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| | Die Berufung des Klägers ist zulässig, aber unbegründet. |
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| | Gegenstand des Rechtsstreits ist der Bescheid vom 30.07.2018, der Gegenstand des Widerspruchsverfahrens betreffend den Bescheid vom 23.04.2018 geworden ist und diesen vollständig ersetzt hat (§ 86 SGG), in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 02.10.2018 (§ 95 SGG), mit dem die Beklagte das Ende des Krankengeldbezugs zum 30.06.2018 verfügt und die Gewährung von Krankengeld ab 01.07.2018 abgelehnt hat. Dagegen wendet sich der Kläger mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§§ 54 Abs 1 und Abs 4, 56 SGG) und begehrt Krankengeld ab 01.07.2018 bis zur Ausschöpfung des Krankengeldanspruchs. |
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| | Das SG hat die Klage zu Recht angewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 30.07.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.10.2018 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Gewährung von Krankengeld ab 01.07.2018. |
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| | Rechtsgrundlage des Krankengeldanspruchs sind die §§ 44 ff SGB V. Nach § 44 Abs 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär behandelt werden. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts bestimmt allein das bei Entstehen eines Krankengeldanspruchs bestehende Versicherungsverhältnis, wer in welchem Umfang als Versicherter Anspruch auf Krankengeld hat (BSG 05.05.2009, B 1 KR 20/08 R, SozR 4-2500 § 192 Nr 4; BSG 02.11.2007, B 1 KR 38/06 R, SozR 4-2500 § 44 Nr 14; BSG 26.03.2020, B 3 KR 9/19 R, BSGE 130, 85-92 = SozR 4-2500 § 46 Nr 10, Rn 14). Die Versicherungsverhältnisse, die die Gewährung von Krankengeld nicht einschließen, sind in § 44 Abs 2 SGB V aufgeführt. |
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| | Bei Versicherten, die im Zeitpunkt der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit in einem Arbeitsverhältnis stehen und einen Arbeitsplatz innehaben, liegt Arbeitsunfähigkeit vor, wenn diese Versicherten die an ihren Arbeitsplatz gestellten beruflichen Anforderungen aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr erfüllen können. Die Krankenkasse darf diese Versicherten, solange das Arbeitsverhältnis besteht, nicht auf Tätigkeiten bei einem anderen Arbeitgeber verweisen, die sie gesundheitlich noch ausüben könnten. Dem krankenversicherten Arbeitnehmer soll durch die Krankengeldgewährung gerade die Möglichkeit offengehalten werden, nach Beseitigung des Leistungshindernisses seine bisherige Arbeit wieder aufzunehmen (BSG 07.12.2004, B 1 KR 5/03 R, BSGE 94, 19 = SozR 4-2500 § 44 Nr 3, Rn 15 mwN). Gibt der Versicherte nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit die zuletzt innegehabte Arbeitsstelle auf, ändert sich allerdings der rechtliche Maßstab insofern, als für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht mehr die konkreten Verhältnisse an diesem Arbeitsplatz maßgebend sind, sondern nunmehr abstrakt auf die Art der zuletzt ausgeübten Beschäftigung abzustellen ist. Der Versicherte darf dann auf gleich oder ähnlich geartete Tätigkeiten „verwiesen“ werden, wobei aber der Kreis möglicher Verweisungstätigkeiten entsprechend der Funktion des Krankengeldes eng zu ziehen ist (BSG 08.02.2000, B 1 KR 11/99 R, BSGE 85, 271-278 = SozR 3-2500 § 49 Nr 4 = SozR 3-2500 § 44 Nr 7 = SozR 3-2500 § 44 Nr 7, Rn 13; BSG 07.12.2004, B 1 KR 5/03 R, BSGE 94, 19 = SozR 4-2500 § 44 Nr 3, Rn 16 mwN). Der Kläger wurde in seiner Tätigkeit als Informatiker arbeitsunfähig, sodass diese Tätigkeit maßgeblich war. |
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| | Gemäß § 48 Abs 1 Satz 1 SGB V erhalten Versicherte Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit jedoch für längstens 78 Wochen (= 546 Tage) innerhalb von drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an. Bei der Feststellung der Leistungsdauer des Krankengeldes werden Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld ruht oder für die das Krankengeld versagt wird, wie Zeiten des Bezugs von Krankengeld berücksichtigt (§ 48 Abs 3 Satz 1 SGB V). Der Anspruch auf Krankengeld ruht gemäß § 49 Abs 1 Nr 1, Nr 3 und Nr 3a SGB V beispielsweise in Zeiten des Bezugs von Arbeitseinkommen, Arbeitslosengeld und Übergangsgeld. Tritt während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer gemäß § 48 Abs 1 Satz 2 SGB V nicht verlängert. § 48 Abs 1 SGB V enthält damit drei unterschiedliche Regelungen für die Bestimmung der Dauer des Krankengeldanspruchs (dazu BSG 08.11.2005, B 1 KR 27/04 R, SozR 4-2500 § 48 Nr 3; BSG, 21.06.2011, B 1 KR 15/10 R, SozR 4-2500 § 48 Nr 4): Zunächst wird der Grundsatz der Krankengeldgewährung ohne zeitliche Begrenzung aufgestellt. Nach der schon im selben Satz geregelten ersten Ausnahme kommt es allerdings zu einer zeitlichen Begrenzung der Leistungsdauer, wenn „dieselbe Krankheit“ die Arbeitsunfähigkeit bedingt. Schließlich wird das während der Arbeitsunfähigkeit erfolgende Hinzutreten einer weiteren Krankheit bezüglich der Rechtsfolge der Leistungsbegrenzung dem Fall „derselben Krankheit“ rechtlich gleichgestellt. Das Hinzutreten einer weiteren Krankheit zu einer weiter bestehenden und fortlaufend Arbeitsunfähigkeit verursachenden Erkrankung führt somit weder zur Entstehung eines gänzlich neuen Krankengeldanspruchs noch bewirkt es die Verlängerung der schon in Ansehung der ersten Krankheit maßgeblichen (begrenzten) Leistungsdauer. Auf diese Weise will der Gesetzgeber sicherstellen, dass die gesetzliche Höchstbezugsdauer bei Arbeitsunfähigkeit sowohl bei identischen Krankheiten als auch bei bestimmten unterschiedlichen und wechselnden Krankheitsbildern nicht überschritten wird. |
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| | Der Kläger war ab 01.01.2017 aufgrund der koronaren Drei-Gefäß-Erkrankung arbeitsunfähig. Unter Anrechnung der Zeiten des Bezugs von Arbeitseinkommen (Lohnfortzahlung) hatte der Kläger bis zum 30.06.2018 insgesamt 546 Tage des Krankengeldanspruchs ausgeschöpft. Dabei hat die Beklagte die Blockfrist von drei Jahren zutreffend vom 01.01.2017 bis zum 31.12.2019 bestimmt. Entgegen der Auffassung des Klägers begann nicht bereits am 26.12.2014 wegen derselben „Herzerkrankung“ eine erste Blockfrist (26.12.2014 bis 15.12.2017), an die sich eine zweite Blockfrist, beginnend am 16.12.2017 angeschlossen hätte mit der Folge eines neuen Anspruchs auf Krankengeld für 78 Wochen. |
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| | Der Dreijahreszeitraum wird nach dem Grundsatz der starren Rahmenfrist (Blockfrist) bestimmt. Der erstmalige Eintritt einer Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit setzt eine Kette unmittelbar aufeinander folgender Dreijahreszeiträume in Gang, innerhalb derer - bei Vorliegen der der weiteren Voraussetzungen - jeweils bis zu 78 Wochen Krankengeld gewährt werden kann (zB BSG 21.06.2011, B 1 KR 15/10 R, SozR 4-2500 § 48 Nr 4). Die Blockfrist beginnt mit dem Tage des erstmaligen Eintritts der Arbeitsunfähigkeit wegen der ihr zu Grunde liegenden Krankheit, unabhängig davon, ob ein Anspruch auf Zahlung von Krankengeld bestand oder nicht. Voraussetzung ist allerdings, dass zum Zeitpunkt des erstmaligen Eintritts der Arbeitsunfähigkeit ein Anspruch auf Krankengeld dem Grunde nach bestand. Mit dem Eintritt der Arbeitsunfähigkeit wird daher auch dann eine Blockfrist in Lauf gesetzt, wenn der Zahlungsanspruch in Folge des Zusammentreffens mit einer anderen Leistung ruhte. Nach Ablauf des ersten und jedes weiteren Dreijahreszeitraumes schließt unmittelbar die nächste Blockfrist an. |
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| | Bei im Zeitablauf nacheinander auftretenden Erkrankungen handelt es sich im Rechtssinne um dieselbe Krankheit, wenn der regelwidrige Körper- oder Geisteszustand, der die Krankheitsursache bildet, auf ein medizinisch nicht ausgeheiltes Grundleiden zurückzuführen ist (vgl dazu und zum Folgenden zB BSG 21.06.2011, B 1 KR 15/10 R, SozR 4-2500 § 48 Nr 4; BSGE 83, 7). Dies kann zB bei wiederholt in unterschiedlicher Ausprägung auftretenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Fall sein. Hierbei ist eine stark verfeinernde, eng fachmedizinisch-diagnostische Sichtweise zu vermeiden, die die Gefahr begründet, dass dem Merkmal im Kontext des § 48 Abs 1 SGB V letztlich gar keine eigenständige rechtliche Bedeutung mehr zukommt, obwohl das Gesetz damit gerade eine Einengung des zeitlichen Umfangs der Krankengeldgewährung bezweckt. Gleiches gilt bei Versicherten, bei denen wegen des Nebeneinanders verschiedener gravierender akuter oder chronischer Leiden von Anfang an eine Multi- oder Polymorbidität bzw Polypathie besteht. Denn in Bezug auf die Anspruchsdauer des Krankengeldes behandelt das Gesetz den Versicherten, der von vornherein an mehreren Krankheiten leidet und der deshalb arbeitsunfähig ist, nicht anders als denjenigen, bei dem „nur“ ein einziges Leiden die Arbeitsunfähigkeit auslöst. Die dargestellte Begrenzung der Leistungsdauer des Krankengeldes beruht maßgeblich auf der Erwägung, dass es in erster Linie der gesetzlichen Rentenversicherung obliegt, bei dauerhaft eingetretener Erwerbsminderung des Versicherten Entgeltersatzleistungen zur Verfügung zu stellen, während die gesetzliche Krankenversicherung typischerweise nur für den Ausgleich des entfallenden laufenden Arbeitsentgelts bei vorübergehenden, dh behandlungsfähigen Gesundheitsstörungen eintritt. Krankengeld hat auch beim Fehlen von Rentenansprüchen und -anwartschaften nicht die Funktion, dauerhafte Leistungsdefizite bzw eine Erwerbsminderung finanziell abzusichern. |
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| | Die koronare Drei-Gefäß-Erkrankung, die Arbeitsunfähigkeit ab 01.01.2017 bedingte, trat erstmals am 01.01.2017 auf. Die am 01.01.2017 erstmalig festgestellte koronare Drei-Gefäß-Erkrankung sowie die zur Arbeitsunfähigkeit ab 26.12.2014 (bis zum 06.03.2015) führende Herzinsuffizienz sind nicht Ausdruck eines einheitlichen Grundleidens. Sie stehen weder in einem ursächlichen Zusammenhang noch lassen sie sich als Krankheitsbündelung iS von multiplen Unfallverletzungen oder Multimorbidität begreifen. Dies entnimmt der Senat insbesondere den Gutachten des MDK, dem vom SG bei T eingeholten Sachverständigengutachten sowie den Entlassberichten des D-Klinikums S. Danach steht für den Senat fest, dass bei dem Kläger am 26.12.2014 wegen einer Herzinsuffizienz mit einer globalen kardialen Dekompensation mit einer höchstgradig eingeschränkten linksventrikularen Ejektionsfraktion (18 %) Arbeitsunfähigkeit eingetreten war. Die dadurch begründete Arbeitsunfähigkeit dauerte längstens bis zum 06.03.2015 an, nachdem sich die Herzinsuffizienz zurückgebildet hatte. Erstmalig am 01.01.2017 wurde bei dem Kläger eine kardiale Drei-Gefäß-Erkrankung festgestellt, die zu einer stationären Aufnahme und Arbeitsunfähigkeit führte. Dass diese beiden Erkrankungen auf einem gemeinsamen Grundleiden (arterielle Hypertonie) beruhen, ist nicht belegt. Im Übrigen war die asymptomatische Bluthochdruckerkrankung nicht geeignet, die beiden eigenständigen Herzerkrankungen zu „verklammern“. Dies ergibt sich aus folgenden Erwägungen: |
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| | Bei dem Kläger lag am 26.12.2014 eine globale kardiale Dekompensation mit einer höchstgradig eingeschränkten linksventrikulären Ejektionsfraktion (18 %) vor, die zur stationären Aufnahme im D-Klinikum S führte. Dieses Krankheitsgeschehen war geprägt durch eine konzentrisch vergrößerte linke Herzkammer mit einer höchstgradig eingeschränkten linksventrikulären Ejektionsfraktion (18 %) sowie einer diffusen Reduzierung der Herzwandbeweglichkeit, die sich symptomatisch in einer Ruhedyspnoe, Unter- und Oberschenkelödemen zeigten. Die Ursache für die kardiale Dekompensation blieb ungeklärt. Zwar äußerten die Ärzte des D-Klinikums S in dem Entlassbericht vom 05.01.2015 die Vermutung („am ehesten“), dass das Krankheitsgeschehen auf eine hypertensive Herzerkrankung bei schwer einstellbarem Hypertonus zurückzuführen sei, jedoch lehnte der Kläger eine weitere Diagnostik ab. Die von den Klinikärzten empfohlene Koronarangiographie, mit der die Herzkranzgefäße zur Lokalisierung von Stenosen (Verengungen) sowie deren Einschätzung nach Art und Ausmaß dargestellt werden, konnte deshalb nicht durchgeführt werden, sodass eine koronare Herzerkrankung nicht festgestellt werden konnte. Für die im Dezember 2014 beim Kläger aufgetretene Herzleistungsschwäche kommen zahlreiche Ursachen in Betracht, worauf der Sachverständige T in Einklang mit den Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften (vgl zB Nationale Versorgungsleitlinie Chronische Herzinsuffizienz, 3. Auflage 2019) hingewiesen hat. Häufigste Ursache für eine Herzleistungsschwäche sind eine koronare Herzkrankheit, eine arterielle Hypertonie sowie deren Kombination. Ansonsten können Fälle von Herzleistungsschwäche durch nicht-ischämische Kardiomyopathien, Herzklappenerkrankungen, Arrhythmien, Alkoholmissbrauch oder auch Arzneimittelgebrauch verursacht werden. Risikofaktoren für das Auftreten einer Herzinsuffizienz bilden Bluthochdruck, koronare Herzkrankheit, Diabetes mellitus, Rauchen, Alkoholkonsum, körperliche Inaktivität und Adipositas sowie familiäre Dispositionen. Der Kläger wies mit dem regelmäßigen Konsum von Alkohol, Benzodiazepin und Tabak (vgl auch Bericht des ZfP Klinikum A1 vom 28.05.2015), familiärer Belastung und Bluthochdruck mehrere Risikofaktoren auf. Die Bluthochdruckerkrankung kann zwar auch eine Ursache für das Auftreten einer Herzleistungsschwäche darstellen, jedoch ist im vorliegenden Fall nicht ersichtlich, dass sie tatsächlich die Herzleistungsschwäche hervorgerufen hat. Ausweislich des Entlassberichts vom 05.01.2015 gab der Kläger seinerzeit anamnestisch an, dass er zuletzt vor 15 Jahren beim Hausarzt gewesen sei, regelmäßig Oxazepam (ein Benzodiazepin mit angst-, spannungs- und erregungsdämpfenden Eigenschaften sowie sedierenden und hypnotischen Effekten) einnehme, Nikotin und Alkohol konsumiere sowie seit Wochen zunehmende Luftnot habe. Während des stationären Aufenthalts wurde eine milde bis mittlere Hypertonie (160/100 mmHg) dokumentiert und eine medikamentöse Einstellung des Bluthochdrucks empfohlen. Erhebliche Folgen und Komplikationen der Hypertonie wurden nicht festgestellt, worauf T hingewiesen hat. Insbesondere wurde keine hypertensive Herzkrankheit, die durch eine Schädigung des Herzmuskels gekennzeichnet ist, dokumentiert. Auch dem Befundbericht des B vom 23.02.2015 sind keine entsprechenden Hinweise zu entnehmen. Der Sachverständige T hat als wahrscheinlichere Ursache für die im Dezember 2014 aufgetretene Herzleistungsschwäche eine abgelaufene Myokarditis (zB durch Viren) angesehen, wofür die ungewöhnlich rasche Erholung der Pumpleistung von einer (hochgradig eingeschränkten) Ejektionsfraktion von 18 % im Dezember 2014 zu einer (mäßiggradig reduzierten) Ejektionsfraktion von 46 % im Februar 2015 (Befundbericht des B vom 23.02.2015) spricht. Schließlich wurden ausweislich des Entlassberichts des D-Klinikums S vom 04.01.2017 während des stationären Krankenhausaufenthaltens vom 01.01.2017 bis zum 05.01.2017 insbesondere eine normal große linke und rechte Herzhöhle, eine lediglich nur noch leichtgradig eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (Ejektionsfraktion um 50 %), im Vergleich zur Voruntersuchung im Dezember 2014 eine Normalisierung der Herzgröße, keine kardialen Dekompensationszeichen sowie keine Pleuraergüsse festgestellt, was gegen das Bestehen einer hypertensiven Herzkrankheit spricht. |
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| | Dass der E in den Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ua auch die Diagnosen I11.90 (hypertensive Herzkrankheit ohne (kongestive) Herzinsuffizienz: Ohne Angabe einer hypertensiven Krise) und I10.90 (essenzielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet: Ohne Angabe einer hypertensiven Krise) aufgeführt hat, spielt keine Rolle. Welche konkrete Diagnose der behandelnde Arzt in den Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen aufgeführt hat, ist unerheblich. Das Attest mit der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit hat lediglich die Bedeutung einer gutachtlichen Stellungnahme. Sie bildet eine Grundlage für den über den Krankengeldbezug zu erteilenden Verwaltungsakt der Krankenkasse, ohne dass Krankenkasse und Gerichte an den Inhalt der ärztlichen Bescheinigung gebunden sind (BSG 10.05.2012, B 1 KR 20/11 R, BSGE 111, 18). Maßgeblich sind vielmehr die tatsächlich vorliegenden Erkrankungen. Insoweit ergibt sich jedoch aus den vorliegenden Befundunterlagen, dass die Arbeitsunfähigkeit des Klägers in der Zeit vom 26.12.2014 bis 06.03.2015 durch die globale kardiale Dekompensation bedingt wurde, nicht jedoch durch eine Hypertonie oder eine hypertensive Herzkrankheit. |
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| | Die im Januar 2017 festgestellte koronare Drei-Gefäß-Erkrankung stellt eine neue und eigenständige (Zweit-)Erkrankung dar, die die Bildung einer neuen Blockfrist vom 01.01.2017 bis zum 31.12.2019 zur Folge hat. Die Ärzte des D-Klinikums stellten anlässlich des stationären Krankenhausaufenthalts ab 01.01.2017 die Diagnose NSTEMI (Nicht-ST-Hebungsinfarkt) bei koronarer Drei-Gefäß-Erkrankung. Auch der behandelnde M und der E datieren die koronare Herzerkrankung auf Januar 2017. Ausweislich des Entlassberichts vom 04.01.2017 wurde der Kläger notfallmäßig mit Brustenge und starken Schmerzen stationär aufgenommen. Es wurden hochgradige Stenosen der linken Koronararterie (LCA), ein degenerierte, teilweise funktionell verschlossene rechte Koronararterie (RCA) und eine subtotale Stenose des Ramus posterolateralis festgestellt und eine Bypassoperation empfohlen. Während der stationären Aufenthalte im Klinikum A H im März 2017 und April 2017 wurden zur Beseitigung der Stenosen Stent-Implantationen der RCA, des Ramus interventricularis anterior (RIVA) und des Ramus diagonalis durchgeführt. Der Sachverständige T hat nachvollziehbar und in Einklang mit den Stellungnahmen des MDK begründet, dass kein Zusammenhang zwischen der erstmalig im Januar 2017 aufgetretenen koronaren Herzerkrankung und der im Dezember 2014 vorübergehend bestandenen Herzinsuffizienz nachgewiesen ist. Ursache für die im Januar 2017 sich manifestierende koronare Herzerkrankung war die Arteriosklerose der Herzkranzgefäße (Erkrankung des Organsystems Gefäße), die durch eine Vielzahl von Risikofaktoren begünstigt worden sein kann (vgl Nationale Versorgungsleitlinie, Chronische KHK, 5. Auflage 2019). Auch die arterielle Hypertonie, die oft asymptomatisch und unspezifisch verläuft sowie regelmäßig - wie auch beim Kläger - keine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hatte, stellt nicht das Grundleiden für die im Januar 2017 aufgetretene koronare Herzkrankheit dar. Schließlich stellt die unspezifische und im Wesentlichen symptomlose Hypertonie auch kein einheitliches medizinisches Grundleiden für die Herzleistungsschwäche und die koronare Herzkrankheit dar. Wie bereits dargelegt, ist deren Ursächlichkeit für die vorübergehende Herzinsuffizienz Ende 2014/Anfang 2015 nicht ersichtlich. Wie T zutreffend dargelegt hat, gibt es Millionen Menschen mit einer Bluthochdruckerkrankung ohne Herzleistungsschwäche und/oder ohne koronare Herzerkrankung. Aus dem Umstand, dass im Dezember 2014 eine Herzleistungsschwäche und im Januar 2017 eine koronare Herzerkrankung aufgetreten sind, kann nicht rückgeschlossen werden, dass diese ihre Ursache in der Hypertonie haben. |
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