Urteil vom Landessozialgericht NRW - L 11 KA 181/97

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 17.10.1995 wird zurückgewiesen. Der Kläger hat die außergerichtlichen Kosten der Beklagten im Klage-, Berufungs- und Revisionsverfahren zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist, ob die Beklagte dem Kläger die Erteilung einer Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Kernspintomographie zu Recht versagt hat.

Der Kläger ist ausweislich einer Urkunde der Ärztekammer Nordrhein seit dem 07.10.1974 Arzt für Radiologie und seit dem 12.02.1987 in R. als Radiologe zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Seinen Antrag vom 19.01.1994 auf Genehmigung der Durchführung und Abrechnung kernspintomographischer Untersuchungen begründete er damit, sich als einer der ersten Röntgenologen in Deutschland intensiv mit Kernspintomographie beschäftigt zu haben. Er habe an einer Vielzahl von Fortbildungsveranstaltungen teilgenommen und eine Reihe von wissenschaftlichen Arbeiten veröffentlicht. Dem Antrag war beigefügt ein Zeugnis des Privatdozenten Dr. B., Direktor der Radiologischen Klinik des M.-Hospitals in H. Danach war der Kläger vom 01.01.1983 bis 31.03.1985 als Oberarzt in der Radiologischen Klinik tätig. Ausweislich dieses Zeugnisses hat der Kläger vom 01.05.1984 bis zu seinem Weggang intensives Interesse an der kernspintomographischen Anlage bekundet und eine Studie "Blasen- und Prostatakarzinom im Kernspintomogram" betreut. Mindestens einmal wöchentlich sei der Kläger auch für die computertomographische Diagnostik verantwortlich gewesen.

Mit Bescheid vom 27.07.1994 versagte die Beklagte die Genehmigung. Der Kläger habe eine 12monatige ganztägige Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik unter Anleitung eines zur Weiterbildung im Fachgebiet "Diagnostische Radiologie" oder "Nuklearmedizin" oder "Neuroradiologe" ermächtigten Arztes nicht nachgewiesen. In seinem Widerspruch machte der Kläger geltend, seine Facharztausbildung bereits in den 80er Jahren absolviert zu haben. Daher könne er keine Zeugnisse über eine kernspintomographische Ausbildung vorlegen, die den inhaltlichen Anforderungen der Kernspintomographie-Vereinbarung vom 10.02.1993 entspreche. Der Widerspruch blieb erfolglos (Bescheid vom 27.03.1995).

Mit der hiergegen erhobenen Klage hat der Kläger unter Wiederholung und Vertiefung seines Vorbringens aus dem Verwaltungsverfahren vorgetragen, er sei lange vor dem Inkrafttreten der Vereinbarung - überwiegend im Ausland - an Kernspintomographie-Geräten ausgebildet worden. Er habe während seiner Ausbildung in den USA länger als 24 Monate ausreichende Qualifikationen für die Kernspintomographie erworben. Auch in Deutschland sei er über 12 Monate an einer Universitätsklinik in der Kernspintomographie ausgebildet worden. Da dies bereits 1985 geschehen sei, könnten die speziellen Anforderungen der Kernspintomographie-Vereinbarung aus 1993 naturgemäß nicht erfüllt sein. Überdies habe er 1983 bis 1985 selbst Fortbildungsveranstaltungen und Seminare auf dem Gebiet der Kernspintomographie durchgeführt und sein Wissen anderen Kollegen vermittelt. Er gehöre zu den Kapazitäten auf dem Gebiet der Kernspintomographie. Er und nicht sein damaliger Chef Dr. B. seien als Mitglied in die europäische KSt-Kommission berufen worden. Zum 01.05.1985 sei er zwar zur Uniklinik B.-B. gewechselt, dennoch habe er noch sechs Monate am M.-Hospital ganzschichtig ausschließlich am dortigen KSt gearbeitet. Die Beklagte habe gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz verstoßen, denn sie habe Dr. W. eine KST-Zulassung gegeben, obgleich dessen Antrag später gestellt worden sei und er nicht über die entsprechende Befähigung verfüge. Entsprechendes gelte für das M.-Hospital in G., denn dort weise kein Facharzt eine KSt-Befähigung auf. Die Kernspintomographie-Vereinbarung vom 10.02.1993 enthalte keine Übergangsregelung für die Fälle, in denen die Ausbildung am Kernspintomographen vor ihrem Inkraftreten bereits abgeschlossen war. Diese Regelungslücke sei zu schließen.

Die Beklagte ist bei ihrer Auffassung verblieben, daß der Kläger die von der Kernspintomographie-Vereinbarung geforderten fachlichen Voraussetzungen nicht nachgewiesen habe. Die Kernspintomographie-Vereinbarung enthalte zwar keine Übergangsregelung. Indessen liege keine Regelungslücke vor, denn der Richtliniengeber habe in anderen Normen inhaltlich durchaus unterschiedliche Übergangsregelungen geschaffen. Die Bedeutung von Übergangsregelungen sei ihm mithin bewußt gewesen. Für eine ergänzende Auslegung bestehe daher kein Raum.

Mit Urteil vom 17.10.1995 hat das Sozialgericht Dortmund die Klage abgewiesen. Der Kläger habe keine 12monatige ganztägige Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik nachgewiesen. Fortbildungsseminare, Vorlesungen und wissenschaftliche Veröffentlichungen seien nicht geeignet, diese Anforderung zu erfüllen. Soweit der Kläger bemängele, daß die Kernspintomographie-Vereinbarungen keine Übergangsregelungen enthalten, treffe dies nicht zu. So sehe die Kernspintomographie-Vereinbarung vor, daß über noch vor dem Inkrafttreten der Kernspintomographie-Vereinbarung (zum 01.04.1993) gestellte Anträge nach den zuvor geltenden Bestimmungen zu entscheiden ist. Überdies enthalte § 10 Abs. 3 der Kernspintomographie-Vereinbarung Übergangsregelungen hinsichtlich der fachlichen Voraussetzungen. Im übrigen würden die von der Kernspintomographie-Vereinbarung vom 10.02.1993 aufgestellten formellen Anforderungen an die vorzulegenden Zeugnisse im wesentlichen denen der Kernspintomographie-Richtlinien vom 01.01.1985 bzw. 01.10.1987 entsprechen.

Die Berufung des Klägers hat der Senat mit Beschluss vom 11.06.1996 zurückgewiesen. Auf die Revision des Klägers hat das Bundessozialgericht den Beschluss mit Urteil vom 17.09.1997 - 6 RKa 97/96 - aufgehoben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen.

Der Kläger trägt nunmehr vor:

Anhand der von ihm vorgelegten Bescheinigungen habe er nachgewieen, eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten im Sinne der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer für das Fachgebiet "Radiologische Diagnostik" zu haben. Seiner Vorlesungstätigkeit und den wissenschaftlichen Veröffentlichungen liege eine intensive praktische Arbeit zugrunde. Das Zeugnis seines damaligen Chefs, Dr. B., sei in zeitlicher Hinsicht falsch. Er sei der einzige Mediziner im M.-Hospital gewesen, der mit dem Kernspintomographen habe umgehen können. Dr. B. und sein damaliger Kollege Dr. U. könnten bezeugen, daß er mindestens 18 Monate ganztätig in der kernspintomographischen Diagnostik tätig gewesen sei. Auch aus den Dienstplänen und St-Untersuchungsprotokollen des M.-Hospitals für die Zeit vom 02.05.1985 bis zum 30.11.1985 folge, daß er in diesem Zeitraum, also auch nach seinem Wechsel am 30.4.1995 zum Krankenhaus B., am Kernspintomographen im M.-Hospital überwiegend tätig gewesen sei. Im übrigen sei es mit rechtsstaatlichen Prinzipien nicht zu vereinbaren, wenn die Beklagte ihn ständig benachteilige und anderen Radiologen die Genehmigung erteile, obgleich diese die Voraussetzungen der Kernspintomographie-Vereinbarung nicht erfüllen würden. Die Entscheidung der Beklagten beeinträchtige ihn in seinen Grundrechten aus Art. 12, 14, 3 und 2 GG.

Zu Beginn der mündlichen Verhandlung vor dem Senat hat der Kläger sein Vorbringen umgestellt. Es sei nicht so, daß er in der Zeit ab 01.04.1984 nichts anderes getan habe als nur am KST zu arbeiten. Er sei Leitender Oberarzt der Radiologischen Abteilung gewesen und habe diese Aufgabe natürlich auch wahrgenommen. Aber nach dem Stationsdienst habe er regelmäßig von 16.00 Uhr bis 22.00 Uhr am KST gearbeitet. Anfangs habe er das Gerät noch selber bedienen müssen. Dasselbe treffe im Grunde auch für die Zeit ab 01.04.1985 zu. Seine neuen Aufgaben habe er nicht vernachlässigen dürfen. Deswegen sei er ungefähr in der Hälfte der Zeit, durchschnittlich drei Nachmittage in der Woche, weiterhin von 16.00 Uhr bis 22.00 Uhr am KST tätig gewesen.

Für die übrigen Zeiten seiner ärztlichen Tätigkeiten behauptet der Kläger nicht (mehr), im In- und Ausland ganztägig am KST gearbeitet zu haben.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 17.10.1995 abzuändern und nach dem Klageantrag zu erkennen, hilfsweise, Einsicht in die 6 Bände Untersuchungsberichte zur weiteren Stützung der Behauptung, daß der Kläger eine erhebliche Anzahl, ca. 50 KSt-Untersuchungen, selbständig durchgeführt und befundet hat.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Der Senat hat eine schriftliche Auskunft des Prof. Dr. B. beigezogen und sodann zur Frage, ob der Kläger eine 12monatige ganztägige Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik im M.-Hospital in der Zeit vom 01.05.1984 bis 30.10.1985 absolviert hat, Beweis erhoben durch Vernehmung dieses Zeugen sowie des Zeugen Prof. Dr. U. Auf die Sitzungsniederschrift vom 09.09.1998 wird verwiesen.

Hinsichtlich des Sach- und Streitstandes im übrigen nimmt der Senat Bezug auf den Inhalt der Gerichtsakte, die Revisionsakten, die beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten sowie die Prozeßakten L 11 B 29/89 KA, L 11 Ka 35/89 und L 11 Ka 37/96. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Der Zeuge Prof. Dr. B. hat dem Senat 6 Bände KST-Untersuchungsberichte des M.-Hospitals aus den Jahren 1984 bis 1985 zur Verfügung gestellt.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist unbegründet. Zutreffend hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Der angefochtene Bescheid ist rechtmäßig und beschwert den Kläger nicht.

Der Senat hat gemäß § 170 Abs. 5 SGG seiner Entscheidung die rechtliche Beurteilung des Bundessozialgerichts zugrunde zu legen. Danach hat der Senat zu prüfen,

1) welche Anforderungen an die Erbringung kernspintomographischer Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu stellen sind, und

2) ob der Kläger diese - auch unter Berücksichtigung seiner Ausbildung und seiner beruflichen Tätigkeiten im Bereich der kernspintomographischen Diagnostik in den achtziger Jahren - erfüllt.

Der Antrag des Klägers auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung kernspintomographischer Leistungen datiert vom 19.01.1994. Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Anforderungen an die Leistungserbringung und -abrechnung zu stellen sind, ist damit die im Zeitpunkt der Antragstellung und der Entscheidung des Senats geltende Kernspintomographie-Vereinbarung vom 10.02.1993 (in Kraft seit 01.04.1993). Nach § 2 Satz 2 ist die Genehmigung zur erteilen, wenn der Arzt die fachliche Befähigung und die apparative Ausstattung erfüllt. Die Voraussetzungen sind nach § 3 der KV gegenüber nachzuweisen. Die Anforderungen an die fachliche Befähigung formuliert § 4 der Vereinbarung. Zwei Fallgestaltungen sind hiernach zu unterscheiden. Nach § 4 Abs. 1 gilt die fachliche Qualifikation durch die Vorlage ausreichender Zeugnisse gem. § 8 Abs. 1 als nachgewiesen, soweit die Weiterbildungsordnung in einem Fachgebiet für eine Weiterbildung in der Kernspintomograpie den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten vorschreibt. Soweit eine Weiterbildung nach Abs. 1 nicht stattgefunden hat, schreibt § 4 Abs. 2 vor, daß der Antragsteller durch die Vorlage ausreichender Zeugnisse gem. § 8 Abs. 1 folgende Voraussetzungen nachweisen muß:

a) Eine mindestens 12monatige ganztägige Tätigkeit in der diagnostischen Radiologie unter Anleitung eines zur Weiterbildung im Fachgebiet "Diagnostische Radiologie" oder "Neuroradiologie" ermächtigten Arztes;

b) eine mindestens 24monatige ganztägige Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik unter Anleitung eines zur Weiterbildung im Fachgebiet "Diagnostische Radiologie" oder "Nuklearmedizin" oder "Neuroradiologie" ermächtigten Arztes. Ergänzend läßt § 4 Abs. 3 der Kernspintomographie-Vereinbarung vom 10.02.1993 die Anrechnung einer 12monatigen ganztägigen Tätigkeit in der computertomographischen Diagnostik unter Anleitung eines zur Weiterbildung im Fachgebiet "Diagnostische Radiologie" oder "Neuroradiologie" oder "Nuklearmedizin" ermächtigten Arztes zu. Als Übergangsregelung sieht § 10 Abs. 3 vor, daß Zeiten einer Tätigkeit unter Anleitung in der Kernspintomographie, die bis zum 31.03.1992 gemäß § 4 Nr. 1.3 der Kernspintomographie-Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in der Fassung vom 11. Juli 1987 abgeleistet worden sind, auf die in § 4 Abs. 2 geforderte Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik auch dann angerechnet werden können, wenn die Anleitung nicht durch einen zur Weiterbildung in den Fachgebieten "Diagnostische Radiologie" oder "Nuklearmedizin" oder "Neuroradiologie" ermächtigten Arzt erfolgt ist.

Entgegen der Auffassung des Klägers enthält die geltende Vereinbarung somit sehr wohl ihn begünstigende Übergangsregelungen auch soweit es darum geht, ob er die Qualifikation durch Tätigkeiten in den 80er Jahren erworben hat. Der Senat unterstellt desweiteren, daß der Kläger eine 12monatige ganztägige Tätigkeit in der computertomographischen Diagnostik unter Anleitung (§ 4 Abs. 3 der Vereinbarung) nachweisen kann. Auch zugunsten des Klägers wendet der Senat für den hier streitigen Antrag ab 1994 übergangsweise die Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Durchführung der Kernspintomographie vom 08.12.1984 (D. Ärzteblatt 1985, B 52 ff.) an. Denn nur nach deren nur in der Zeit vom 01.01.1985 bis 30.09.1987 geltenden Fassung des § 4 Nr. 1.3 konnte neben der mindestens 12monatigen ganztägigen Tätigkeit "unter Anleitung" alternativ der Nachweis einen "selbständigen" Tätigkeit erbracht werden. Zeiten einer Tätigkeit "unter Anleitung" - unbeschadet der Frage der Weiterbildungsqualifikation des Anleitenden - hat Kläger im ganzen Verfahren nicht behauptet, sondern eher behauptet, den Zeugen Prof. Dr. B. angeleitet zu haben.

Der Senat hat unter Berücksichtigung des gesamten Inhalts der Verhandlung vom 09.09.1998, des Ergebnisses der Beweisaufnahme und des Inhalts der beigezogenen Akten die Überzeugung gewonnen, daß der Kläger keine der vom Senat festgestellten Mindestanforderungen erfüllt.

Auf § 4 Abs. 1 der Vereinbarung stützt der Kläger seinen Anspruch selbst nicht. Mit den Beteiligten bestand in der mündlichen Verhandlung Einigkeit darüber, daß der Kläger im Rahmen seiner bereits 1974 abgeschlossenen Weiterbildung zum Radiologen die geforderten eingehenden Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigungen in der Kernspintomographie schon deswegen nicht erworben hat, weil es bis dahin Kernspintomographen nicht gab. Dementsprechend sahen die ab 1970 jedenfalls bis 1974 geltende Weiterbildungsordnung sowie die Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung der Ärztekammer Nordrhein unter "19. Radiologie" dies auch nicht vor. Sie hatten vielmehr folgenden Inhalt (Rheinisches Ärzteblatt 1971, Heft 21, S. 45 ff.):

19. Radiologie

Inhalt der Weiterbildung:

1. Vermittlung und Erwerb eingehender Kenntnisse und Erfahrungen 1.1 In der Strahlendiagnostik

dazu gehören:

1.11 Röntgendiagnostik 1.11-1 Röntgenuntersuchung des Skeletts und der Weichteile einschließlich spezieller Untersuchungsverfahren des Auges und der Ohren 1.11-2 Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane 1.11-3 Röntgenuntersuchung des Verdauungskanals einschließlich des Gallensystems 1.11-4 Röntgenuntersuchung des Uropoetischen Systems 1.11-5 Röntgenschichtaufnahmeuntersuchung des Skeletts der Lungen, des Abdominal- und des Retroperitonealraumes 1.11-6 röntgendiagnostische Meß- und Lokalisationsverfahren 11.11-7 Röntgenuntersuchung der peripheren Gefäße mittels Kontrastverfahren 1.11-8 Röntgenuntersuchung der Brustdrüse 1.11-9 röntgenologische Untersuchungsverfahren in der Geburtshilfe 1.12 die röntgendiagnostischen Spezialverfahren 1.12-1 Angiographie innerer Organe und Organsysteme einschließlich der Aortographie und zerebralen Angiographie mittels Direktpunktion oder Katheter-Methoden 1.12-2 Bronchographie 1.12-3 Pneumoretroperitoneographie 1.12-4 Lymphographie

1.2 In der Strahlentherapie

dazu gehören:

1.21 Oberflächen- und Nachbestrahlungstherapie bei gut- und bösartigen Erkrankungen 1.22 Tiefentherapie einschließlich Megavolttherapie bei gut- und bösartigen Erkrankungen 1.23 Erkennung und Behandlung von Strahlenwirkungen und -reaktionen 1.24 Dosimetrie bei Korpuskular-, Elektronen- und Quantenstrahlen 1.25 Therapuetische Anwendung von geschlossenen radioaktiven Stoffen 1.26 therapeutische Anwendung offener radioaktiver Substanzen einschließlich der Bestimmung der Organdosis

2. Vermittlung und Erwerb von Kenntnissen

2.1 röntgendiagnostische Spezialverfahren 2.1-1 Angiokardiographie und Pulmonalisangiographie 2.1-2 Dakryographie und Sialographie 2.1-3 Enzephalographie 2.1-4 Hysterosalpingographie 2.1-5 Laryngographie 2.1-6 Myelographie 2.1-7 Pneumoperitoneographie 2.1-8 Pneumomediastinographie 2.1-9 Veskulographie 2.1-10 Arthrographie 2.1-11 Kymographie

2.2 in den physikalischen und strahlenbiologischen Grundlagen der Radiologie

2.3 in der ärztlichen Versorgung von stationär mit ionisierenden Strahlen behandelten Kranken

2.4 in der gutachterlichen Tätigkeit

2.5 in der diagnostischen Anwendung von Radionukliden

3. Vermittlung und Erwerb der notwendigen Kenntnisse in Strahlenschutz sind Bestandteil der Weiterbildung

Auf den Inhalt der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Nordrhein in der Fassung vom 28.11.1994 kommt es nach Auffassung des Senats nicht an. Diese sieht zwar in Abschnitt I 8. für die Weiterbildung im Gebiet Diagnostische Radiologie die Vermittlung eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten u.a. der MRT vor. Für die Beurteilung der Qualifikation im Rahmen von Qualifikationsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V kommt es aber immer auf den Inhalt der konkret vermittelten Weiterbildung nach der zum jeweiligen Zeitpunkt geltenden Weiterbildungsordnung an. Es qualifiziert den Kläger nicht, wenn jüngeren Kollegen ab 1994 eingehende MRT-Kenntnisse im Rahmen deren Weiterbildung vermittelt werden.

Auch § 4 Abs. 2 der Vereinbarung ist nicht erfüllt.

Der Kläger hat die (Mindest)Voraussetzung der dort u.a. geforderten 12monatigen Tätigkeit nicht durch Vorlage ausreichender Zeugnisse nach § 8 Abs. 1 nachgewiesen. Sämtliche von ihm vorgelegten Zeugnisse und Bescheinigungen enthalten keine entsprechenden Hinweise. Es bedarf keiner näheren Begründung, daß die Konvolute von Bescheinigungen über Seminar- und Tagungsteilnahmen, Veröffentlichungen usw. sachlich untaugliche Nachweise sind. Einen andersartigen Nachweis sieht die Vereinbarung nicht vor, insbesondere nicht durch Zeugenvernehmung.

Wegen der Bindung an das zurückverweisende Urteil hat sich der Senat jedoch für verpflichtet gehalten, die entsprechenden Beweisangebote nicht weiterhin für unerheblich zu halten, und den Termin zur Beweisaufnahme vorbereitet. Zu deren Beginn hat der Kläger sein bisheriges Vorbringen dahingehend richtiggestellt, daß er außer in der Zeit vom 01.04.1984 - 30.11.1985 auch nicht im Ausland ganztägig am KSt gearbeitet habe und in der Zeit vom 01.04.1984 - 30.03.1985 täglich von 16.00 Uhr bis 22.00 Uhr und weiter bis zum 30.11.1985 dreimal wöchentlich zu denselben Zeiten am KSt tätig gewesen sei.

Damit sind die Klage unschlüssig und die Beweisangebote unerheblich geworden. Eine - unterstellt regelmäßige - Tätigkeit von 16.00 Uhr bis 22.00 Uhr ist nicht ganztägig im Sinne des § 4 Abs. 2 Nr. 2b) der Vereinbarung. Dabei geht der Senat von einer allgemeinen regelmäßigen Arbeitszeit von acht Stunden täglich aus. Erst recht unterfällt eine tägliche Arbeitszeit von nur sechs Stunden nicht dem Begriff "ganztägig", wenn eine durchschnittlich höhere allgemeine tägliche Arbeitszeit eines angestellten oder selbständig tätigen Arztes zugrunde gelegt wird. Daß drei Nachmittage in der Woche keine durchgehende ganztägige Tätigkeit ausfüllen, bedarf keiner weiteren Begründung. Tatsächlich sind im M.-Hospital im Zeitraum 01.04.1984 bis Oktober 1985 täglich durchschnittlich fünf KST-Untersuchungen durchgeführt worden. Der Kläger behauptet insoweit, ca. 50 Untersuchungen selbständig durchgeführt und befundet zu haben. Bezogen auf den von der KernspintomographieVereinbarung geforderten 12monatigen Zeitraum bedeutet dies, daß der Kläger durchschnittlich eine kernspintomographische Untersuchung in der Woche durchgeführt hat. Damit sind die Voraussetzungen des § 4 Abs. 2 Nr. 2b) nicht dargetan. Der Kläger mag in der übrigen Zeit von 16 Uhr bis 22 Uhr täglich Material für wissenschaftliche Veröffentlichungen und Vorlesungen zusammengestellt haben. Dies genügt jedoch weder nach Wortlaut noch nach Sinn und Zweck den Anforderungen der Kernspintomographie- Vereinbarung. Die Formulierung "Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik" ist schon sprachlich dahin zu verstehen, daß hiermit praktische Tätigkeiten, nämlich Befundungen und Untersuchungen gemeint sind. Auswertungen für wissenschaftliche Arbeiten u. dergl. sind dem nicht zuzurechnen, denn sie sind der Diagnostik in der Regel nachgängig. Die Zielrichtung der Kernspintomographie-Vereinbarung wird aus ihrer förmlichen Bezeichnung deutlich. Es geht darum, gemäß § 135 Abs. 2 SGB V Qualifikationsvoraussetzungen zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomographie aufzustellen. Daß die für Untersuchungen aufgestellten Qualifikationsanforderungen auch mittels wissenschaftlicher oder Vorlesungstätigkeit erfüllt werden können, ist nicht erkennbar. Daß theoretische Kenntnisse und Fertigkeiten sich von praktischen Kenntnissen und Fertigkeiten grundlegend unterscheiden, ist allgemeingut. Idealerweise treffen beide Gesichtspunkte zusammen. Den auf § 135 Abs. 2 SGB V beruhenden qualitätssichernden Vereinbarungen geht es indessen darum, im Interesse der Patienten einen abstrakt zu formulierenden Behandlungsstandart mittels bestimmter Anforderungen an die fachliche Befähigung und apparative Ausstattung festzulegen. Allein theoretische Kenntnisse genügen nicht. Der Senat spricht dem Kläger nicht ab, u.U. auch über die fachliche Befähigung zu verfügen. Er hat sie indessen nicht in dem hierfür vorgesehenen förmlichen Verfahren nachgewiesen. Daß dies geschehen muß, ist eine Selbstverständlichkeit. Genehmigungen jeglicher Art aus allen Rechtsbereichen, die bestimmte Fertigkeiten und Kenntnisse verlangen (z.B. Führerschein), können nur erteilt werden, wenn der Nachweis in einem dafür vorgesehenen Verfahren erbracht wird. (z.B. Zeugnisse, Prüfungen, Kolloqien usw.). Für die vom Kläger beantragte Genehmigung gilt nichts anderes.

Dennoch ist der Senat zur Vermeidung weiterer eventueller prozessualer Nachteile für den Kläger und wegen der präsenten Zeugen in die weitere Beweisaufnahme eingetreten durch Vernehmung der Zeugen Prof. Dr. B. und Prof. Dr. U ... Der Zeuge Prof. Dr. B. hat bekundet, der Kläger sei als Oberarzt in der Radiologischen Klinik tätig gewesen. Das Krankenhaus habe aus zwei Häusern bestanden, nämlich aus dem Haus 1 "Maria" und dem Haus 2 "Josef". Die größere radiologische Abteilung habe sich im Haus "Maria" befunden. Der Kläger sei im 4 Km entfernten Haus "Josef" als einziger Radiologe tätig gewesen. Der Kläger habe in dieser Zeit einige KSt-Vorträge vorbereitet. KSt- Untersuchungen habe er nicht durchgeführt; er habe sich ca. 50 themenbezogene Befunde herausgesucht und diese für seine Vorträge verwertet. Die noch vollständig vorhandenen Untersuchungsprotokolle würden belegen, daß der Kläger keinen Bericht mitunterschrieben habe. Für die Zeit ab 01.04.1985 könne er keine näheren Angaben machen, allerdings würden sich auch insoweit keine vom Kläger mitunterschriebenen Untersuchungsbefunde finden.

Die Behauptung des Klägers, täglich von 16 Uhr bis 22 Uhr am KSt Untersuchungen durchgeführt zu haben, konnte der Zeuge erst recht nicht bestätigen. Er sei in dieser Zeit ganztätig im Hause gewesen. Die radiologischen Leistungen habe er im Grundsatz allein erbringen müssen, und sei deswegen viel unten gewesen. Er halte es für ungewöhnlich, daß in dieser Zeit nachmittags der Kläger ohne sein Wissen Untersuchungen durchgeführt haben wolle.

Auch die Aussage des Zeugen Prof. Dr. U. steht dem klägerischen Begehren entgegen. Der Zeuge hat bekundet, der Kläger habe die Verantwortung für die Röntgenabteilung des Hauses "Josef" getragen und sei dort hauptamtlich eingebunden gewesen. Im Rahmen der wissenschaftlichen Zusammenarbeit mit der Urologischen Klinik seien Studien über Blasen- und Prostataerkrankungen durchgeführt worden. Die KSt-Untersuchungen seien von den Radiologen betreut, wissenschaftlich ausgewertet und vorgetragen worden. Hieran habe zeitweise auch der Kläger teilgenommen. Die wissenschaflichen Studien hätten meisten ab 17.30 Uhr stattgefunden. Soweit es die Zeit ab 01.04.1985 anlage, könne er sich nicht daran erinnern, daß der Kläger im M.-Hospital erschienen sei.

Der Senat folgt den Aussagen der Zeugen. Die Aussagen sind glaubhaft, denn die Bekundungen sind inhaltlich ergiebig und die Zeugen glaubwürdig. Ein persönliches Interesse beider Zeugen am Ausgang des Rechtsstreits ist nicht ersichtlich und vom Kläger auch nicht dargetan. Zwar erscheint es dem Senat nicht als abwegig, daß der Kläger von seinem damaligen Chef, dem Zeugen Prof. Dr. B., von KSt-Untersuchungen ausgegrenzt worden ist. Sollte dies zutreffen, kämen als Grund nur organisatorische Umstände, die fachliche Befähigung des Klägers oder auch persönliche Animositäten in Betracht. Welcher dieser Gesichtspunkte allein oder in Kombination mit den anderen auch ausschlaggebend gewesen wäre, an der Glaubwürdigkeit des Zeugen Prof. Dr. B. würde sich nichts ändern. Die Vernehmung des Zeugen hat deutlich gemacht, daß er gegenüber dem Kläger sicherlich nur eingeschränkt "Sympathie" empfindet. Seine Glaubwürdigkeit berührt dies nicht. Denn insbesondere der Kläger hatte in der Beweisaufnahme hinreichend Gelegenheit, die Glaubwürdigkeit des Zeugen zu schwächen. Das ist nicht geschehen. Soweit es den Zeugen Prof. Dr. U. angeht, sind dem Senat keinerlei Gesichtspunkte erkennbar geworden, die seiner Glaubwürdigkeit entgegenstehen könnten. Das theoretisch denkbare Interesse, einen Konkurrenten zu verhindern, hat nicht einmal der Kläger angesprochen.

Die Aussagen sind ergiebig, denn hieraus folgt, daß der Kläger weder während seiner Beschäftigung als Oberarzt im M.-Hospital noch nachfolgend eine mindestens 12monatige ganztägige Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik absolviert hat. Soweit der Bevollmächtigte des Klägers die Aussage des Zeugen Prof. Dr. B. mit dem Vorhalt zu erschüttern versucht, in den Jahren 1983/1984 selbst vom Kläger kernspintomographisch untersucht worden, bleibt dies erfolglos. Denn der Zeuge hat hierauf erklärt, er könne nicht ausschließen, daß der Kläger im Rahmen seiner Studien einzelne Untersuchungen ausschließlich durchgeführt habe. Dies ist nachvollziehbar und bekräftigt die Glaubwürdigkeit des Zeugen, denn das der Kläger nicht eine einzige Untersuchung selbst vorgenommen haben soll, erscheint als unwahrscheinlich. Im übrigen stimmt dies mit der Aussage des Zeugen Prof. Dr. U. über ein, der bekundet hat, der Kläger habe an KSt- Untersuchungen im Rahmen der Zusammenarbeit mit der Urologischen Klinik zeitweise teilgenommen.

Der Kläger kann den geltend gemachten Anspruch auf Erteilung einer Genehmigung nicht erfolgreich auf die Behauptung stützen, auch die Beklagte habe eine Reihe von Genehmigungen erteilt, obgleich die betreffenden Ärzte die Voraussetzungen der Kernspintomographievereinbarung nicht erfüllt hätten. Der Senat hat darauf verzichtet, die entsprechenden Akten von der Beklagten beizuziehen. Unterstellt der Senat, daß dieses Vorbringen zutrifft, kann der Kläger hieraus dennoch nichts herleiten. Ein Anspruch auf Gleichbehandlung im Unrecht existiert nicht. Sollte die Beklagte im übrigen rechtswidrig Genehmigungen erteilt haben, wird sie als Körperschaft des öffentlichen Rechts gezwungen sein, die Genehmigungen zur Herstellung eines rechtmäßigen Zustandes nötigenfalls zurückzunehmen. Aus welchem Grunde für Zwangsmitglieder der Beklagten der Grundsatz "keine Gleichbehandlung im Unrecht" nicht gelten soll, erschließt sich dem Senat nicht. Zutreffend verweist der Kläger darauf, daß die Beklagte keines ihrer Mitglieder bevorzugen oder benachteiligen darf. Geschieht dies dennoch, erwächst dem benachteiligten Mitglied weder von Verfassungs wegen noch nach einfachem Recht ein Anspruch darauf, nunmehr gleich, aber rechtswidrig behandelt zu werden. Auf die Senatsentscheidung vom 06.06.1990 - L 11 Ka 35/89 - kann sich der Kläger zur Stützung seiner Ansicht nicht berufen. Seinerzeit war umstritten, ob die KV Westfalen-Lippe verpflichtet war, dem Kläger die Zustimmung nach § 5 Abs. 4 BMV-Ä/§ 5 Ziffer 12.a) EKV zur Ausführung ärztlicher Sachleistungen mit einem Ganzkörper-Computertomographen zu erteilen. Der Senat hat dies für die Zeit ab Mai 1990 bejaht. Die Beklagte hatte die Zustimmung einem anderen Arzt erteilt, obgleich dieser seinen Antrag später gestellt hatte. Der Senat hat ausgeführt, daß angesichts des Grundsatzes der Priorität dem Kläger die Zustimmung zu erteilen ist (Seite 45, 46 des Urteils). In dem der Entscheidung vom 06.06.1990 zugrundeliegenden Fall erfüllten beide Ärzte gleichermaßen die Genehmigungsvoraussetzungen. Daß eine Ermessensreduzierung auf Null eintritt, wenn als einzig sachliches Abwägungskriterium der Zeitpunkt der Antragstellung verbleibt, ist ersichtlich. Darum geht es hier indessen nicht. Der Kläger hat die fachlichen Voraussetzungen für die Erteilung der Genehmigung gerade nicht nachgewiesen.

Soweit der Kläger weiterhin fehlende Übergangsregelungen bemängelt und die ablehnende Entscheidung des Beklagten deswegen als rechtswidrig ansieht, trägt dies die Berufung nicht. Die Kernspintomographie-Vereinbarung enthält in § 10 mehrere bereits zugunsten des Klägers angewendete Übergangsregelungen. Vor Inkrafttreten der Vereinbarung erteilte Genehmigungen für Altrechtsinhaber bleiben nach § 10 Abs. 1 Satz 1 unberührt. Nach alter Rechtslage ist gem. § 10 Abs. 1 Satz 2 gleichermaßen zu entscheiden, wenn der Arzt den Antrag vor Inkrafttreten der Kernspintomographie-Vereinbarung gestellt hat. Dies genügt den Anforderungen die das BVerfG und das BSG an Übergangsregelungen aufgestellt haben. Mit Urteil vom 18.03.1998 - B 6 KA 23/97 R - (m.w.N. auf die Rechtsprechung des BVerfG) hat das BSG zur Zytologie-Vereinbarung entschieden, die Vertragspartner der Bundesmantelverträge die Erbringung und Abrechnung bestimmter zytologischer Leistungen auch für solche Ärzte vom Nachweis einer besonderen Qualifikation abhängig machen dürfen, die diese Leistungen bisher schon erbracht haben. Einen Anspruch darauf, daß Altrechtsinhaber stets von der neuen und zulässigen Qualifikationsanforderung unbehelligt bleiben, bestehe nicht. Verglichen hiermit handelt es sich bei § 10 der Kernspintomographie Vereinbarung um eine "weiche" Übergangsbestimmung, die Altrechtsinhaber nicht berührt, den Zeitpunkt der Antragstellung als maßgeblich erklärt und in den Absätzen 2 und 3 weitere Ausnahmen zuläßt. Im übrigen schließt sich der Senat den zutreffenden Darlegungen des Sozialgerichts zur Rechtmäßigkeit der Übergansregelungen gem. § 153 Abs. 2 SGG an (S. 6/6 des SG-Urteils).

Die Kernspintomographie-Vereinbarung steht mit Verfassungsrecht in Einklang.

Ob es sich um eine statusrelevante Regelung der Berufsausübung handelt, kann dahinstehen. Das wäre ggf. zu bejahen, sofern es sich bei kernspintomographische Untersuchungen für das radiologische Fachgebiet um wesentliche und dieses prägende Leistungen handeln würde. Indessen wird § 135 Abs. 2 SGB V selbst den engeren Eingriffsvoraussetzungen für statusrelevante Berufsausübungsrelegungen gerecht. Das BSG hat sich mit dieser Frage in der Entscheidung vom 18.03.1998 - B 6 KA 19/97 R - im Zusammenhang mit der Zytologie-Vereinbarung auseinandergesetzt. Die Vorschrift ist hiernach ungeachtet der Verwendung unbestimmter Rechtsbegriffe hinreichend bestimmt. Ihr liegen vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls zugrunde; der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit ist gewahrt. Die Qualitätssicherung für ärztliche Leistungen dient der Sicherstellung der ärztlichen Versorgung der versicherten Bevölkerung mit qualitativ hochwertigen Leistungen, somit der Gesundheit und dem Leben der Menschen und damit dem Gemeinwohl; der Gesundheitssschutz ist ein besonders wichtiges Gemeinschaftsgut, zu dessen Sicherung der Normgeber qualitätssichernde Maßnahmen ergreifen durfte (BSG aaO). Die in der Kernspintomographie Vereinbarung festgelegten Qualifikationserfordernisse sind geeignet, erforderlich und verhältnismäßig. Dies folgt schon daraus, daß es das BSG aaO für die Zytologie-Vereinbarung als verhältnismäßig angesehen hat, wenn der Nachweis der Qualifikation auch für Altrechtsinhaber von einer präparatebezogenen Prüfung abhängig gemacht wird. Umsomehr ist eine Regelung wie die Kernspintomographie-Vereinbarung verhältnismäßig, nach der die erforderliche Qualifikation (nur) mittels Zeugnissen zu belegen ist und lediglich hilfsweise die Teilnahme an einem Kolloqium verlangt wird (vgl. § 8 der Vereinbarung).

Ein Verstoß gegen Artikel 14 GG liegt gleichermaßen nicht vor. Art 14 GG verbietet nicht uneingeschränkt jeden Eingriff, der eigentumsgeschützte Rechte für die Zukunft beeinträchtigt. Solche Eingriffe sind als Inhalts- und Schrankenbestimmungen des Eigentums (vgl Art 14 Abs 1 S 2 GG) zulässig, wenn sie durch Gründe des öffentlichen Wohls unter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit gerechtfertigt sind. Dabei wird der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit gewahrt, wenn der Eingriff für das Erreichen des gesetzgeberischen Ziels geeignet und erforderlich ist und keine übermäßige Belastung des einzelnen bewirkt (so BVerfG stRspr; vgl. zB BVerfGE 72, 9, 23 = SozR 4100 § 104 Nr 13; BVerfGE 76, 220, 238 ff. = SozR 4100 § 242b Nr 3; BSG vom 18.02.1992 - 13 RJ 55/91 -). So liegt es hier. Unterstellt der Senat zugunsten des Klägers, daß die von der Kernspintomographie-Vereinbarung aufgestellten Qualifikationsanforderungen den Schutzbereich des Art. 14 GG betreffen, ist der Eingriff jedenfalls gerechtfertigt. Daß die Regelungen der Kernspintomographie-Vereinbarung von Gründen des öffentlichen Wohls getragen werden, ist bereits dargetan. Auch soweit der etwaige Eingriff an den Merkmalen der "Geeignetheit" und "Erforderlichkeit" zu messen ist, bestehen keine Bedenken. Beide Voraussetzungen liegen vor, wie aus der Prüfung des Art. 12 GG folgt. Eine übermäßige Belastung etwa in dem Sinn, daß der Kläger seine Praxis ohne die Genehmigung wirtschaftlich nicht oder kaum noch erfolgreich führen könnte, hat er nicht einmal behauptet.

Art. 3 GG ist entgegen der Auffassung des Klägers nicht verletzt. Etwaige Ungleichbehandlungen infolge der Kernspintomographie Vereinbarung sind sachlich gerechtfertigt. Soweit der Kläger eine Ungleichbehandlung auf der Ebene der verwaltungsmäßigen Umsetzung rügt, ist derartiges nicht erkennbar. Aus anderen Ärzten erteilten Genehmigungen kann er selbst dann nichts zu seinen Gunsten herleiten, wenn diese rechtswidrig wären (vgl. oben). Art. 2 GG ist bei dieser Sachlage subsidiär.

Der Senat mußte den Rechtsstreit nicht vertagen, um dem Kläger im Sinn des Hilfsantrages die Möglichkeit zu geben, in die sechs Bände Untersuchungsberichte einzusehen. Die Behauptung des Klägers, ca 50 KST-Untersuchungen selbständig durchgeführt zu haben, hat der Senat bei seiner Entscheidung als wahr unterstellt.

Die Berufung konnte nach alledem keinen Erfolg haben.

Die Kostenentscheidung folgt aus den §§ 183 und 193 SGG.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nach Auffassung des Senats wegen der grundsätzlichen Rechtsfragen zu den Voraussetzungen der Kernspintomographie-Vereinbarungen vor.

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