Urteil vom Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 5 KR 4214/19

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 07.11.2019 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte hat der Klägerin auch die außergerichtlichen Kosten für das Berufungsverfahren zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten für ambulante Liposuktionsbehandlungen.

Die 1986 geborene Klägerin, von Beruf Erzieherin, ist bei der Beklagten krankenversichert. Sie leidet unter einem Lipödem.

Mit Schreiben vom 12.03.2017, bei der Beklagten am 23.03.2017 eingegangen, beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine Liposuktion an ihren Beinen. Sie habe sich ausführlich mit den Methoden auseinandergesetzt und ziehe eine ambulante Behandlung vor. Mit Ernährungsumstellung habe sie kaum Veränderungen erzielen können. Zur Linderung ihrer Schmerzen und Kälteempfindlichkeit trage sie die verordnete Kompression. Durch die manuelle Lymphdrainage habe sie keine Verbesserung feststellen können. Im Gegenteil, die Massagen habe sie meist als schmerzhaft empfunden. Ihr sei bekannt, dass die Liposuktion eine Behandlungsmethode sei, die noch nicht Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung sei. Nach gegenwärtiger Rechtslage könne eine Kostenübernahme aber nicht allein deshalb ausgeschlossen werden, wie sich aus einem Urteil des Sozialgerichts Dresden ergebe. Danach bestehe ein Anspruch auf Kostenübernahme, wenn die vertraglichen Methoden im Einzelfall nicht ausreichten und die Wirksamkeit der beantragten Methode indikationsbezogen nachgewiesen sei. Beide Voraussetzungen seien in ihrem Fall erfüllt. Vertragliche Maßnahmen, die zur Beseitigung bzw. Reduktion der für die Beschwerden verantwortlichen Fettvermehrungen in Anspruch genommen werden könnten, existierten nicht. Die Wirksamkeit der Liposuktion ergebe sich aus verschiedenen (im Einzelnen benannten) wissenschaftlichen Arbeiten und Leitlinien. Die Operation sei notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich (im Einzelnen ausführend). Sie fügte ihrem Antrag eine ärztliche Bescheinigung von Dr. K. vom Klinikum D. vom 01.03.2017 bei. Dr. K. diagnostizierte ein Lipödem-Syndrom der Beine, Stadium 1, und empfahl zwei ambulante Sitzungen zur Liposuktion. Dem Antrag fügte sie außerdem einen Beschwerdebogen vom 19.01.2017, eine Fotodokumentation sowie eine fachärztliche Bescheinigung von Dr. L. vom Gefäß- und Lymphzentrum in B. vom 21.02.2017 bei. Dr. L. diagnostizierte ein Lipödem Typ II, Stadium 2, und empfahl ebenfalls eine Liposuktion. Trotz der nochmaligen Gewichtsreduktion von drei Kilo innerhalb der letzten Monate in Kombination mit der dargestellten konservativen Behandlung (Kompressionsbestrumpfung nach Maß und komplexe physikalische Entstauung) seien die Beschwerden zur Aufrechterhaltung des Wohlbefindens bzw. der Lebensqualität nicht nachhaltig gelindert worden. Zudem fügte die Klägerin einen Kostenvoranschlag auf Grundlage der Gebührenordnung für ärztliche Leistungen (GOÄ) für eine Liposuktion bei Lipödem-Syndrom i.H.v. 2.604,16 EUR pro Sitzung bei.

Mit Schreiben vom 27.03.2017 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Erstattung eines Gutachtens beauftragt habe.

Im Gutachten nach Aktenlage vom 03.04.2017 führte Dr. D. (MDK) aus, die Klägerin leide an einem Lipödem Typ II, Stadium 2. Während in früheren Stadien die Therapie mit Kompressionsstrümpfen das Auftreten eines Ödems verhindere, gelte in späteren Stadien die komplexe physikalische Entstauungstherapie als Methode der Wahl. In der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie werde neben konservativen Methoden, die Reduktion von Fettgewebe im Rahmen der operativen Therapie mittels Liposuktion empfohlen. In der Leitlinie werde nicht darauf hingewiesen, dass Vergleichsstudien zwischen konservativer und operativer Therapie nicht vorlägen. Ein Wirksamkeitsnachweis im Sinne von Nachhaltigkeit anhand einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Fällen aufgrund wissenschaftlich einwandfrei geführten Statistiken liege bisher für die beantragte Methode nicht vor. Überlegenheit, medizinischer Nutzen und Wirtschaftlichkeit der Liposuktion gegenüber konservativen Behandlungen sei bisher nicht belegt.

Mit Bescheid vom 08.05.2017 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für die beantragte ambulante Liposuktion ab. Bei der Liposuktion handele es sich um eine nicht zugelassene Behandlungsmethode, deren Überlegenheit, medizinischer Nutzen und Wirtschaftlichkeit gegenüber konservativen Behandlungen bisher nicht belegt sei. Entsprechendes ergebe sich aus dem beiliegenden Gutachten des MDK, das zur Klärung der Frage eingeholt worden sei.

Hiergegen erhob die Klägerin am 09.05.2017 Widerspruch. Konservative Behandlungsversuche seien unternommen worden und ausgeschöpft. Die Liposuktion sei medizinisch notwendig. In der Fachliteratur sei beschrieben, dass bei einem über Jahrzehnte bestehenden Lipödem die Entwicklung eines sekundären Lymphödems drohe, weshalb in einem frühen Stadium bei noch intaktem Lymphsystem operiert werden solle. Zudem gelte die Leistung nach § 13 Abs. 3a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) als genehmigt, da über den Antrag weder binnen fünf Wochen entschieden worden sei noch ihr rechtzeitig schriftlich mitgeteilt worden sei, warum nicht fristgerecht entschieden werden könne.

Am 29.05.2017 und 12.07.2017 ließ die Klägerin die ambulanten Liposuktionen an den Beinen von Dr. P. von der Hautklinik D. durchführen. Dieser stellte dafür auf Grundlage der GOÄ Beträge in Höhe von 2.604,00 EUR und 2.604,10 EUR in Rechnung. Beide Rechnungen beglich die Klägerin.

Mit Widerspruchsbescheid vom 23.10.2017 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V greife aufgrund der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) nicht ein. Der Klägerin sei bereits bei Antragstellung bewusst gewesen, dass die Liposuktion bei Lipödem eine neue Behandlungsmethode im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung darstelle und nicht Gegenstand des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung sei. Darauf sei sie auch durch Dr. K. aufmerksam gemacht worden.

Am 13.11.2017 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben und zur Begründung vorgetragen, ihr stünde bereits aufgrund der Genehmigungsfiktion ein Erstattungsanspruch zu. Dem Einwand der Beklagten, der auf einen etwaigen Rechtsmissbrauch abziele, sei nicht zu folgen. In ihrem Antragsschreiben habe sie sich auf das Vorliegen einer klaren medizinischen Indikation bezogen, unter der Annahme, dass diese gegeben sei, wenn die vertraglichen Methoden im Einzelfall nicht ausreichten und die Wirksamkeit der beantragten Methode indikationsbezogen nachgewiesen sei. Sie habe lediglich von ihrem Patientenrecht Gebrauch gemacht. Sowohl die ambulante als auch die stationäre Liposuktion könnten grundsätzlich Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung darstellen. Dass der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) zum derzeitigen Zeitpunkt aufgrund eines Beschlusses vom 22.05.2014 hinsichtlich dieser Methode ein sektorenübergreifendes Bewertungsverfahren nach §§ 135, 137c SGB V zumindest bis zu dessen Aussetzung mit Beschluss vom 20.07.2017 durchgeführt habe, spreche gerade dafür, dass die Liposuktion dem Grunde nach eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung darstellen könne und nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs liege. Überdies sei durch den GBA im Januar 2018 eine Erprobungsrichtlinie beschlossen worden. Ihr sei es bei ihrer Antragstellung insbesondere darauf angekommen, das medizinisch Erforderliche zu beantragen. Aufgrund der fachlichen Befürwortung der behandelnden Fachärzte habe sie die Liposuktion für geeignet und erforderlich gehalten, ohne detailliert und fachspezifisch Einzelheiten zu den Voraussetzungen ambulanter und stationärer Leistungserbringung wissen zu müssen.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Die Klägerin habe mit ihrem Antrag rechtsmissbräuchlich gehandelt. Die Genehmigungsfiktion solle nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie die Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwinde, die jedem Versicherten klar sein müssten. Der Klägerin sei bereits bei Antragstellung bewusst gewesen, dass die Liposuktion bei Lipödem eine neue Behandlungsmethode im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung darstelle und nicht Gegenstand des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung sei. Daher habe die Genehmigungsfiktion nicht eintreten können.

Mit Urteil vom 07.11.2019 hat das SG den Bescheid vom 08.05.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 23.10.2017 aufgehoben und die Beklagte zur Erstattung der Kosten für die zwei Liposuktionsbehandlungen am 29.05.2017 und 12.07.2017 in Höhe von insgesamt 5.208,10 EUR verurteilt. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, die Klägerin habe Anspruch auf Zahlung der ihr entstandenen Kosten für die selbst beschafften Liposuktionen aufgrund fingierter Leistungsgenehmigung. Die von der Klägerin beantragte Liposuktion gelte wegen Fristablaufs als genehmigt. Die Klägerin habe bei der Beklagten einen hinreichend bestimmten Antrag auf Leistung von Liposuktionen zur Behandlung ihres Lipödems gestellt, die sie für erforderlich habe halten dürfen und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung lägen. Die Begrenzung auf „erforderliche Leistungen“ nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V bewirke eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung lägen. Die Regelung solle es dem Berechtigten einerseits erleichtern, sich die ihm zustehenden Leistungen zeitnah zu beschaffen, ihn andererseits aber nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung überwinde, die jedem Versicherten klar sein müssten. Die Klägerin habe aufgrund der fachlichen Befürwortung ihres Antrags durch ihre Ärzte Liposuktionen zur Behandlung ihres Lipödems für geeignet und erforderlich halten dürfen. Dabei sei es entgegen der Ansicht der Beklagten nicht erforderlich, dass der Versicherte bei Antragstellung annehmen müsse, dass die Leistung von der gesetzlichen Leistungspflicht der Krankenkassen umfasst sei. Denn Versicherte stellten in aller Regel erst dann einen Antrag bei ihrer Krankenkasse, wenn die Ärzte eine Behandlung und Abrechnung über die Gesundheitskarte ablehnten. Ihrem Antrag sei zweifelsfrei zu entnehmen, dass sie die Liposuktion subjektiv für erforderlich hielt, da sie sehr ausführlich geschildert habe, warum die Leistungen des gesetzlichen Leistungskataloges in ihrem Fall nicht ausreichend seien. Zudem dürfe es der Klägerin nicht zum Nachteil gereichen, dass sie sich vor Antragstellung ausführlich informiert habe. Ebenso sei bereits höchstrichterlich entschieden, dass Liposuktionen bei Lipödem nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung lägen.

Gegen das ihr am 22.11.2019 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 16.12.2019 beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg Berufung eingelegt. Sie macht geltend, die Klägerin habe zwar aufgrund der Aussage des Dr. K. die Vornahme einer Liposuktion bei Lipödem Stadium I als subjektiv erforderlich erachten dürfen. Nach der neueren Rechtsprechung des BSG komme es jedoch auch darauf an, ob der Klägerin aufgrund persönlicher Kenntnisse, insbesondere eines besonderen medizinischen und juristischen Fachwissens, bekannt gewesen sei, dass die beantragten Leistungen nicht von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst seien. Dr. K. habe die Klägerin darauf hingewiesen, dass die ambulante Liposuktion keine vertragsärztliche Leistung sei und deshalb privatärztlich abzurechnen sei. Außerdem habe die Klägerin in ihrem zwölfseitigen Antragsschreiben erklärt, dass sie sich sehr ausführlich mit den Methoden der Liposuktion und der Krankheit Lipödem auseinandergesetzt habe. Die Klägerin habe sich in ihrem Brief mit der Frage der Liposuktion als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode auseinandergesetzt. Ihr sei vertraut gewesen, dass neue Behandlungsmethoden, um als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen zu werden, zunächst vom GBA zu prüfen seien und empfohlen werden müssten, und dieses im Fall der Liposuktion nicht erfolgt sei. Im Zusammenhang mit der Liposuktion als neuer Behandlungsmethode habe sich die Klägerin auch mit den anerkannten konservativen Therapien befasst und in Relation zur Liposuktion gesetzt. Auch eine Kosten-Nutzen-Abwägung der operativen und der konservativen Therapie habe sie unternommen. Für ihre Abwägungen und Überlegungen in ihrem Antragsschreiben habe die Klägerin medizinische Fachliteratur, Informationen gesetzlicher Krankenkassen und einschlägige Sozialrechtsprechung genutzt und ausgewertet. Aufgrund ihrer persönlichen Kenntnisse und ihres besonderen medizinischen und juristischen Fachwissens, welches sich die Klägerin im Vorfeld der Antragstellung angeeignet habe, sei ihr bekannt gewesen, dass die Liposuktion bei Lipödem nicht von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst werde. Sie berufe sich deshalb rechtsmissbräuchlich auf den Eintritt der Genehmigungsfiktion. Dies gelte auch unter Zugrundelegung der vom BSG im Urteil vom 26.05.2020 (B 1 KR 9/18 R) neu aufgestellten Kriterien. Die Klägerin habe sich im Zeitpunkt der Antragstellung und bei Vornahme der Liposuktionen in einer zumindest grob fahrlässigen Unkenntnis vom Nichtbestehen des materiellen Leistungsanspruchs befunden. Ihr sei vollkommen bewusst gewesen, dass es sich bei der neuen Behandlungsmethode der Liposuktion grundsätzlich und ausnahmslos um keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung handele. Deshalb habe sie den Antrag bösgläubig gestellt und die Liposuktion in bösem Glauben durchführen lassen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 07.11.2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Sie wiederholt im Wesentlichen ihren Vortrag und führt ergänzend aus, die Hinweise auf die Rechtsprechung des BSG seien nicht zielführend, weil es vorliegend anders als in den zitierten Entscheidungen an einer Regelleistung, die Abhilfe verschaffen könne, fehle. Es dürfe der Klägerin auch nicht zum Nachteil gereichen, dass sie sich vor der Antragstellung informiert habe. Die Erkrankung des Lipödems sei außerdem anerkannt. Auch sei zwischen dem Vorliegen einer medizinischen Indikation und dem, was kassenseitig für ausreichend und wirtschaftlich erachtet werde, zu unterscheiden. Hinzu komme, dass die Beklagte in den letzten beiden Jahren vermehrt Einzelfallentscheidungen zugunsten von Lipödempatientinnen getroffen habe. Auch sei es erstaunlich, dass die Klägerin eine operative Therapie, welche jährlich in tausenden von Fällen im Bundesgebiet durchgeführt werde, subjektiv nicht für erforderlich halten dürfe. Es könne nicht von der Klägerin als chronische Schmerzpatientin verlangt werden, dass sie freiwillig auf eine erfolgversprechende Therapiemethode mit Potential zu einer Behandlungsalternative verzichte. Auch nach der neuen Rechtsprechung des BSG vom 26.05.2020 (B 1 KR 9/18 R) liege keine Bösgläubigkeit der Klägerin vor. Danach dürfe eine nähere Kenntnis des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung den Versicherten nicht abverlangt werden, da das Tatbestandsmerkmal der grob fahrlässigen Unkenntnis nur eine Kostenerstattung offensichtlich rechtswidriger Leistungen ausschließen solle. Allein der Umstand, dass der Arzt dem betreffenden Versicherten verdeutliche, Krankenkassen sähen die Rechtslage zuungunsten der Versicherten anders, er als (Vertrags)Arzt deshalb im Verhältnis Krankenkassen nicht das Vergütungsrisiko übernehmen wolle und er dem Versicherten daher einen Leistungsantrag bei der zuständigen Krankenkasse empfehle, begründe noch keine grob fahrlässige Unkenntnis oder gar Kenntnis der Rechtswidrigkeit der beantragten Leistung. Es komme auch explizit nicht auf formale Ablehnungsentscheidungen an, sondern auf die Qualität der fachlichen Argumente und ihre Nachvollziehbarkeit durch die Versicherten. Insofern folge aus einer ablehnenden Entscheidung der Krankenkasse für sich genommen noch keine grobe Fahrlässigkeit; auch dann nicht, wenn die Entscheidung der Krankenkasse auf einer Stellungnahme des MDK beruhe. Dies gelte auch noch während eines Klage- und Rechtsmittelverfahrens. Die Ausführungen der Beklagten, die sich in einer Zusammenstellung vorgefertigter Textbausteine erschöpften, seien nicht geeignet bei der Klägerin Bösgläubigkeit herbeizuführen. Dabei sei auch zu berücksichtigen, dass zu keinem Zeitpunkt des Verfahrens die Ablehnungsentscheidung der Beklagten in Bestandskraft erwachsen sei.

In der mündlichen Verhandlung vom 03.03.2021 hat der Senat die Klägerin ausführlich zu ihrer Motivation und ihren Recherchen bezüglich der Antragstellung befragt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte sowie die Prozessakten beider Rechtszüge verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die form- und fristgerecht (§ 151 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz ) eingelegte Berufung der Beklagten ist nach § 143 Abs. 1 SGG statthaft, da der Wert des Beschwerdegegenstandes von 5.208,10 EUR den nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG erforderlichen Wert des Beschwerdegegenstands von 750,00 EUR übersteigt, und auch im Übrigen zulässig.

II.

Die Berufung ist jedoch unbegründet. Das SG hat der Klage zu Recht stattgegeben. Die Klägerin hat Anspruch auf Erstattung der Kosten für die zwei Liposuktionsbehandlungen am 29.05.2017 und 12.07.2017 in Höhe von insgesamt 5.208,10 EUR.

1. Die Klägerin verfolgt ihr auf Kostenerstattung gerichtetes Klageziel in zulässiger Weise mit einer kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 4 SGG). Darauf, dass nach der neuesten Rechtsprechung des BSG § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V keinen eigenständigen Anspruch auf Versorgung mit einer Naturalleistung begründet (BSG, Urteil vom 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R - juris, Rn. 10 ff., 28 ff.), kommt es vorliegend nicht an. Denn die Klägerin verlangt die Aufhebung des Ablehnungsbescheids nicht mit der Begründung, eine Genehmigungsfiktion sei eingetreten. Sie stützt ihr Begehren allein auf die Kostenerstattungspflicht nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V und begehrt keine zukünftigen Leistungen.

2. Die Klage ist auch begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 08.05.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 23.10.2017 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Die Voraussetzungen eines Anspruchs auf Kostenerstattung aufgrund fingierter Genehmigung nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V sind erfüllt.

a) Nach § 13 Abs. 3a SGB V i.d.F. des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.02.2013 (BGBl. I S.277) hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 1 bis 3). Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 (zahnärztliches Gutachterverfahren) nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 5 bis 7).

b) Die Klägerin hat sich nach Ablauf der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V eine erforderliche Leistung im Sinne von § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V selbst verschafft.

(1) Die bei der Beklagten versicherte und damit „leistungsberechtigte“ Klägerin hatte am 23.03.2017 einen „Antrag auf Leistungen“ im Sinne des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V gestellt. Sie hatte einen von der Regelung umfassten Antrag auf Krankenbehandlung nach § 27 Abs. 1 SGB V bei der Beklagten eingereicht. Der Antrag bezog sich hinreichend bestimmt auf Liposuktionsbehandlungen an den Beinen.

(2) Die von der Klägerin beantragte Liposuktion galt wegen Fristablaufs als genehmigt. Die Beklagte hat nicht fristgemäß über den Antrag der Klägerin entschieden. Über den Antrag vom 23.03.2017, zu dessen Entscheidung die Beklagte eine gutachterliche Einschätzung des MDK angefordert hat, wovon sie die Klägerin mit Schreiben vom 27.03.2017 in Kenntnis gesetzt hat, hatte die Beklagte vorliegend binnen fünf Wochen zu entscheiden. Die Beklagte hat der Klägerin nicht mitgeteilt, dass und warum sie diese Frist nicht einhalten kann und hat ihr auch nicht taggenau ein Datum genannt, bis zu dem die Entscheidung ergehen werde. Eine Verlängerung Fünf-Wochen-Frist ist damit nicht eingetreten. Nach Eingang des Antrags am 23.03.2017 begann die Frist zu laufen und endete fünf Wochen später am 27.04.2017. Mit ihrem Bescheid vom 08.05.2017 hat die Beklagte somit nicht fristgemäß über den Antrag der Klägerin entschieden.

(3) Dem durch die Genehmigungsfiktion begründeten Recht der Klägerin auf Selbstbeschaffung auf Kosten der Beklagten steht nicht entgegen, dass die Klägerin materiell keinen Anspruch auf die Liposuktionen hatte (zum materiellen Anspruch vgl. allg. Urteil des Senats vom 25.09.2019 - L 5 KR 2570/18 -, n.v.). Denn sie hatte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung keine Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des materiellen Leistungsanspruchs.

Nach der neusten Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R -, in juris, Rn. 19, 22 ff.), der sich der Senat nach eigener Prüfung und Überzeugung anschließt, liegt der spezifische Zweck der Genehmigungsfiktion in dem Druck, den diese auf die Krankenkassen dadurch ausübt, sich nach Ablauf der Frist nicht mehr auf „materielle Rechtswidrigkeit“ der beantragten Leistung berufen zu können, wenn sich die Versicherten die Leistung beschafft haben. Sie entfaltet ihre Wirkung insbesondere in Fällen, in denen nach materiellem Leistungsrecht der GKV kein Naturalleistungsanspruch besteht. Das durch die Genehmigungsfiktion begründete Recht zur Selbstbeschaffung auf Kosten der Krankenkasse besteht auch bei materieller Rechtswidrigkeit der selbstbeschafften Leistung, sofern der Versicherte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung keine Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des materiellen Leistungsanspruchs hat. Grob fahrlässig handelt nach der Legaldefinition des § 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X), wer die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt, d.h. wer schon einfachste, ganz naheliegende Überlegungen nicht anstellt und daher nicht beachtet, was im gegebenen Fall jedem einleuchten muss (stRspr; BSG, Urteil vom 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R -, in juris, Rn. 24 m.w.N.). Dabei ist das Maß der Fahrlässigkeit insbesondere nach der persönlichen Urteils- und Kritikfähigkeit, dem Einsichtsvermögen des Beteiligten sowie den besonderen Umständen des Falles zu beurteilen (stRspr; BSG, Urteil vom 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R -, in juris, Rn. 24 m.w.N.). Eine nähere Kenntnis des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung darf den Versicherten nicht abverlangt werden (BSG, Urteil vom 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R -, in juris, Rn. 24; vgl. zu § 18 Abs. 5 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch auch BT-Drucks. 18/9522 S. 238). Das Tatbestandsmerkmal der groben Fahrlässigkeit soll nur eine Kostenerstattung offensichtlich rechtswidriger Leistungen ausschließen (BSG, Urteil vom 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R -, in juris, Rn. 24; vgl. BT-Drucks. 18/9522 S. 238). Je offensichtlicher die beantragte Leistung außerhalb des GKV-Leistungskatalogs liegt, desto eher ist von einer zumindest grob fahrlässigen Unkenntnis (Bösgläubigkeit) der Versicherten im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung auszugehen (BSG, Urteil vom 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R -, in juris, Rn. 24).Das ist nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R -, in juris, Rn. 25) dann der Fall, wenn sich Versicherte trotz erdrückender Sach- und Rechtslage besserer Erkenntnis verschließen. Allein der Umstand, dass ein Arzt Versicherten verdeutlicht, Krankenkassen sähen die Rechtslage zuungunsten der Versicherten anders, er als Vertragsarzt deshalb im Verhältnis zu den Krankenkassen nicht das Vergütungsrisiko übernehmen wolle und er dem Versicherten daher einen Leistungsantrag bei der zuständigen KK empfehle, begründet noch keine grob fahrlässige Unkenntnis oder gar Kenntnis der Rechtswidrigkeit der beantragten Leistung (BSG, Urteil vom 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R -, in juris, Rn. 25). Es kommt auch nicht auf formale Ablehnungsentscheidungen an, sondern auf die Qualität der fachlichen Argumente und ihre Nachvollziehbarkeit durch die Versicherten; deshalb folgt aus einer ablehnenden Entscheidung der KK für sich genommen noch keine grobe Fahrlässigkeit; auch dann nicht, wenn die Entscheidung der KK auf einer Stellungnahme des MDK beruht (BSG, Urteil vom 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R -, in juris, Rn. 25). Ein Meinungsstreit über rechtliche und tatsächliche Umstände, insbesondere unterschiedliche gutachtliche Bewertungen, schließt Gutgläubigkeit grundsätzlich nicht aus; dies gilt auch noch während eines Klage- und Rechtsmittelverfahrens (BSG, Urteil vom 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R -, in juris, Rn. 25).

Unter Anwendung dieser Maßstäbe war die Klägerin im Zeitpunkt der während des Vorverfahrens erfolgten Selbstbeschaffung am 29.05.2017 und 12.07.2017 nicht bösgläubig. Sie hatte keine Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des materiellen Leistungsanspruchs. Zwar ergibt sich aus den Ausführungen der Klägerin in ihrem Antragsschreiben vom 12.03.2017, dass sie sich eingehend unter Heranziehung von medizinischer und juristischer Quellen mit der Frage befasst hat, ob ihr ein Leistungsanspruch gegen die Beklagte zusteht. Sie kommt in ihrem Schreiben aber zu dem klar formulierten Ergebnis, dass sie der Auffassung ist, dass sie Liposuktionsbehandlungen von der Beklagten beanspruchen kann. Sie hatte demnach keine Kenntnis vom Nichtbestehen des Leistungsanspruchs. Es kann ihr auch keine grob fahrlässige Unkenntnis vorgeworfen werden. Nähere Kenntnis des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung kann Versicherten gerade nicht abverlangt werden, zumal die Klägerin weder Juristin noch Medizinerin ist, sondern Erzieherin. Dass sie davon ausging, es seien Kriterien in ihrem Fall erfüllt, die eine Ausnahme von dem Grundsatz, dass ohne eine befürwortende Entscheidung des GBA eine Leistungspflicht der Krankenkassen nicht in Betracht kommt, zuließen, kann ihr als juristischem und medizinischem Laien nicht zum Vorwurf gemacht werden. Sie verschloss sich dabei auch nicht einfachsten, ganz naheliegenden Überlegungen, sondern begründete ihre Ansicht und stützte ihre Position auf ein Urteil des Sozialgerichts Dresden sowie die Leitlinie der Fachgesellschaft. Die Beklagte ermittelte zudem selbst in medizinischer Hinsicht. Dass ihr Arzt Dr. K. sie darauf hingewiesen hatte, dass es sich nicht um eine vertragsärztliche Behandlung handele und deshalb nach GOÄ abzurechnen sei, begründet ebenfalls weder Kenntnis noch grob fahrlässige Unkenntnis der Rechtswidrigkeit der beantragten Leistung. Diese Aussage ist allein dem mit Leistungen im Sinne des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V typischerweise verbundenen Kostenrisiko des Behandlers geschuldet.

Die Klägerin wurde auch nicht durch die Ablehnungsentscheidung der Beklagten vom 08.05.2017 bösgläubig. Der Bescheid selbst enthält neben der formalen Ablehnungsverfügung, die allein zur Begründung von Bösgläubigkeit nicht ausreichend ist, nur eine rudimentäre Begründung und verweist im Wesentlichen auf das beigefügte MDK-Gutachten von Dr. D. vom 03.04.2017. Das Gutachten setzt sich indes nicht mit allen Argumenten der Klägerin auseinander, insbesondere nicht mit den von ihr herangezogenen Ausnahmekriterien, und kann sie unter Zugrundelegung des subjektiven Einsichtsvermögens der Klägerin auch nicht entkräften, zumal Dr. D. selbst darauf verweist, dass die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie die Liposuktion empfiehlt. Dass die Wirksamkeit, der medizinische Nutzen und die Wirtschaftlichkeit der Methode bislang nicht belegt seien, gibt lediglich den Meinungsstand der Beklagten wider. Nachweise im Sinne von medizinischen Quellen werden nicht aufgeführt.

Insgesamt ist der Senat somit von einer Bösgläubigkeit der Klägerin im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung nicht überzeugt. Bei dieser Einschätzung stützt er sich auch auf die glaubhaften Aussagen der Klägerin in der mündlichen Verhandlung vom 03.03.2021. Darauf, dass die Klägerin auch noch während des Klage- und Berufungsverfahrens gutgläubig war, kommt es nicht an.

Ungeachtet dessen, ist der Senat davon überzeugt, dass ein Antrag auf Leistung einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode, die noch dazu wie im Fall der Liposuktion im fraglichen Zeitpunkt im GBA zur Überprüfung stand (Beschluss des GBA vom 22.05.2014, ausgesetzt am 20.07.2017), im Regelfall nicht rechtsmissbräuchlich ist (zur Liposuktion bereits BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R -, in juris, Rn. 22; BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R -, juris, Rn. 22). Dies sind gerade die typischen Fälle, in denen sich die Versicherten mit einem Antrag an ihre Krankenkasse wenden, weil der Behandler das Vergütungsrisiko nicht übernehmen will. Es würde außerdem unverhältnismäßig in die Patientenrechte eingreifen, wenn dem Versicherten von vornherein das Antragsrecht verwehrt wäre. Es muss dem Versicherten grundsätzlich möglich sein, im Fall einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode eine Einzelfallprüfung und -entscheidung der Krankenkasse herbeizuführen.

(4) Die Klägerin war vor Ablauf der Entscheidungsfrist am 27.04.2017 auch nicht auf die Selbstbeschaffung der beantragten Leistung vorfestgelegt. Sie hatte zwar bereits aufgrund langer Wartezeiten einen Termin für Ende Mai 2017 im Klinikum D. vereinbart. Sie war aber nicht fest entschlossen, diesen Termin wahrzunehmen, sondern wollte die Entscheidung der Beklagten abwarten. Dies ergibt sich zur Überzeugung des Senats aus ihrem Antragsschreiben, aus dem sich nicht ergibt, dass sie sich unabhängig davon, wie die Entscheidung der Beklagten ausfallen würde, von vornherein auf eine Liposuktion bei Dr. K. festgelegt hatte und fest entschlossen war, sich die Leistung selbst dann zu beschaffen, wenn die Beklagte den Antrag ablehnen sollte. Sie schrieb vielmehr, dass sie den beigefügten Therapievorschlag von Dr. K. bevorzugen „würde“. Damit machte sie deutlich, dass sie eine vorherige Prüfung durch die Beklagte abwarten wollte. Die vorgelegte ärztliche Bescheinigung des Klinikums D. vom 01.03.2017 beinhaltete zudem lediglich einen Therapievorschlag (s. S. 2: „der vorgeschlagene Eingriff...“) und in der Anlage einen Kostenvoranschlag. Darüber hinaus gab sie im Schreiben ihres Bevollmächtigten vom 02.05.2017 gegenüber der Beklagten klar zu erkennen, dass sie nicht vorfestgelegt war, in dem sie „die berechtigte Sorge“ übermitteln ließ, sie könne die anberaumte Operation nicht vornehmen, weil „noch keine Kostenfreigabe“ durch die Beklagte erfolgt sei. Hieraus ergibt sich für den Senat zweifellos, dass sich die Klägerin die Leistung nicht in jedem Fall, d.h. unabhängig davon wie die Beklagte entscheiden würde, verschaffen wollte.

(5) Der Klägerin sind auch Kosten in der vom SG zugesprochenen Höhe entstanden. Die Klägerin war wirksamen Forderungen ausgesetzt, die sie beglichen hat. Die Rechnungen wurden auf Grundlage der GOÄ erstellt. Fehler, die zur Unwirksamkeit der Rechnungen führen würden, sind nicht ersichtlich und werden von der Beklagten auch nicht geltend gemacht.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

IV.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Gründe

II.

b) Die Klägerin hat sich nach Ablauf der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V eine erforderliche Leistung im Sinne von § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V selbst verschafft.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

IV.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Referenzen

§§ 135, 137c SGB V 2x (nicht zugeordnet)
SGG § 54 2x
SGG § 144 2x
§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V 7x (nicht zugeordnet)
SGG § 143 2x
5 KR 2570/18 2x (nicht zugeordnet)
1 KR 1/17 2x (nicht zugeordnet)
SGG § 193 2x
§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V 2x (nicht zugeordnet)
§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V 6x (nicht zugeordnet)
§ 27 Abs. 1 SGB V 2x (nicht zugeordnet)
1 KR 9/18 24x (nicht zugeordnet)
1 KR 8/17 2x (nicht zugeordnet)
§ 13 Abs. 3a SGB V 3x (nicht zugeordnet)