Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 01.12.2023 abgeändert und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 13.487,38 € zzgl. Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 31.10.2017 zu zahlen.

Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt 54 % der Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen, die Beklagte trägt 46 % der Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird zugelassen.

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird endgültig auf 29.330,14 € festgesetzt.

Im Streit steht die Vergütung einer Krankenhausbehandlung in Höhe von 29.330,14 €.

Die Klägerin ist Trägerin der „Orthopädischen Universitätsklinik mit Querschnittgelähmtenzentrum“ in U1. Das Krankenhaus ist mit einem Versorgungsauftrag für Chirurgie und Neurologie durch Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg nach § 108 Nr. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zur Versorgung der Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugelassen. Seit 2021 ist alleinige Gesellschafterin der Klägerin das in unmittelbarer Nachbarschaft gelegene Universitätsklinikum U1.

Die 1955 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte C1 (im Folgenden: P) stellte sich am 18.06.2016 wegen eines Taubheitsgefühls im Bereich beider Fußsohlen bzw. einer Schwere des linken Beines im A1-Klinikum vor. Von dort wurde P ins Bundeswehrkrankenhaus nach U1 verbracht. Anhand einer MRT der HWS/BWS und LWS zeigten sich subdurale raumfordernde Hämatome im Bereich BWK 2 bis BWK 7. Am 19.06.2016 erfolgte notfallmäßig die Dekompression des spinalen Hämatoms. Da sich bei einer Kontroll-MRT am 20.06.2016 noch Resthämatomanteile in Höhe BWK 2 zeigten, musste noch am selben Tag eine operative Revision erfolgen. Am 28.06.2016 wurde P in der Klinik der Klägerin zur Durchführung einer speziellen Querschnitttherapie stationär aufgenommen und nach erfolgter Therapie am 28.11.2016 entlassen (Entlassungsbrief vom 24.11.2016).

Mit Rechnungen vom 22.07.2016, 22.08.2016, 21.09.2016, 24.10.2016, 21.11.2016 und 21.12.2016, wobei die letzte Rechnung bei der Beklagten am 22.12.2016 einging, rechnete die Klägerin gegenüber der Beklagten für die Behandlung der P unter Ansatz der Diagnosis Related Group (DRG) B61B (Bestimmte akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks ohne komplexen Eingriff oder mehr als 13 Belegungstage oder nicht wegverlegt), für die krankenhausindividuelle Entgelte vereinbart sind, wobei u.a. der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-976.01 (Komplexbehandlung bei Querschnittlähmung: umfassende Erstbehandlung: mind. 100 bis höchstens 199 Behandlungstage) und das Zusatzentgelt (ZE) 130.02 (Hochaufwändige Pflege von Erwachsenen: 130 bis 158 Aufwandspunkte) zum Ansatz kamen, einen Gesamtbetrag in Höhe von 100.542,99 € ab.

Die Beklagte überwies die Rechnungsbeträge zunächst und schaltete den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) zur Teilprüfung des Zusatzentgelts ZE 130 sowie zur Fehlbelegungsprüfung ein (Schreiben der Beklagten vom 23.12.2016). Mit Schreiben vom 28.12.2016 zeigte der MDK der Klägerin eine Kodierprüfung im Hinblick auf das Zusatzentgelt sowie den folgenden Prüfungsgegenstand an: „Bestand die medizinische Notwendigkeit der Aufnahme in ein Krankenhaus zur vollstationären Behandlung? - Sekundäre Fehlbelegung. Die im Fall verwendete Verweildauer erscheint aufgrund der übermittelten Daten zu lang. Die letzte Prozedur erfolgte am 22.11.2016. Über diesen Zeitpunkt hinaus ist eine stat. Beh. nicht nachvollziehbar“. Der MDK forderte die Klägerin zur Vorlage im Einzelnen benannter Unterlagen auf. Nach Eingang der Unterlagen erstattete Herr M1 das Gutachten vom 27.07.2017, in dem dieser ausführte, das geltend gemachte ZE 130.02, das einen Betrag in Höhe von 2.342,24 € auslöse, könne nicht kodiert werden, da dessen Anforderungen nicht erfüllt seien. Eine Mobilisierung oder Positionierung im Zusammenhang mit der Stuhlausscheidung sei anhand der vorgelegten Unterlagen nicht nachvollziehbar. Außerdem könne die Behandlung mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses nach § 39 SGB V nicht in vollem Umfang nachvollzogen werden. Es liege eine sekundäre Fehlbelegung vor. Die Behandlung mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses könne nur bis 17.10.2016 nachvollzogen werden. Die Stuhlrhythmisierung sei rasch eingetreten, durch Anlage eines suprapubischen Blasenkatheters sei die Blasenentleerung adäquat sichergestellt gewesen. Eine intravenöse Antibiose wegen Harnwegsinfekt sei bis zum 08.10.2016 erfolgt. Im Verlauf aufgetretene Beschwerden an Hand- und Kniegelenk mit erforderlichem Röntgen begründeten keine längere Behandlung mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses. Diese Beschwerden hätten im Rahmen einer Reha-Maßnahme ebenso abgeklärt werden können. Insgesamt ergäben sich daraus 42 Fehlbelegungstage.

Mit Schreiben vom 28.07.2017 übermittelte die Beklagte der Klägerin ihre abschließende Entscheidung nach § 8 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV). Die Entscheidung ergehe gemäß dem Ergebnis der beigefügten MDK-Begutachtung vom 27.07.2017, die Bestandteil der Entscheidung sei. Hieraus ergebe sich ein Erstattungsbetrag in Höhe von 29.330,14 €.

Am 30.10.2017 rechnete die Beklagte den Betrag gegen unstreitige Forderungen der Klägerin auf.

Am 23.12.2019 hat die Klägerin zum Sozialgericht Ulm (SG) Klage erhoben und vorgetragen, die Diagnosen seien medizinisch richtig und leitliniengerecht unter Anwendung der Deutschen Kodierrichtlinien verschlüsselt worden. Im „Grouping" durch einen zertifizierten Grouper ergebe sich daraus die DRG B61B. Im Übrigen habe über die gesamte Behandlungsdauer eine Behandlungsnotwendigkeit unter Anwendung der besonderen Mittel eines Akutkrankenhauses bestanden. Zu betonen sei, dass ein hinreichendes Blasen- und Mastdarmmanagement erforderlich sei, um über eine Entlassung nachzudenken. Eine restharnfreie Harnentleerung sei essentiell. Insbesondere auch Harnwegsinfekte könnten zum Versterben führen. Es handele sich dabei um eine relativ häufige Komplikation. Einen positiven Uricult-Befund habe es bis 21.11.2016 gegeben. Erst am 18.11.2016 sei dokumentiert, dass der Transfer, ein selbständiges Anziehen möglich gewesen sei. Am 12.10.2016 hätten noch ein Kardiokonsil sowie ein neurochirurgisches Konsil angestanden. Aufgrund der von den behandelnden Ärzten als akute depressive Episode gewerteten Beschwerden habe die eigentlich für den 04.11.2016 vorgesehene Entlassung verschoben werden müssen. Zum – erstmals im Gerichtsverfahren erhobenen – Einwand der Beklagten, dass ein Verstoß gegen das Qualitätsgebot vorgelegen habe, hat die Klägerin ausgeführt, die angeführte Leitlinie zur umfassenden Behandlung und Rehabilitation Querschnittgelähmter sei bereits aus dem Jahr 2002 und somit nicht mehr anwendbar. Daher müsse zunächst der Qualitätsmaßstab im Jahr 2016 erforscht werden. Die Beklagte sei aber mit diesem Einwand wegen § 8 PrüfvV ausgeschlossen.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat weitere Gutachten des MDK, welche A2 am 13.07.2020, 05.08.2021 und 10.11.2023 erstellt hat, vorgelegt. In den Gutachten hat A2 ausgeführt, eine vollstationäre Behandlung der P mit den besonderen Mitteln eines Akut-Krankenhauses sei nach dem 17.10.2016 nicht mehr erforderlich gewesen. Sowohl am 14.10.2016 als auch am 17.10.2016 sei in der Patientenakte festgehalten, P gehe es gut. Sie hätte daher unverzüglich entlassen werden müssen. Die Rehafähigkeit der P sei gegeben gewesen; soweit der Sachverständige E1 (s.u.) auf eine eingeschränkte Motivierbarkeit der P hinweise, könne dies eine akutstationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht begründen. Die Therapie des Harnweginfekts sei am 08.10.2016 beendet gewesen. Die für erforderlich gehaltene Röntgendiagnostik des Kniegelenks sei erst neun Tage später erfolgt, hätte aber in jedem Fall auch in einer spezialisierten Reha-Einrichtung vorgenommen werden können. Das „Konzept zur trägerübergreifenden umfassenden Behandlung und Rehabilitation querschnittgelähmter Menschen“ (sog. BAR-Konzept) setze nicht voraus, dass der Patient bei Verlegung in eine entsprechend ausgelegte stationäre Rehabilitationseinrichtung gehen und Treppensteigen können müsse. Auch die spätere angebliche akute depressive Episode hätte dort behandelt werden können. Die vom Gutachter E1 angeführten gelegentlichen orthostatischen Regulationsstörungen und die Hautrötungen seien keine Kontraindikation für eine Rehabilitationsmaßnahme. Mit Schriftsatz vom 06.11.2023 hat die Beklagte erstmals einen Verstoß gegen das Qualitätsgebot gerügt und auf die Entscheidungen des Landessozialgerichts (LSG) Baden-Württemberg in den Verfahren L 4 KR 2508/21 und L 4 KR 957/22 verwiesen. Das LSG habe beide „Querschnittsfälle" vollumfänglich zu Gunsten der Beklagten entschieden mit der Begründung, es liege ein Verstoß gegen die Leitlinien zur umfassenden Behandlung und Rehabilitation Querschnittgelähmter der Deutschsprachigen Medizinischen Gesellschaft für Paraplegie (DMGP) und das BAR-Konzept und damit ein Verstoß gegen das Qualitätsgebot vor wegen Fehlens eines Facharztes für Urologie sowie wegen Fehlens eines urodynamischen Messplatzes in unmittelbarer Nähe. Das LSG Baden-Württemberg habe dabei auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 16.08.2021 (B 1 KR 18/20) verwiesen. Nur wenige Stunden nach Urteilsverkündung seien die Klagen zurückgenommen worden. Neben dem Fehlen eines urodynamischen Messplatzes werde auch gerügt, dass die Klägerin zum Zeitpunkt der Behandlung keinen ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten vorgehalten habe.

Das SG hat die Patientenakte beigezogen und die nach Aktenlage erstellten Gutachten des N1, Leitender Arzt der Kliniken B1, vom 27.04.2021 sowie des E1, Leitender Arzt der Abteilung für Rückenmarksverletzte am Gemeinschaftskrankenhaus H1, vom 02.05.2023 eingeholt. N1 ist in seinem knapp zweiseitigen Gutachten zu dem Ergebnis gelangt, dass eine Entlassung am 04.11.2016 hätte erfolgen können. Der Sachverständige E1 hat ausgeführt, eine Motivation für eine Reha habe bei P wohl eher nicht bestanden. Aufgrund der vorliegenden – lückenhaften – Dokumentationen sei es durchaus wahrscheinlich, dass P sehr häufig nur eine begrenzte Rollstuhlbelastungszeit pro Tag gehabt habe, was sich grundsätzlich auf die Frage der Rehabilitationsfähigkeit auswirke. Insgesamt schätze er den Fall so ein, dass P nur eine eingeschränkte Motivierbarkeit besessen habe und die Ärzte der Klägerin zu Recht keinen Rehaantrag gestellt hätten, sondern P sobald als möglich nach Hilfsmittelversorgung und Organisation der pflegerischen Betreuung in ihr bekanntes Umfeld entlassen hätten.

Mit Urteil vom 01.12.2023 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, die Klägerin habe keinen Anspruch auf die geltend gemachte Vergütung der streitgegenständlichen Behandlung der P über den 17.10.2016 hinaus. Da die Voraussetzungen des ZE 130.02 nicht gegeben gewesen seien, habe ihr auch der Betrag in Höhe von 2.342,24 € nicht zugestanden. Auf die Frage, ob ein Verstoß gegen das Qualitätsgebot vorgelegen habe, da es in der klägerischen Klinik im Jahr 2016 unstreitig keinen urodynamischen Messplatz gegeben habe und kein Facharzt für Urologie beschäftigt worden sei, komme es daher nicht an. Ebenso wenig sei relevant, ob die Beklagte mit ihrer Rüge wegen § 8 PrüfvV ausgeschlossen sei. Unter Zugrundelegung der für einen Vergütungsanspruch geltenden gesetzlichen und vertraglichen Grundlagen, der hierzu ergangenen Rechtsprechung des BSG und der DMPG vom 29.05.2002, die die Kammer trotz ihres Alters für anwendbar halte und auf die sich die Klägerin selbst bisher in unzähligen Verfahren berufen habe, sei die stationäre Akutbehandlung der P nur bis einschließlich 17.10.2016 erforderlich gewesen. Nach diesem Zeitpunkt habe P im Rahmen einer stationären Rehabilitationsmaßnahme behandelt werden können. Es erschließe sich der Kammer bereits nicht, dass P trotz der schwerstgradigen, dauerhaft bestehenden Beeinträchtigungen aufgrund der Querschnittlähmung aus der Klinik sofort nach Hause entlassen und eine Rehabilitationsmaßnahme gar nicht durchgeführt worden sei. Dies überrasche doch sehr, da bei vergleichsweise geringen und nur vorübergehenden Beeinträchtigungen wie z. B. nach einer Knie-TEP immer eine Rehabilitation durchgeführt werde. Die von Klägerseite genannten Argumente überzeugten nicht. Ebenso wenig könne der Ansicht der gerichtlichen Sachverständigen gefolgt werden. Das „Gutachten" des N1 sei bereits aufgrund seiner Kürze und fehlenden Begründung unbrauchbar. E1 verweise auf die unvollständige Dokumentation und komme daher teils aufgrund von Vermutungen zu seinem Ergebnis. Der Klägerin sei zwar darin recht zugeben, dass eine nicht funktionierende Harnentleerung bzw. Harnwegsinfekte für einen querschnittsgelähmten Patienten lebensbedrohlich werden könnten – weswegen nach der genannten Leitlinie vermutlich ein urodynamischer Messplatz vorgehalten und ein Facharzt für Urologie beschäftigt werden müsse –, jedoch sei die Therapie des Harnwegsinfekts vorliegend bereits am 08.11.2016 beendet gewesen. Die danach erhobenen Uricult-Befunde hätten keine weitere Behandlung erforderlich gemacht und damit einen Krankenhausaufenthalt nicht begründen können. Jedenfalls aber hätte die weitere notwendige medizinische Behandlung auch in einer auf querschnittgelähmte Patienten spezialisierten Rehabilitationseinrichtung erfolgen können. Die beiden Konsile hätten bereits am 13. und 14.10.2016 stattgefunden und eine weitere stationäre Krankenhausbehandlung ab 18.10.2016 daher nicht begründen können. Die am 17.10.2016 genannten Beschwerden des Kniegelenks hätten eine Krankenhausbehandlung ebenfalls nicht gerechtfertigt. Wenn nach Auffassung der Klägerin deswegen eine weitere stationäre Behandlung in der Klinik erforderlich gewesen wäre, dann erschließe sich in keinster Weise, weshalb die Röntgenuntersuchung erst neun Tage später, unmittelbar nach einem Sturz aus dem Rollstuhl, erfolgt sei. Eine Behandlung der Beschwerden ergebe sich aus der Patientenakte nicht. Unabhängig davon, dass es zum Sturz erst am 26.10.2016 und damit nach dem Zeitpunkt, zu dem eine Entlassung hätte erfolgen müssen, gekommen sei, führe auch ein solches Ereignis nicht zu einer Notwendigkeit stationärer Krankenhausbehandlung. Den Umgang mit und das Leben im Rollstuhl zu erlernen bzw. die bestehenden Schwierigkeiten zu akzeptieren, sei u. a. Kernaufgabe der Rehabilitationsmaßnahme. Dies erfordere in jedem Fall viel Zeit, Mühe und Energie. Stürze oder andere Probleme seien dabei nicht auszuschließen. Aus der Patientenakte lasse sich somit am 17.10.2016 nichts erkennen, was eine weitere Behandlungsbedürftigkeit bis zum 04.11.2016 begründen könne. Dass eine bestehende depressive Episode, die allerdings erst am 26.10.2016 nach dem Sturz von den behandelnden Ärzten angegeben worden sei, zur Erforderlichkeit einer stationären Krankenhausbehandlung führen solle, sei nicht nachvollziehbar. Dass Patienten in dieser neuen Lebenssituation und gerade nach einem Sturzereignis verzweifelten, sei völlig normal. Hieraus eine depressive Episode abzuleiten, ohne dass in irgendeiner Form eine Behandlung erfolge, erschließe sich aber nicht. Ärztliche oder psychologische Berichte hierüber fänden sich in der Akte nicht. An Medikamenten habe P durchgängig Citalopram (1-0-0-0) erhalten. Eine Medikamentenanpassung sei somit nicht vorgenommen worden. Von einer akutstationär behandlungsbedürftigen Depression könne daher nicht ausgegangen werden. Eine weitere Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes um annähernd vier Wochen lasse sich damit nicht begründen. Die von E1 genannten orthostatischen Regulationsstörungen, die Mobilisation verhindernde Hautschäden und ungeplante Darmentleerungen seien sämtlich deutlich nach dem 17.10.2016 aufgetreten und könnten daher – ex ante betrachtet – einer Entlassung am 18.10.2016 nicht entgegenstehen. Die vom Sachverständigen anhand der Pflegedokumentation vermutete mangelnde Motivation für eine Rehabilitationsmaßnahme begründe eine weitere Krankenhausbehandlung ebenso wenig wie die angenommene eingeschränkte Rollstuhlbelastungszeit pro Tag. Da die Dokumentation der Behandlung insoweit unvollständig sei, lasse sich dies nicht mit Sicherheit sagen, was zu Lasten der Klägerin gehe. Die Voraussetzungen des kodierten Zusatzentgelts, zu welchem die Klägerin während des Klageverfahrens keine Argumente vorgebracht habe, seien nicht erfüllt. Die Kammer verweise hierzu auf die Ausführungen des Herrn M1 und des gerichtlichen Sachverständigen E1.

Gegen das ihren Prozessbevollmächtigen am 08.01.2024 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 05.02.2024 Berufung beim LSG Baden-Württemberg eingelegt. Sie macht geltend, zurecht weise das SG darauf hin, dass das Gutachten von N1 völlig unbrauchbar sei. Der Sachverständige habe sich nicht ansatzweise mit dem Sachverhalt beschäftigt, Sachverhalt und Begründung fänden sich auf nicht einmal einer Blattseite. Dies sei nicht geeignet, eine hinreichende Bewertung vorzunehmen. Gleichwohl sei zu konstatieren, dass der Sachverständige eine notwendige Verweildauer immerhin bis zum 04.11.2016 sehe. Das Gutachten von E1 verweise sehr umfangreich auf konkrete Blattseiten in der Patientenakte. Er habe entgegen der Ansicht des SG nicht lediglich Mutmaßungen angestellt. Er habe sehr plastisch und unter Bezugnahme auf die Patientenakte (unter konkreter Benennung von Seitenzahlen) dargelegt, warum hier gerade eine Rehabilitationsbehandlung nicht ausreichend gewesen wäre und sich dabei auf das BAR-Konzept, deren rechtliche Relevanz man durchaus in Zweifel ziehen könne, weil es von den Kostenträgern selbst stamme, bezogen. Wenn die dortigen Voraussetzungen – wie der Gutachter nachvollziehbar darlege – nicht gegeben seien, dürfe aber jedenfalls davon ausgegangen werden, dass die Kostenträger eine solche Rehabilitationsbehandlung auch nicht genehmigt hätten, weshalb sich die Frage nach einer Rehabilitationsbehandlung vorliegend erst recht nicht stelle. Im Übrigen halte die Klägerin daran fest, dass eine Rehabilitationsmaßnahme vor der Entlassung nicht möglich gewesen wäre. Sofern das erkennende Gericht die Auffassung der ersten Instanz teile, dass beide Gutachten unbrauchbar und nicht verwertbar seien, müsse ein weiteres Sachverständigengutachten eingeholt werden. Ein Verstoß gegen das Qualitätsgebot liege nicht vor. Strukturvoraussetzungen für Querschnittgelähmtenzentren gebe es nicht. Anders als in dem Fall, zu dem die Beklagte auf die Entscheidung des BSG zur TAVI verweise, gebe es bei Querschnittgelähmtenzentren keine Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) oder strukturellen Voraussetzungen in der OPS-Klassifikation. Sie habe auch nicht gegen Leitlinien verstoßen oder aber andere zwingende Voraussetzungen nicht erfüllt. Zwar treffe es zu, dass die Klägerin keinen Versorgungsauftrag für die Urologie habe, sie habe aber schon immer eng mit dem Universitätsklinikum U1 zusammengearbeitet, das unstrittig über eine Klinik für Urologie verfüge. Dort sei auch neurourologischer Sachverstand angesiedelt. Insoweit sei auch schon seit vielen Jahren eine Mitbehandlung durch die Neurourologen des Universitätsklinikum U1 erfolgt. Im Laufe der Zeit sei dies weiter institutionalisiert worden, inzwischen sei S1, vom Universitätsklinikum U1 dauerhaft an das Klinikum der Klägerin abgeordnet. Das neurourologische Zentrum im Klinikum der Klägerin sei ab 2016 aufgebaut worden. Vollständig eingerichtet sei der eigenständige neurourologische Funktionsbereich innerhalb des Klinikums der Klägerin im Jahr 2018 gewesen. Im Jahr 2018 sei auch ein weiterer Kooperationsvertrag geschlossen worden, in dem die Kooperation im Bereich der Neurourologie noch einmal ausdrücklich geregelt und auch die Abordnung von S2 vereinbart worden sei. Anders als in dem Fall „TAVI“ gebe es auch keine Leitlinie, die das Vorhalten eines videourodynamischen Messplatzes im eigenen Klinikum oder die Vorhaltung eines Facharztes für Urologie verlange. Das Dokument, auf das sich die Beklagte beziehe, sei keine Leitlinie und sei auch nie bei der AWMF registriert gewesen. Es handele sich um ein Papier, das wohl aus dem Jahr 2002 stamme und von E2 verfasst worden sei. Den Stand der Wissenschaft oder insbesondere dem Konsens der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler) bilde das Papier nicht ab. Von den 30 zertifizierten Querschnittgelähmtenzentren hätten auch nur rund die Hälfte einen neurourologischen Funktionsbereich, wie ihn zwischenzeitig auch die Klägerin vorhalte. Das BAR-Konzept sei insoweit nicht anwendbar, weil es nicht die Behandlung von Krankenhäusern regele, sondern von Rehabilitationseinrichtungen, im Übrigen stamme dies nicht aus der Wissenschaft, sondern sei ein Papier der Kostenträger. Versicherte im Klinikum der Klägerin müssten keinen abgesenkten Facharztstandard hinnehmen. Die beschäftigten Ärzte verfügten über eine jahrzehntelange Erfahrung in der Behandlung querschnittgelähmter Patienten. Die Klägerin habe jederzeit außerdem auf die Fachärzte des Universitätsklinikums U1 zugreifen können, insoweit bestehe seit Jahrzehnten eine enge Kooperation und eine seit dem 05.07.2011/16.08.2011 geltende Konsilvereinbarung. Im Übrigen sei die Beklagte über § 8 PrüfvV präkludiert. Hierzu verweise sie auf aktuelle Rechtsprechung des BSG (Urteile vom 12.06.2025 - B 1 KR 40/24 R und B 1 KR 22/23 R -), des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts (Urteil vom 28.10.2025 - L 10 KR 91/22) und des erkennenden Senats (Urteil vom 30.07.2025 - L 5 KR 754/24).

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 01.12.2023 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 29.330,14 €, nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 31.10.2017 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen,

hilfsweise die Revision zuzulassen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Zutreffend habe das SG eine sekundäre Fehlbelegung festgestellt. Ergänzend verweise sie auf ihren erstinstanzlichen Vortrag. Höchstvorsorglich mache sie auch geltend, dass in Anlehnung an das Urteil des BSG vom 16.08.2021 (B 1 KR 18/20 R „TAVI“) sowie in Entsprechung zu zwei Urteilen des LSG Baden-Württemberg vom 24.07.2023 (L 4 KR 2508/21 und L 4 KR 957/22) in zwei anderen „Querschnittsfällen“ derselben Beteiligten die Klage auch deshalb abzuweisen sei, weil die Klägerin bei der Behandlung der Versicherten massiv gegen das Qualitätsgebot verstoßen habe, da sie essentielle Strukturvorgaben zum Schutz der querschnittgelähmten Patientin nicht erfüllt habe. Sie habe im maßgeblichen Zeitraum in ihrer Einrichtung keinen Facharzt für Urologie mit neurourologischer Erfahrung beschäftigt und auch keinen video-urodynamischen Messplatz in ihrer Klinik sowie keine psychologische und psychotherapeutische Versorgung für die vulnerablen Querschnittpatienten vorgehalten. Der gebotene Patientenschutz der hochvulnerablen Patientengruppe der Querschnittpatienten gebe diese Ausstattungsmerkmale zwingend vor. Der Schutz der Patienten habe überragende Bedeutung in Gesetzgebung und Rechtsprechung. Die DGMP gebe dementsprechend in ihren „Leitlinien zur umfassenden Behandlung und Rehabilitation Querschnittgelähmter“ sachliche bzw. personelle Ausstattungsmerkmale für Querschnitt-Zentren ausdrücklich vor. Dafür, dass die seit 2002 unverändert bis heute geltenden schriftlichen Richtlinien sich aufgrund eines zwischenzeitlichen breiten feststehenden fachlichen Konsenses trotz fortbestehenden Wortlautes im Jahre 2016 „vorübergehend abgesenkt“ hätten, gebe es keinerlei Anhaltspunkt. Die Vorgaben der DMGP „Leitlinien zur umfassenden Behandlung und Rehabilitation Querschnittgelähmter“ seien mit Wirkung zum 01.05.2007 von den Kostenträgern (gesetzliche Krankenversicherer, Unfallversicherer und Rentenversicherer) im BAR-Konzept übernommen worden. Auch das BAR-Konzept gebe ausdrücklich die Vorhaltung des Facharztes für Urologie, des video-urodynamischen Messplatzes und der psychologischen und psychotherapeutischen Behandlung vor. Diese Einschätzung werde ferner bestätigt durch die Formulierung der Prozeduren, die in die Tagessatzvergütung führten (OPS 8-976.0 und OPS 8-976.1). Die P habe während ihres Aufenthaltes in der Klinik einen Harnwegsinfekt erlitten. Dieser sei – wegen der der Klägerin fehlenden Ausstattungsmerkmale – bei der querschnittgelähmten P nicht mit gebotenem Facharztstand behandelt worden. Sie sei außerdem während ihres Erst-Aufenthaltes als Querschnittpatientin auch psychisch beeinträchtigt gewesen. Auch diese Symptomatik sei nicht mit der gebotenen fachlichen Kompetenz diagnostiziert und behandelt worden, und habe auch deswegen zu einer unnötigen Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes geführt. Für eine nicht dem Qualitätsgebot entsprechende vollstationäre Krankenhausbehandlung sei keine Vergütung zu entrichten. Mit ihrer Rüge des Verstoßes gegen das Qualitätsgebot sei sie nicht präkludiert. Die seitens der Beklagten erfolgte Rüge der sekundären Fehlbelegung beinhalte die Rüge der Wirtschaftlichkeit der Behandlung. Die Wirtschaftlichkeit der Behandlung wiederum stehe – laut Bundesverfassungsgericht und BSG – in untrennbarem Zusammenhang mit der Einhaltung des Qualitätsgebotes. Dem Urteil des BSG vom 12.06.2025 (B 1 KR 40/24) liege ein anderer Sachverhalt zugrunde. Die Vertragsparteien könnten im Übrigen schon aus Gründen der Normenhierarchie über die vertragliche PrüfvV nicht das gesetzliche Qualitätsgebot ausschließen. Die Beklagte unterliege allenfalls einem Beweiserhebungs- und -verwertungsverbot hinsichtlich solcher Umstände, die ihr nur durch das Prüfverfahren bekannt sein könnten, wie dies im Fall einer komplett unterbliebenen MD(K)-Prüfung der Fall sei. Vorliegend benötige die Beklagte zur Geltendmachung der Rückforderung der gesamten gezahlten Vergütung aber keine Information vom MD(K). Dass die Klägerin die personellen und sachlichen Voraussetzungen insbesondere der urologischen Behandlung nicht erfüllt(e), sei der Beklagten erst nach Durchführung des Prüfverfahrens und zwar aus anderen Querschnittverfahren bekannt geworden. Sie sei deshalb nicht präkludiert. Jedes andere Ergebnis wäre auch ein unter dem Gesichtspunkt der materiellen Gerechtigkeit inakzeptabler Verstoß gegen Treu und Glauben. Ergänzend führt sie aus, es liege auch deshalb eine Fehlbelegung vor, weil P von der Klägerin aufgrund der Ausstattungsdefizite in personeller und sachlicher Hinsicht bereits gar nicht hätte aufgenommen werden dürfen. Hätte die Klägerin die Ausstattungsstandards in personeller und sachlicher Hinsicht tatsächlich korrekt vorgehalten, wäre die Behandlung jedenfalls spätestens am 18.10.2016 abgeschlossen gewesen. Auch habe ihr ab diesem Zeitpunkt die Behandlungskompetenz gefehlt, da diese ausschließlich Versorgungssaufträge für Orthopädie sowie Neurologie habe. Das Gutachten von M2 sei schon deshalb unbeachtlich, weil es sich bei der Frage des gemäß SGB V einzuhaltenden Qualitätsstandards um eine nicht disponible normative Vorgabe handele, bezüglich derer abweichende Einzel-Ansichten eines Arztes irrelevant seien. Hinzu komme, dass im Gutachten die Quellen des zeitlich maßgeblichen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes z. B. Standardwerke, Leitlinien und sonstige Fachveröffentlichungen nicht berücksichtigt und auch nicht dargelegt seien. Im Übrigen nehme das Gutachten zu Rechtsfragen Stellung, deren Beurteilung aber allein dem Berufungsgericht obliege.

Der Senat hat ein weiteres Sachverständigengutachten eingeholt. Im Gutachten vom 14.10.2025 hat der Sachverständige M3, ehemaliger Chefarzt der Abteilung für Rückenmarkverletzte der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik M4, ausgeführt, die stationäre Behandlung der P habe während des gesamten Aufenthalts der umfassenden Erstbehandlung nach erkrankungsbedingtem Eintritt einer inkompletten Querschnittlähmung mit fehlenden, nutzbaren Funktionen der unteren Gliedmaßen sowie einer lähmungsbedingten Störung der Blasen- und Darmfunktion gedient. Nach Wechsel des Bauchdecken-Katheters am 20.10.2016 mit anschließend aufgetretener, vorübergehender Rötung und Dokumentation der vollkommen rückläufigen Entwicklung am 07.11.2016 sei P ab dem 08.11.2016 rehabilitationsfähig gewesen. Bei fehlendem Ziel einer weiteren Rehabilitationsmaßnahme hätte die Entlassung aus dem Querschnittzentrum nach Hause erfolgen müssen. Ambulante Behandlungen zum Erhalt des Behandlungsergebnisses einer größtmöglichen Selbstständigkeit seien ab dem 08.11.2016 als ausreichend und möglich anzusehen. Die vorgelegte Patientenakte und die darin enthaltenen medizinischen Schriftstücke ließen nicht erkennen, dass während der Behandlung der P gegen allgemein anerkannte Behandlungsstandards der Behandlung von Menschen mit Querschnittlähmung verstoßen worden sei. Aus dem Behandlungsverlauf sei zu erkennen, dass im Querschnittzentrum in U1 sowohl die in der Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung erfahrenen Fachpflegekräfte als auch die behandelnden Ärzte mit der neurourologischen Problematik der Blasenlähmung vertraut gewesen seien. Dass aus juristischer Sicht vor dem Hintergrund der Formulierung eines „unmittelbaren Zugangs zur neurourologischen Versorgung" die Erfüllung des angestrebten Qualitätsstandards als unzureichend beurteilt werde, könne er denklogisch nachvollziehen, medizinisch im vorliegenden Einzelfall aber nicht bestätigen, dass sich aus der damals seitens der Klinik gewählten konsiliarischen Versorgung außerhalb des eigenen Gebäudes eine Gefährdung der P ergeben habe.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakten erster und zweiter Instanz und der Verwaltungsakte der Beklagten sowie der Patientenakte ergänzend Bezug genommen.

I. Die nach den §§ 143, 144, 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin ist statthaft und zulässig.

II. Die Berufung ist teilweise begründet. Das SG hat die Klage zu Unrecht in vollem Umfang abgewiesen. Die als allgemeine Leistungsklage statthafte Klage ist zulässig und begründet, soweit die Klägerin einen Betrag in Höhe von 13.487,38 € zzgl. Zinsen begehrt. Die Klägerin hat Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung dieses Betrages zzgl. Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 31.10.2017. Im Übrigen ist die Berufung unbegründet.

Der mit der erhobenen Leistungsklage verfolgte Vergütungsanspruch der Klägerin aus einer späteren Krankenhausbehandlung anderer Versicherten der Beklagten ist unstreitig. Darauf, welchen Vergütungsanspruch die Klägerin auf Grund welcher konkreten Krankenhausbehandlung geltend macht, kommt es nicht an (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R -, in juris, Rn. 10), sodass insoweit keine nähere Prüfung durch den Senat erforderlich ist (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R -, in juris Rn. 8; BSG, Urteil vom 26.05.2020 - B 1 KR 26/18 R -, in juris Rn. 11).

Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch nicht in voller Höhe dadurch, dass die Beklagte mit einem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der P die Aufrechnung erklärte. Die von der Beklagten erklärte Aufrechnung führte nur in Höhe von 15.842,76 € zum Erlöschen der streitgegenständlichen Vergütungsforderung, nicht jedoch in Höhe von weiteren 13.487,38 €, weil der Beklagten insoweit kein Erstattungsanspruch zustand. In dieser Höhe hatte die Beklagte an die Klägerin die Vergütung für die Behandlung der P nicht ohne Rechtsgrund gezahlt. Denn die Klägerin hat Anspruch auf Vergütung der vollstationären Krankenhausbehandlung der P auch für die Zeit vom 18.10.2016 bis 07.11.2016; nur hinsichtlich des Zeitraums vom 08.11.2016 bis 28.11.2016 ist von einer Fehlbelegung auszugehen (dazu a). Auf das ZE 130 hat die Klägerin keinen Anspruch (dazu b).

a) Die Klägerin hat Anspruch auf Vergütung der stationären Behandlung der P im Zeitraum vom 18.10.2016 bis 07.11.2016, nicht jedoch für die Zeit vom 08.11.2016 bis 28.11.2016.

(1) Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs der Klägerin gegen die Beklagte ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 9 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG (jeweils i.d.F. des Krankenhausstrukturgesetzes ) i.V.m. der Anlage 1 Teil a der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2016 vom 24.09.2015 (FPV 2016) i.V.m. § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG i.d.F. des KHSG) i.V.m. dem Vertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über „Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung“ für das Land Baden-Württemberg, festgesetzt durch die Entscheidung der Landesschiedsstelle vom 21.09.2005, gültig ab 01.01.2006 (mit Ausnahme der vom BSG beanstandeten Regelung in § 19 Abs. 2, vgl. Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R -, in juris). Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 FPV 2016 dürfen Krankenhäuser zusätzlich zu einer Fallpauschale bundeseinheitliche Zusatzentgelte nach dem Zusatzentgelte-Katalog nach Anlage 2 bzw. 5 abrechnen. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – abgesehen von einem Notfall – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr; vgl. BSG, Urteil vom 19.03.2020 - B 1 KR 20/19 R -, in juris; BSG, Urteil vom 28.08.2024 - B 1 KR 33/23 R -, in juris).

Nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Damit ist die vollstationäre Krankenhausbehandlung nachrangig gegenüber allen anderen Arten der Krankenbehandlung. Der Nachrang der vollstationären Behandlung trägt deren Bedeutung als medizinisch intensivster und aufwändigster Form der Krankenhausbehandlung Rechnung und stellt eine besondere Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots dar (vgl. BT-Drucks 11/2237, S. 177 Zu § 38 zu Absatz 1; BSG, Urteil vom 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R -, m.w.N.; Wahl in jurisPK-SGB V, 4. Aufl. 2020 § 39 Rd. 57, Stand: 15.07.2025). Erforderlich ist die Krankenhausbehandlung im Sinne von § 39 SGB V grundsätzlich nur dann, wenn die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und notwendig ist. Der Anspruch auf Krankenbehandlung hat sich generell daran auszurichten, welche Behandlung unter Beachtung des Qualitätsgebots und des umfassenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit notwendig und ausreichend ist, um das angestrebte Behandlungsziel zu erreichen (§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V i.V.m. § 2 Abs. 1 Satz 3, Abs. 4, § 12 Abs. 1 SGB V).

Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht. Als besondere Mittel des Krankenhauses hat die Rechtsprechung des BSG eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten oder rufbereiten Arzt herausgestellt. Dabei ist eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommt. Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf stationäre oder teilstationäre Behandlung (vgl. zum Ganzen, BSG, Urteil vom 13.12.2016 - B 1 KR 1/16 R -, BSG, Urteil vom 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R -, beide in juris). Ob einem Versicherten voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung oder nur ambulante Behandlung zu gewähren ist, richtet sich dabei allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl. BSG, Urteil vom 25.09.2007 - GS 1/06 -, BSG, Urteil vom 13.12.2016 - B 1 KR 1/16 R -, BSG, Urteil vom 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R -, alle in juris).

(2) Die Grundvoraussetzungen für einen Vergütungsanspruch sind erfüllt, indem die Klägerin die P als Versicherte der Beklagten vom 18.10.2016 bis 28.11.2016 vollstationär in ihrem nach § 108 Nr. 2 SGB V zur Behandlung von gesetzlich Krankenversicherten zugelassenen Krankenhaus behandelte. Es ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig, dass P zunächst einer vollstationären Behandlung bedurfte.

(3) Die von der Klägerin im Zeitraum vom 18.10.2016 bis 07.11.2016 erbrachte vollstationäre Behandlung konnte nicht vorrangig durch eine andere Art von Krankenhausbehandlung, ambulant oder im Wege einer Rehabilitationsmaßnahme erbracht werden. Nur hinsichtlich des Zeitraums vom 08.11.2016 bis 28.11.2016 ist insoweit von einer Fehlbelegung auszugehen.

Nach den schlüssigen und nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen M2 war P nach dem Wechsel des Bauchdecken-Katheters am 20.10.2016 mit anschließend aufgetretener, vorübergehender Rötung und Dokumentation der vollkommen rückläufigen Entwicklung am 07.11.2016 ab dem 08.11.2016 rehabilitationsfähig bzw. konnte bei fehlendem Ziel einer weiteren Rehabilitationsmaßnahme nach Hause entlassen werden. Ab diesem Zeitpunkt waren ambulante Maßnahmen ausreichend. Der Senat hält die Darlegungen des Sachverständigen für überzeugend, da er seine Einschätzung anhand der in der Patientenakte dokumentierten ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen nachvollziehbar darlegt und die Abweichung von den Vorgutachtern überzeugend begründet. Einer Entlassung am 17.10.2016 zur anschließenden Rehabilitation, wie es der MDK im Gutachten vom 27.07.2017 befürwortet, stand entgegen, dass zu diesem Zeitpunkt bei lediglich liegendem Punktionskatheter eine sichere Ableitung der Harnblase noch nicht erreicht war. Ein Aufbougieren des Katheters auf die Größe Charrière 12 war erforderlich. Die Situation des Aufbougierens kann mit Komplikationen verbunden sein, die zu einer akut stationären Behandlung führen, sodass diese Maßnahme vor Verlegung in eine Rehabilitationsklinik abzuschließen ist, so überzeugend der Gutachter M2. Einer Entlassung am 20.10.2016 stand entgegen, dass wegen möglicher Komplikationen die Rückbildung der anschließend aufgetretenen Rötung abzuwarten war.

(4) Im Hinblick auf den Einwand, die Behandlung der P durch die Klägerin habe gegen das Qualitätsgebot verstoßen und sei deshalb nicht notwendig im Sinne von § 39 SGB V gewesen, ist die Beklagte im Gerichtsverfahren ausgeschlossen.

Anwendbar ist vorliegend die PrüfvV vom 01.09.2014 (im Folgenden PrüfvV 2014). Die PrüfvV 2014 gilt für die Überprüfung bei Patienten, die ab dem 01.01.2015 in ein Krankenhaus aufgenommen wurden (§ 13 Abs. 1 Satz 2 PrüfvV 2014), also auch für die vorliegende Prüfung. Die PrüfvV 2016 findet keine Anwendung; sie galt erst für ab 01.01.2017 aufgenommene Patienten. Der Geltungsbereich der PrüfvV 2014 ist eröffnet (§ 2 PrüfvV 2014), nachdem die Beklagte am 23.12.2016 den MDK mit der Prüfung der Abrechnung der Klägerin im Sinne von § 275 Abs. 1c SGB V in der Fassung des KHSG vom 17.12.2015 (BGBl. I 2229) beauftragt hatte.

Nach § 8 Satz 1 PrüfvV 2014 hat die Krankenkasse dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen. Wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind nach § 8 Satz 2 PrüfvV 2014 die wesentlichen Gründe darzulegen. Die Mitteilungen nach Satz 1 und 2 haben innerhalb von 9 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige nach § 6 Absatz 3 zu erfolgen (§ 8 Satz 3 PrüfvV 2014). Diese Regelung wirkt als Ausschlussfrist (s. § 8 Satz 4 PrüfvV 2014). Mit der Mitteilung der abschließenden Entscheidung nach § 8 Satz 1 PrüfvV 2014 ist das Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V beendet. Die abschließende Entscheidung beinhaltet im Interesse der Rechtssicherheit eine verbindliche Feststellung, welche der dem Krankenhaus mitgeteilten Prüfgegenstände (§ 4, § 6 Abs 3 PrüfvV 2014) nur noch Gegenstand einer gerichtlichen Überprüfung sein können. Dies hat das BSG sowohl zu § 8 PrüfvV 2016 (Urteil vom 12.06.2025 - B 1 KR 40/24 R -, in juris) als auch zu § 8 PrüfvV 2014 bereits entschieden (Urteil vom 12.06.2025 - B 1 KR 22/23 R -, in juris, Rn. 31). Beide Regelungen sind auch im Wesentlichen wortidentisch. Abgesehen von der veränderten Fristlänge wurde die Fassung von 2016 lediglich in Satz 2 um den Passus „dem Krankenhaus“ ergänzt. Dies diente allerdings ersichtlich nur der Klarstellung. Auch aus dem Umstand, dass die ursprüngliche Fassung der PrüfvV von 2014 in § 9 lediglich den nach § 8 PrüfvV „fristgerecht“ mitgeteilten Erstattungsanspruch für eine Aufrechnung voraussetzte, ist nicht zu schließen, dass das Verständnis der „Ausschlussfrist“ nach § 8 Satz 4 PrüfvV 2014 abweichend von § 8 Satz 3 PrüfvV 2016 auszulegen wäre. Mit der Fassung des § 10 PrüfvV 2016 wurde lediglich die verfahrensleitende Bedeutung der Mitteilung der wesentlichen Gründe herausgestellt. Bereits nach der alten Fassung bezog sich aber eindeutig die (untechnische) Ausschlussfrist des § 8 Satz 4 PrüfvV 2014 auch auf die Mitteilung der wesentlichen Gründe. Wie auch § 7 Abs. 5 PrüfvV (dazu z.B. BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R -, in juris) verfolgt die Norm die Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens und ist damit Ausfluss des (auch schon vor Bestehen der PrüfvV) geltenden prüfrechtlichen Beschleunigungsgebots (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R -, in juris).

§ 8 PrüfvV 2014 hat zur Folge, dass die Krankenkasse tatsächliche oder rechtliche Einwände gegen den Vergütungsanspruch, die sich aus den vom MDK geprüften Gegenständen hätten ergeben können und die mit der abschließenden Entscheidung nicht geltend gemacht worden sind, in der Folgezeit nicht mehr wirksam geltend machen kann (zu § 8 PrüfvV 2016 BSG, Urteil vom 12.06.2025 - B 1 KR 40/24 R -, in juris; zu § 8 PrüfvV 2014 vgl. BSG Urteil vom 12.06.2025 - B 1 KR 22/23 R -, in juris, Rn. 31). Mit der Nichtbeanstandung wird der Streitstoff in Bezug auf den Vergütungsanspruch im Sinne einer materiellen Präklusion als prozessualer Sperre dergestalt begrenzt, dass geprüfte Prüfgegenstände im Umfang ihrer Nichtbeanstandung einer gerichtlichen Prüfung entzogen sind; im Umfang der Nichtbeanstandung ist die Begründung des Vergütungsanspruchs als zutreffend zu berücksichtigen (zu § 8 PrüfvV 2016 BSG, Urteil vom 12.06.2025 - B 1 KR 40/24 R -, in juris). Von dieser den Streitstoff begrenzenden Wirkung der abschließenden Entscheidung sind diejenigen Elemente der Begründung des Vergütungsanspruchs nicht erfasst, die nicht Gegenstand des Prüfverfahrens (§ 4 Satz 2, § 6 Abs 3 PrüfvV 2014) waren; hierauf bezogene Einwände sind der Krankenkasse nicht verwehrt, wenngleich im gerichtlichen Verfahren der geltend gemachte Erstattungsanspruch insoweit nur mit Daten konkretisiert werden kann, die der Krankenkasse außerhalb des Prüfverfahrens in rechtmäßiger Weise bekannt geworden sind (vgl. zu § 8 PrüfvV 2016 BSG, Urteil vom 12.06.2025 - B 1 KR 40/24 R -, in juris).

Angezeigt wurde der Klägerin mit Schreiben vom 28.12.2016 neben der Prüfung des ZE 130 eine Fehlbelegungsprüfung. Prüfungsgegenstand war somit die Notwendigkeit der stationären Behandlung im Sinne des § 39 SGB V. Die Prüfung der Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung umfasst sämtliche Gesichtspunkte der Wirtschaftlichkeit. Das Qualitätsgebot ist Teil des Wirtschaftlichkeitsgebots (vgl. BVerfG, Beschluss vom 16.07.2004 - 1 BVR 1127/01 -, juris Rn. 25). Auch Verstöße gegen das Qualitätsgebot waren somit Gegenstand der MDK-Prüfung. Sofern der Prüfungsgegenstand vorliegend aufgrund der konkreten Frage nach einer sekundären Fehlbelegung als eingeschränkt auszulegen wäre – wobei § 4 PrüfvV 2014 aber anders als § 4 PrüfvV 2016 noch keine Differenzierung insoweit vorsah – ergäbe sich hieraus nichts anderes. Dann würde sich die Prüfung zwar nicht auf die Frage beziehen, ob eine vollstationäre Aufnahme erforderlich war; in Bezug auf die Dauer der Behandlung ergäbe sich aber für jeden einzelnen Tag die Frage nach der Erforderlichkeit, die Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkte und damit etwaige Verstöße gegen das Qualitätsgebot mit einschließt.

Mit ihrer abschließenden Entscheidung hat die Beklagte aber keine Verstöße gegen das Qualitätsgebot geltend gemacht. Sie hat sich in ihrer Entscheidung nach § 8 PrüfvV vom 28.07.2017 allein auf das beigefügte MDK-Gutachten bezogen, aus dem nur hervorgeht, dass die Voraussetzungen für das ZE130 nicht vorlagen und ab dem 18.10.2016 die besonderen Mittel eines Krankenhauses zur Behandlung der P nicht mehr notwendig waren, weil ab diesem Zeitpunkt pflegerische und rehabilitative Aspekte im Vordergrund gestanden hätten. Die Beklagte ist deshalb mit dem Einwand eines etwaigen Verstoßes gegen das Qualitätsgebot ausgeschlossen.

Die Beklagte kann nicht einwenden, dass ihr die (behaupteten) Qualitätsverstöße im Hinblick auf die Ausstattung der Klägerin erst später bekannt geworden seien. Aus den vom MDK geprüften Unterlagen ergab sich, dass die (neuro)urologischen Untersuchungen und Behandlungen nicht im Hause der Klägerin stattfanden. Aus der ärztlichen Verlaufsdokumentation, die dem MDK ausweislich der im Gutachten vom 27.07.2017 aufgeführten Beurteilungsgrundlagen vorlag, ergibt sich z.B., dass die urodynamische Untersuchung am 01.08.2016 in der Urologie der Universitätsklinik U1 durchgeführt wurde. Die als Qualitätsmaßstab von der Beklagten herangezogenen „Leitlinien zur umfassenden Behandlung und Rehabilitation Querschnittgelähmter“ der DGMP aus dem Jahr 2002 mussten dem MDK ebenfalls bekannt sein, sofern diese tatsächlich den im Jahr 2016 vorherrschenden allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse abbildeten. Etwaige Verstöße gegen das Qualitätsgebot wären für den MDK damit ohne weiteres erkennbar gewesen. Auch die Beklagte selbst hatte alle für die Prüfung ihr bekannten und zugänglichen Daten einzubeziehen (BSG, Urteil vom 12.06.2025 - B 1 KR 40/24 R -, unter Verweis auf BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R -, und BSG vom 12.06.2025 - B 1 KR 8/24 R -; alle in juris). Aus den Pflegesatzverhandlungen zur DRG B61B, für die mit der Klägerin alljährlich ein krankenhausindividuelles Entgelt nach § 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG vereinbart wurde (s. Anlage 3a des Fallpauschalenkatalogs für 2016), mussten ihr die strukturellen Gegebenheiten bei der Klägerin bekannt sein. Es war ihr darüber hinaus aus den Daten nach § 301 SGB V bekannt, dass eine urodynamische Untersuchung im vorliegenden Behandlungsfall durchgeführt wurde (OPS 1-334.0). Trotzdem hat sie ihre abschließende Entscheidung nicht auf einen (vermeintlichen) Verstoß gegen die Strukturqualität gestützt. Der Krankenkasse ist es in einem solchen Fall auch zur Wahrung der zeitlichen Grenzen für die Einleitung des Prüfverfahrens verwehrt, nach dessen Abschluss zur Begründung anderer oder weitergehender Erstattungsansprüche erneut auf während des Prüfverfahrens bereits bekannt gewordene oder zumindest verfügbare Erkenntnisse zurückzugreifen (vgl. BSG, Urteil vom 12.06.2025 - B 1 KR 40/24 R -, in juris).

b) Auf das Zusatzentgelt ZE130.02 (mind. 130 Aufwandspunkte), das einen Betrag in Höhe von 2.342,24 € auslöst, hat die Klägerin dagegen keinen Anspruch. Nach den – von der Klägerin unwidersprochenen – Feststellungen des MDK im Gutachten vom 27.07.2017 lagen die Voraussetzungen für die Abrechnung des Zusatzentgelts nicht vor; es ließ sich den Patientenunterlagen keine Mobilisierung oder Positionierung im Zusammenhang mit der Stuhlausscheidung entnehmen. Damit ist die unter der Intervention C 4 des Pflegekomplexmaßnahmen-Scores für Erwachsene (PKMS-E) zu fordernde Pflegeinterventionsmaßnahme nicht umgesetzt. Auch der Sachverständige M2 hält die Streichung des ZE130 insoweit für „diskutabel“ (s. Bl. 237 der Senatsakte).

3. Der Zinsanspruch der Klägerin folgt aus § 19 Abs. 3 KHBV.

III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

IV. Die Revision war wegen grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen (vgl. § 160 Abs. 2 SGG).

V. Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2, § 52 Abs. 3 sowie § 47 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Die Zinsen wirken sich nicht streitwerterhöhend aus, da es sich insofern um Nebenforderungen handelt (§ 43 Abs. 1 GKG).