unselbständige akzessorische Nebenleistung dar, die grundsätzlich wie die Hauptleistung, hier die ambulante Krankenbehandlung, zu behandeln ist (Höfler in Kassler Kommentar § 60 SGB V Randnr. 2). Der Kläger erhält vorliegend von der Beklagten ambulante Krankenbehandlungen gemäß §§ 27, 28 SGB V, obwohl er nicht Versicherter ist. Dies beruht auf § 264 SGB V, wonach Sozialhilfeempfängern Krankenbehandlung, gegen Erstattung der entstehenden Kosten durch den Träger der Sozialhilfe, zu gewähren ist. Soweit in § 264 SGB V ausschließlich von der Gewährung von Krankenbehandlungen die Rede ist, steht dies einer Übernahme von Fahrtkosten nicht entgegen. Zwar werden die Fahrtkosten nicht in § 27 SGB V als Bestandteil der Krankenbehandlung ausdrücklich genannt. Jedoch handelt es sich dabei - wie bereits ausgeführt - um eine unselbständige akzessorische Nebenleistung.
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Ein Anspruch auf Übernahme der Fahrtkosten gegen die Beklagte besteht nicht, da weder die Methadonsubstitution noch die Behandlungen des Klägers wegen der anderen Erkrankungen die zur Verfügungstellung einer Transportmöglichkeit zwingend erfordern. Zwar wird der Kläger aufgrund der bei ihm bestehenden Grunderkrankungen in einem Therapieschema mit hoher Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum behandelt. Jedoch beeinträchtigen weder diese Behandlungen noch der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf den Kläger in einer Weise, die eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich macht. Aus dieser in § 8 Abs. 2 KT-RL formulierten Voraussetzung und in Zusammenschau mit den in Anlage 2 genannten Regel-Ausnahmefällen ist ersichtlich, dass eine Fahrtkostenübernahme bei ambulanten Behandlungen nur dann erfolgt, wenn gesundheitlich bedingt auch die Bewältigung kürzester Strecken nicht mehr möglich ist. Dementsprechend werden als weitere Möglichkeiten für eine Fahrtkostenerstattung in § 8 Abs. 3 KT-RL die Feststellung einer außergewöhnlichen Gehbehinderung, Blindheit oder Hilflosigkeit oder die Feststellung der Pflegestufen II oder III (Schwerpflegebedürftige, Schwerstpflegebedürftige) genannt. Eine derartige Beeinträchtigung liegt beim Kläger nicht vor. Die Kammer stützt sich dabei auf die sachverständige Zeugenaussage von Dr. M.. Eine Fahrtkostenerstattung sah Dr. M. allein wegen der Entfernung und der zu bewältigenden starken Steigung und wegen der finanziellen Situation als erforderlich an. Im Übrigen geht aus einer Aussage hervor, dass trotz eines LWS-Schadens Gehhilfen nicht benötigt werden und der Kläger 2 km in zirka 30 Minuten gehen kann. Die finanzielle Situation und der Wohnort des Betroffenen stellen jedoch keinen Grund dar, um eine Fahrtkostenerstattungspflicht anzunehmen. Aus der Zeugenaussage von Dr. M. geht nicht hervor, dass die Methadonsubstitution den Kläger in einer Weise beeinträchtigt, dass er „transportiert werden müsste“. Würde der Kläger über die notwendigen finanziellen Mittel verfügen, käme er sicher nicht auf den Gedanken, von der Beklagten eine Fahrtkostenerstattung zu erlangen. Es bleibt bei dem Grundsatz, dass Krankenversicherte und damit auch Sozialhilfeempfänger, denen nach § 264 SGB V Leistungen der Krankenkasse gewährt werden, grundsätzlich selbst dafür verantwortlich sind, zu ambulanten Krankenbehandlungen zu gelangen (ebenfalls gegen einen Kostenerstattungsanspruch bei einer Methadonsubstitution: Hessisches Landessozialgericht 06.09.2005 L 1 KR 196/04).
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Soweit vom Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen im Beschluss vom 12.08.2004 (L 4 KR 212/04 ER) ein Fahrtkostenerstattungsanspruch bei einer Substitutionstherapie angenommen wurde, folgt dem die Kammer nicht. In dieser Entscheidung wurde die Möglichkeit gesehen, dass es für die Frage der Übernahme von Fahrtkosten darauf ankommen könne, ob eine Erforderlichkeit der Übernahme der Kosten für die Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel besteht, um dem Betroffenen überhaupt die Inanspruchnahme einer ärztlichen Behandlung zu ermöglichen. Nur auf diese Weise könnten beim Versicherten Schäden an Leib und Leben vermieden werden. Allerdings wurde unter Hinweis auf eine nicht abschließend vorzunehmende Klärung im Eilverfahren offen gelassen, ob nicht doch die Beförderung selbst medizinisch indiziert sein müsse. Letzteres ist nach der hier vertretenen Auffassung (siehe oben) der Fall. Dies ergibt sich bereits aus dem Wortlaut des § 60 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Kosten für Fahrten sind zu übernehmen, wenn sie (die Fahrten - Formulierung in der Mehrzahl) im Zusammenhang mit einer (Formulierung in der Einzahl) Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind (Formulierung in der Mehrzahl). Die Voraussetzung der „zwingenden medizinischen Gründe“ bezieht sich damit ganz klar auf die Fahrten und nicht auf die Leistung der Krankenkasse. Auch vom Sinn und Zweck her ist diese Auslegung zwingend. Der Gesetzgeber wollte in § 60 SGB V eine Begrenzung der Übernahme von Fahrtkosten vornehmen. Insbesondere bei ambulanten Behandlungen sollen im Regelfall keine Fahrtkosten übernommen werden. Da aber ambulante Behandlungen stets auf „Leib und Leben“ des Versicherten bezogen sind, ließen sich, würde man der Argumentation des LSG Niedersachsen-Bremen folgen, keine Fälle denken, in denen eine Fahrtkostenübernahme ausscheiden würde.
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Ein Anspruch gegenüber der Beklagten besteht mithin nicht.
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Allerdings hat der Kläger gegenüber dem Beigeladenen einen Anspruch auf Berücksichtigung eines Mehrbedarfs in dem im Tenor beschriebenen Umfang.
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Nach § 28 Abs. 1 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) wird der gesamte Bedarf des notwendigen Lebensunterhalts außerhalb von Einrichtungen mit Ausnahme von Leistungen für Unterkunft und Heizung und der Sonderbedarfe nach den §§ 30 bis 34 nach Regelsätzen erbracht.
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Im Eckregelsatz von EUR 345,00 sind unter der laufenden Nr. 6 Kosten für „Verkehr“ in Höhe von EUR 19,20 mit berücksichtigt worden. Mit diesem Betrag werden pauschalierend alle Ausgaben des Sozialhilfeempfängers, die im Zusammenhang mit Ortswechseln, sei es durch Auto, Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel oder sonstiges entstehen, abgegolten. Dazu gehören grundsätzlich auch die Fahrten zu ambulanten Krankenbehandlungen. Die Regelungen über Sonderbedarfe nach den §§ 30 bis 34 SGB XII sind nicht einschlägig.
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Allerdings ist gemäß § 28 Abs. 1 Satz 2 Alternative 2 SGB XII eine abweichende Festlegung der Bedarfe vorgesehen, wenn im Einzelfall ein Bedarf unabweisbar seiner Höhe nach erheblich von einem durchschnittlichen Bedarf abweicht. Dies ist beim Kläger der Fall. Aus der Formulierung „im Einzelfall“ ist nicht zu schließen, dass es sich um einen einmaligen Fall handeln muss. Es ist daher unschädlich, wenn weitere Fälle mit vergleichbaren Situationen denkbar sind (Roscher in LPK-SGB XII § 28 Randnr. 16). Die Kammer ist aufgrund der eingeholten sachverständigen Zeugenaussage von Dr. M. und dem zuletzt vorgelegten Attest von Dr. M. vom Februar 2006 sowie aufgrund der Angaben des Klägers in der mündlichen Verhandlung der Überzeugung, dass der Kläger mindestens dreimal wöchentlich einen Arzt aufsuchen muss. Soweit bei Ermittlung des Regelsatzes davon ausgegangen wurde, Fahrten zu ambulanten Krankenbehandlungen seien mit inbegriffen, wurde mit Sicherheit nicht an eine derart enge Behandlungsfrequenz gedacht. Diese Behandlungshäufigkeit weicht von den unter Sozialhilfebeziehern zu erwartenden Behandlungsfrequenzen erheblich nach oben ab. Zwischen den Beteiligten ist dabei unstreitig, dass vom Kläger nicht erwartet werden kann, die Ärzte zu Fuß aufzusuchen und dass es auch nicht möglich ist, die ärztlichen Behandlungen wohnortnäher durchzuführen. Der Kläger ist auf öffentliche Verkehrsmittel angewiesen. Angesichts der Häufigkeit der Behandlungen erweist sich als die preisgünstigste Alternative der Kauf einer Monatsfahrkarte, die nach den derzeitigen Tarifen im Stadtverkehr ... EUR 32,50 kostet. Auf diese Monatsfahrkarte ist der Kläger angewiesen, um weiterhin ärztliche Behandlungen in Anspruch nehmen zu können. Dieses Angewiesensein ist unabweisbar. Die Kosten der Monatsfahrkarte überschreiten den Regelsatzanteil für Verkehr in Höhe von EUR 19,20 erheblich. Der Beigeladene war daher zur Erstattung der Differenz zwischen den aktuellen Kosten einer Monatsfahrkarte und dem Regelsatzanteil zu verurteilen.
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Der Beigeladene konnte in entsprechender Anwendung des § 75 Abs. 5 SGG verurteilt werden (so auch SG Stuttgart 29.09.2005 S 21 SO 5122/05 ER). Eine direkte Anwendung scheidet aus, da der Beigeladene kein Versicherungsträger im Sinne des § 75 Abs. 5 SGG ist. Die entsprechende Anwendung ist geboten, weil infolge der Zuständigkeit der Sozialgerichte ab dem 01.01.2005 für öffentlich-rechtliche Streitigkeiten in Angelegenheiten der Sozialhilfe eine planwidrige Regelungslücke in § 75 Abs. 5 SGG entstanden ist. Eine Regelungslücke ist entstanden, weil auch im Verhältnis zwischen Sozialhilfeträgern und Versicherungsträgern die Situation auftreten kann, dass der Kläger nicht erkennen kann, wer nach dem geltenden Recht tatsächlich für die begehrte Leistung zuständig ist. Damit besteht die Gefahr zweier widersprechender Entscheidungen durch verschiedene Spruchkörper des Gerichts. Gerade dies soll durch § 75 Abs. 5 SGG vermieden werden. Diese Regelungslücke ist auch planwidrig. Die Kammer ist der Überzeugung, dass der Gesetzgeber bei Verlagerung der Zuständigkeit für Sozialhilfestreitigkeiten zu den Sozialgerichten übersehen hat, § 75 Abs. 5 SGG dementsprechend zu ergänzen. Im vorliegenden Fall war eine besondere Nähe der Leistungen nach dem Krankenversicherungsrecht und dem Sozialhilferecht insbesondere deswegen gegeben, weil ohnehin der Sozialhilfeträger bei einer Verurteilung der Beklagten letztendlich die Kosten hätte tragen müssen. Diese Verflechtung macht umso deutlicher, dass im Sinne der Verwaltungseffizienz und der Prozessökonomie eine Verurteilung der Beigeladenen hier möglich sein muss. Nicht nur Versicherte sollen vor Nachteilen des gegliederten Sozialversicherungssystems geschützt werden. Dieser Schutz muss nunmehr auch Sozialhilfeempfänger, die zwischenzeitlich zum Teil in der Sozialversicherungssystem eingegliedert werden, mit umfassen.
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Die Verurteilung konnte freilich erst ab dem Monat der Beiladung erfolgen.
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