Urteil vom Verwaltungsgericht Stuttgart - 2 K 4409/15

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Bewilligung weiterer Kassenleistungen zum Ersatz ihrer Aufwendungen für die Beschaffung eines Antiepileptikums.

Sie ist Mitglied bei der Beklagten mit einem Tarif nach der Leistungsordnung B und einem Bemessungssatz an Kassenleistungen für satzungsgemäße medizinische Aufwendungen von 30 %. Nach einer ärztlichen Bescheinigung vom 16.12.2014 besteht bei ihr „ein Anfallleiden mit komplexpartiellen Anfällen“. Am 07.07.2015 verschrieb ihr ein Facharzt für Allgemeinmedizin das Arzneimittel Keppra zur Linderung dieses Leidens.

Mit Antrag vom 08.07.2015 begehrte sie von der Beklagten unter anderem den Ersatz von 375,86 EUR für die Beschaffung dieses Arzneimittels.

Mit Bescheid vom 23.07.2015 erkannte die Beklagte von diesen Aufwendungen nur einen Festbetrag in Höhe von 71,88 EUR an, was nach Abzug eines geringen Eigenbehalts zu einer Bewilligung von Kassenleistungen an die Klägerin in Höhe von 21,56 EUR und damit zu einem Selbstbehalt an Kassenleistungen in Höhe von 90,35 EUR und einem Gesamtselbstbehalt in Höhe von 303,98 EUR führte.

Mit Anwaltsschriftsatz vom 29.07.2015 erhob die Klägerin Widerspruch. Zur Begründung fügte sie zwei Bescheinigungen eines Leitenden Arztes der Neurologischen Abteilung eines Krankenhauses an. In seiner Bescheinigung vom 16.12.2014 führt dieser aus, „wegen der Schwierigkeit der antiepileptischen Einstellung und der möglichen Variation der Bioverfügbarkeit anderer Präparate … habe ich Frau … darauf hingewiesen, dass eine Substitution … durch ein Generikum zu vermeiden ist. Diese Empfehlung ist unter den genannten Umständen auch in Übereinstimmung mit den einschlägigen neurologischen Leitlinien“. In der weiteren Bescheinigung vom 26.06.2015 legt er dar, er weise nochmals darauf hin, dass eine Substitution durch andere Präparate wegen der Gefahr eines häufigen Wechsels je nach Verfügbarkeit des Medikaments strikt zu vermeiden sei.

Mit Bescheid vom 04.08.2015 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück und begründete dies mit der Festbetragsregelung in ihrer Satzung.

Am 04.09.2015 hat die Klägerin Klage erhoben. Zu deren Begründung macht sie geltend, die Einführung von Festbeträgen dürfe nach § 35 Abs. 2 SGB V nicht zur Eingrenzung der Leistungspflicht der Beklagten führen. Das gelte jedenfalls bei ihr, weil sie zwingend auf die Einnahme des Präparats Keppra angewiesen sei, da sie nur auf die Zusammensetzung seiner Komponenten „anspreche“ und die Einnahme eines Generikums für sie schwerwiegende Folgen haben könne. Das belegten die Bescheinigung ihres behandelnden Arztes für Allgemeinmedizin vom 14.1.2016, wonach es bei der Umstellung auf ein Generikum zu erneuten Krampfanfällen gekommen sei und vom 28.3.2016, wonach es bei ihr „bei Benutzen der Nachahmer vermehrt zu Krampfanfällen kam“. Darüber möge das Gericht Beweis erheben. Solche Anfälle führten zu hohen Folgekosten für die Beklagte. Zudem genieße sie Vertrauensschutz, da die Beklagte bis Jahresende 2014 ihre Aufwendungen für das Präparat vollständig übernommen habe.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheids vom 23.07.2015 und ihres Widerspruchsbescheids vom 04.08.2015 zu verurteilen, ihr weitere 303,98 EUR zuzüglich Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 04.09.2015 zu bezahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Erwiderung bezieht sie sich auf die Rechtsprechung des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg und des Verwaltungsgerichts Stuttgart zur Rechtmäßigkeit der Festbetragsregelung in ihrer Satzung. Weiter sei zu beachten, dass sie weder eine Fürsorgepflicht gegenüber ihren Mitgliedern besitze, noch den Regelungen für gesetzliche Krankenkassen unterworfen sei. Selbst wenn man die Kriterien der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur „Abfederung“ der Festbetragsregelung in der gesetzlichen Krankenversicherung dennoch anwende, habe die Klägerin auch danach keinen Anspruch auf Bewilligung weiterer Kassenleistungen, weil die sie behandelnden Ärzte gerade nicht belegt hätten, dass sie auf das von ihr bevorzugte Arzneimittel unbedingt angewiesen sei.

Die Beteiligten haben einer Entscheidung durch den Berichterstatter anstelle der Kammer zugestimmt und auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet.

In einem weiteren Rechtsstreit um die Bewilligung weiterer Kassenleistungen für dasselbe Arzneimittel hat die Beklagte der Klägerin einen Fragebogen zur Prüfung des unbedingten Angewiesenseins vorgelegt, den der behandelnde Arzt der Klägerin am 1.3.2016 ausgefüllt hat. Auf die Frage, „wurden bereits alle zum Festbetrag erhältlichen Arzneimittel für diese Indikation angewendet“, hat er angegeben: „Levetiracetam Pr. verschiedener Hersteller“.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Akten der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Klage, über die der Berichterstatter anstelle der Kammer ohne mündliche Verhandlung entscheiden kann (§§ 87a Abs. 2 und 3 sowie 101 Abs. 2 VwGO), ist nach § 88 VwGO als Verpflichtungsklage - gerichtet auf Bewilligung weiterer Kassenleistung - auszulegen. So ausgelegt ist sie zulässig, bleibt aber in der Sache ohne Erfolg. Denn die Klägerin hat keinen Anspruch auf Bewilligung weiterer Kassenleistungen zum Ersatz ihrer Aufwendungen für die Beschaffung des Arzneimittels Keppra (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO); Bescheid und Widerspruchsbescheid der Beklagten entsprechen dem Gesetz und sind daher nicht abzuändern (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO entspr.). Damit scheidet auch der Anspruch auf Zahlung von Prozesszinsen aus.

Hinsichtlich 70 % der von der Klägerin eingeklagten 303,98 EUR folgt dies schon aus der fehlenden Passivlegitimation der Beklagten.

Weil der Klageantrag auf die Erstattung des gesamten noch offenen Betrags an Auf-wendungen für die Beschaffung des Arzneimittels gerichtet ist, umfasst er nicht nur Kassenleistungen der Beklagten, sondern auch den Beihilfeanteil der Klägerin. Nach § 1 Abs. 2 der Satzung der Beklagten in ihrer 88. Fassung (entspr. § 1 Abs. 4 in ihrer 91. Fassung) berechnet und bezahlt diese zwar für ihre Mitglieder auch die jeweiligen Beihilfen in Auftragsverwaltung und setzt sie somit in den Ausgangsbescheiden (neben den Kassenleistungen) fest. Bei Rechtsbehelfen gegen Beihilfeentscheidungen ist die Beklagte allerdings nicht der richtige Klagegegner (vgl. § 78 VwGO). Derartige Rechtsbehelfe sind vielmehr gegen den Dienstherrn der Versicherten, die Bundesrepublik Deutschland, zu richten (vgl. nur VG Stuttgart, Urte. v. 24.06.2011 - 3 K 476/11 - u. v. 06.10.2008 - 9 K 1836/08 - [alle Gerichtsentscheidungen ohne Fundstelle unveröffentlicht]). Das gilt auch nach Änderung des Gesetzes über die Errichtung einer Bundesanstalt für Post und Telekommunikation Deutsche Bundespost (BAPostG) zum 01.01.2016 mit der Einfügung von § 16 Abs. 2 Satz 1 BAPostG, wonach sich die Bundesanstalt bei der Bearbeitung von Beihilfe der Postbeamtenkrankenkasse bedient, weil diese Bestimmung nichts an der Passivlegitimation der Bundesrepublik ändert (so auch VG Stuttgart, 1. Kammer, Urt. v. 24.03.2016 - 1 K 5771/14 -). Hierauf wurde die anwaltlich vertretene Klägerin im Widerspruchsbescheid und nochmals in der gerichtlichen Eingangsverfügung durch den Vorgänger des Berichterstatters hingewiesen und um Stellungnahme gebeten, hat aber mit Schriftsatz vom 28.10.2015 an der „vollumfänglichen Klagstattgabe“ festgehalten.

II.

Soweit die Klägerin ihr Klagebegehren im Umfang von 30 % zu Recht gegen die Beklagte gerichtet hat, fehlt es an einem Anspruch auf die geltend gemachte Bewilligung weiterer Kassenleistungen.

Ob Mitglieder der Beklagten Kassenleistungen zum Ersatz ihrer medizinischen Auf-wendungen erhalten, richtet sich alleine nach der Satzung der Beklagten, die ihrerseits höherrangigem Recht entsprechen muss. Maßgeblich ist dabei die zum Zeit-punkt des Entstehens der Aufwendungen geltende Fassung (so auch VGH Bad.-Württ., Urt. v. 04.02.2013 - 2 S 1903/12 - juris; Urt. v. 11.03.2010 - 10 S 3090/08 - PharmR 2010, 300). Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 HS 1 der Satzung der Beklagten (im Folgenden: Satzung) in der somit hier maßgeblichen 88. Fassung vom 01.01.2015 haben Mitglieder Anspruch auf die in den §§ 31 bis 47 der Satzung festgelegten Leistungen. Über § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Weitere Voraussetzung ist nach § 30 Abs. 2 Satz 1 der Satzung die medizinische Notwendigkeit und wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen. Für Arzneimittel sieht § 33 der Satzung weitere Einschränkungen vor. Nach seinem Absatz 1 Satz 3 sind Aufwendungen für ärztlich verordnete Arzneimittel, für die ein Festbetrag nach § 35 SGB V festgesetzt wurde, nur bis zur Höhe des Festbetrages erstattungsfähig. Damit wird die Bestimmung des § 35 Abs. 1 Satz 1 SGB V in Bezug genommen, nach welcher der Gemeinsame Bundesausschuss (das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland) durch Richtlinien bestimmt, für welche Gruppen von Arzneimitteln Festbeträge festgesetzt werden können. In den Gruppen sollen Arzneimittel u.a. mit denselben Wirkstoffen zusammengefasst werden (§ 35 Abs. 1 Satz 2 SGB V).

Nach diesen Maßgaben kommt eine Bewilligung weiterer Kassenleistung an die Klägerin nicht in Betracht, da im Recht der gesetzlichen Krankenkassen für Arzneimittel mit dem Wirkstoff Levetiracetam ein Festbetrag eingeführt worden ist (dazu 1.), auf den die Beklagte in ihrer Satzung Bezug nimmt (2.), ohne dass dies generell (3.) oder im Einzelfall der Klägerin (dazu 4.) zu beanstanden wäre.

1. Das Arzneimittel Keppra gehört einer Festbetragsgruppe an.

Auch die Klägerin stellt nicht in Frage, dass durch den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschuss über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie hinsichtlich der Anlage IX – Festbetragsgruppenbildung Levetiracetam, Gruppe 1 in Stufe 1 vom 19.12.2013 (BAnz vom 04.02.2014) mit Wirkung vom 05.02.2014 für eine Vielzahl von Arzneimitteln, die den Wirkstoff Levetiracetam enthalten, wie etwa Keppra, eine Festbetragsgruppe gebildet und ein Festbetrag festgesetzt wurde. Mit den in § 35 SGB V geregelten Festbeträgen soll einem Strukturdefizit der gesetzlichen Krankenversicherung begegnet werden (so auch BVerfG, Urt. v. 17.12.2002 - 1 BvL 28/95, 1 BvL 29/95, 1 BvL 30/95 - NJW 2003, 1232; VGH Bad.-Württ., Beschl. v. 31.05.2010 - 2 S 860/10 -). Auf Grund des dort geltenden Sachleistungsprinzips (vgl. § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V, d.h. der gesetzlich Versicherte hat regelmäßig Anspruch auf Erhalt eines verschriebenen Medikaments, ohne dieses zunächst selbst bezahlen zu müssen) gab es vor Einführung des Festbetrags wenig Motivation, kostengünstige Präparate zu bevorzugen. Die dem begegnende Einführung von Festbeträgen ist mit dem Grundgesetz vereinbar (vgl. nochmals BVerfG, a.a.O.).

2. Die Beklagte konnte diese Festbetragsgruppenbildung übernehmen.

Die Beklagte, die keine gesetzliche Krankenkasse, sondern eine Sozialeinrichtung der früheren Deutschen Bundespost ist (vgl. dazu BVerwG, Urt. v. 16.12.2009 - 2 C 79/08 - IÖD 2010, 82), ist nicht gehindert, die Festbetragsregelung durch ihre Satzung (§ 26c Abs. 1 BAPostG) im Weg einer Verweisung zu übernehmen (so VGH Bad.-Württ., Beschl. v. 31.05.2010 - 2 S 860/10 -; VG Stuttgart, 3. Kammer, Urt. v. 27.09.2013 - 3 K 2263/13 -; zur Wirksamkeit der satzungsrechtlichen Festbetragsregelung gerade hinsichtlich von Arzneimitteln mit dem Wirkstoff Levetiracetam VG Stuttgart, 1. Kammer, Urt. v. 24.03.2016 - 1 K 5771/14). Denn das aufgezeigte Strukturdefizit besteht auch im Rechtsverhältnis zwischen der Beklagten und ihren Mitgliedern. Das bestreitet wohl auch die Klägerin nicht.

3. Eine generelle Unwirksamkeit der satzungsrechtlichen Festbetragsregelung lässt sich nicht mit einer Fürsorgepflicht der Beklagten begründen.

Soweit im Beihilferecht Zweifel gegen die Übernahme der Festbetragsregelung geäußert worden sind (vgl. etwa VG Regensburg, Urt. v. 28.03.2011 - RO 8 K 11.278 - juris), wurden diese mit der Fürsorgepflicht des Beihilfegebers begründet. Die Beklagte hat aber keine Fürsorgepflicht gegenüber ihren Mitgliedern (so VGH Bad.-Württ., Beschl. v. 10.01.2006 - 4 S 490/05 -). Zudem wird selbst im Beihilferecht die Einführung von Festbeträgen als zulässig erachtet (vgl. etwa OVG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 09.12.2015 - OVG 7 B 13.15 - juris).

4. Die Anwendung der Festbetragsregelung erweist sich auch nicht aus den Umständen des Einzelfalles der Klägerin als unwirksam.

a) Der Verweis der Klägerin auf § 35 Abs. 2 SGB V vermag die Anwendung der Festbetragsregelung nicht in Frage zu stellen. Abgesehen davon, dass die Beklagte - wie dargelegt - keine gesetzliche Krankenkasse ist, so dass das SGB V auf sie keine Anwendung findet, hat der Regelungsgehalt des von der Klägerin genannten Absatzes wenig mit dem zu entscheidenden Rechtsstreit zu tun.

b) Auch der Verweis der Klägerin auf „Vertrauensschutz“ durch eine ungekürzte Bewilligung von Kassenleistungen für ihre Aufwendungen bis in das Jahr 2014 führt zu keinem anderen Ergebnis. Es versteht sich von selbst, dass eine Festbetragsregelung erst angewendet werden kann, wenn sie durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (hier mit Wirkung zum 05.02.2014) eingeführt worden und allen Sachbearbeitern der Beklagten vermittelt worden ist. Zudem könnte eine satzungswidrige Bewilligung in der Vergangenheit ihre Weiterbewilligung in der Zukunft nicht rechtfertigen.

c) Selbst wenn auch die Beklagte zur Vermeidung von Härten gehalten sein sollte, die Festbetragsregelung im Einzelfall nach den Kriterien, die das Bundessozialgericht für gesetzlich Versicherte aufgestellt hat, nicht zur Anwendung zu bringen, verhilft das der Klage nicht zum Erfolg. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urt. v. 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R - juris Rn. 18) setzt eine Versorgung eines Mitglieds einer gesetzlichen Krankenversicherung mit oberhalb des Festbetrags liegenden Arzneimitteln voraus, dass bei ihm zumindest objektiv nachweisbar eine zusätzliche behandlungsbedürftige Krankheit oder eine behandlungsbedürftige Verschlimmerung einer bereits vorliegenden Krankheit nach indikationsgerechter Nutzung aller anwendbaren, preislich den Festbetrag unterschreitenden Arzneimittel eintritt, dass die zusätzliche Erkrankung/Krankheitsverschlimmerung zumindest mit überwiegender Wahrscheinlichkeit jeweils wesentlich durch die Anwendung der den Festbetrag im Preis unterschreitenden Arzneimittel bedingt ist, und dass die Anwendung des nicht zum Festbetrag verfügbaren Festbetragsarzneimittels dagegen ohne Nebenwirkungen im Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Krankheit bleibt und in diesem Sinne alternativlos ist.

Denn anderenfalls würde das aufwändige Verfahren verkannt, dessen es bedarf, um überhaupt zur Bildung von Festbetragsgruppen zu kommen (vgl. dazu § 35 Abs. 1 Satz 2 u. 3 SGB V sowie die Zusammenfassende Dokumentation zum hier maßgeblichen Beschluss des G-BA über eine Änderung der AM-RL hinsichtlich Festbetragsgruppenbildung Levetiracetam, Gruppe 1, in Stufe 1, verfügbar unter http://www. https://www.g-ba.de/downloads/40-268-2612/2013-12-19_AM-RL-IX_Levetiractam_ Gr1St1_ZD.pdf). In diesem Verfahren müssen Studien zur Wirkweise und zur Vergleichbarkeit von Wirksamkeit und Nebenwirkungen von Wirkstoffen und Präparaten ausgewertet werden. Anderenfalls ist die Festbetragsgruppenbildung unzulässig.

Dieses aufwändige Verfahren und seine allgemein zugängliche Dokumentation wirkt sich auf die Darlegungspflicht des Kassenmitglieds und insbesondere des verschreibenden Arztes aus und mithin auch auf Verfahren der Mitglieder der Beklagten und der in diesen vorgelegten Dokumenten, zumal die Beklagte die Klägerin durch Übersendung eines speziellen Fragebogens auf die maßgeblichen Kriterien hingewiesen hat. Die von der Klägerin vorgelegten ärztlichen Dokumente genügen diesen Anforderungen erkennbar nicht und sind daher auch nicht geeignet, eine von der Klägerin angeregte Beweiserhebung durch den Berichterstatter auszulösen (vgl. VGH Bad.-Württ., Beschl. v. 06.02.2012 - 2 S 3398/11 - gerade zur Frage einer weiteren Aufklärung hinsichtlich des Angewiesenseins auf ein bestimmtes Arzneimittel).

Die Bescheinigung eines Leitenden Arztes der Neurologischen Abteilung eines Krankenhauses vom 16.12.2014 führt zwar aus, bei anderen Präparaten sei eine mögliche abweichende Bioverfügbarkeit, d.h. also eine Abweichung im Anteil des Wirkstoffes, der unverändert im systemischen Kreislauf zur Verfügung steht, zu bedenken. Diese Bescheinigung steht aber ohne weitere Erläuterung in Widerspruch zu § 35 Abs. 1 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V, wonach unterschiedliche Bioverfügbarkeiten wirkstoffgleicher Arzneimittel zu berücksichtigen sind, sofern sie für die Therapie bedeutsam sind, d.h. eine Festbetragsgruppe schon nicht gebildet werden darf, falls unterschiedliche Bioverfügbarkeiten für die Therapie bedeutsam wären (vgl. Hess, in: Kasseler Komm. z. SGB, Stand Dez. 2015, § 35 SGB V Rn. 4).

Die weitere Bescheinigung desselben Arztes vom 26.06.2015 führt aus, eine Substitution des bisherigen Arzneimittels durch andere Präparate sei wegen der Gefahr eines häufigen Wechsels je nach Verfügbarkeit des Medikaments strikt zu vermeiden. Diese Aussage ist in ihrem Kern nachvollziehbar. Es fehlen aber jegliche Angaben dazu, wieso einerseits das Arzneimittel Keppra ständig verfügbar sein solle, alle Hersteller von Generika dagegen Lieferschwierigkeiten hätten. Das lässt sich schon deswegen nicht überprüfen, weil der das Arzneimittel verschreibende Allgemeinmediziner in seiner Bescheinigung vom 01.03.2016 trotz eindeutiger Abfrage der Beklagten noch nicht einmal angegeben hat, welche(s) Generikum/a die Klägerin verwendet hat.

III.

Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 154 Abs. 1 VwGO.

Gründe, die eine Berufungszulassung durch das Verwaltungsgericht ermöglichen (§ 124a Abs. 1 Satz 1, § 124 Abs. 2 Nrn. 3 u. 4 VwGO), sind nicht erkennbar.

Gründe