Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Schleswig vom 19. Oktober 2022 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Klage- und Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert des Klage- und Berufungsverfahrens wird auf jeweils 8.154 Euro festgesetzt.

Streitig ist eine weitere Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin ist Träger eines zugelassenen Krankenhauses auf S... . Dort wurde die bei der Beklagten versicherte und 1939 geborene B. W... (im Folgenden: Versicherte) vom 1. bis 19. Februar 2014 ua wegen einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung mit akuter Infektion der unteren Atemwege mit akuter respiratorischer Insuffizienz auf der Interdisziplinären Intensivstation behandelt. Dabei wurde sie in dem Zeitraum 3. bis 8. Februar 2014 unter Sedierung mit Morphin mit bedarfsadaptierter intermittierender nichtinvasiver Maskenbeatmung (BIPAP-Verfahren: biphasic positive airway pressure) behandelt. Die Maske trug die Versicherte nur in den im Beatmungsprotokoll angegebenen Zeiten des apparativen Einsatzes von 18 Stunden (Ärztlicher Verlegungsbericht vom 12. Februar 2014; Entlassungsbericht vom 18. Februar 2014; Protokoll Sozialgericht (SG) Schleswig; Patientenakte Bl 53, 63 ff).

Die an die Beklagte per Datenfernübertragung am 27. August 2015 übermittelte Endabrechnung iHv 11.520,96 Euro beruhte auf der DRG A13H [ua "Beatmung > 95 Stunden, ohne (…)"], wobei die Klägerin für den Zeitraum 4. bis 8. Februar 2014 insgesamt 99 Beatmungsstunden zugrunde legte. Die Beklagte glich den Betrag zunächst aus, beauftragte jedoch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) unter anderem mit der Prüfung der kodierten Beatmungsdauer, dem Grund sowie der Form der Beatmung. Dieser führte aus, dass nach Auswertung des Beatmungsprotokolls für den Zeitraum 4. bis 8. Februar 2014 insgesamt 17,5 – gerundet 18 – Stunden Beatmungszeit zu berücksichtigen seien. Die Versicherte habe keine fortlaufende Beatmung, sondern nur eine intermittierende Maskenbeatmung erhalten, deren jeweilige Einsatzzeiten zu addieren seien. Ein Weaning sei nicht durchgeführt worden. Abrechenbar sei daher die DRG E65B ["Chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung ohne (…)"] (Gutachten vom 23. April 2014, 13. Juni 2014, 9. Oktober 2014; 26. November 2014).

Die Klägerin widersprach dieser Bewertung. Eine Beatmung ende nach den DKR mit Extubation, Entlassung, Tod bzw Verlegung des Versicherten oder nach einer Periode der Entwöhnung. Die Versicherte sei zunächst nichtinvasiv, später wiederholt maschinell beatmet und mit Heimbeatmung entlassen worden. Es habe zwischenzeitlich Versuche gegeben, sie vom Beatmungsgerät zu entwöhnen (Schreiben vom 13. Mai 2014; 14. August 2014; 11. November 2014).

Die Beklagte schloss sich der Bewertung des MDK zur Berechnung der Beatmungsstunden an und forderte die Klägerin mehrfach auf, eine neue Rechnung auf Grundlage der DRG E65B zu erstellen (Schreiben vom 26. Juni 2014; 3. November 2014; 3. Dezember 2014). Da die Klägerin dem nicht nachkam, berechnete die Beklagte den Differenzbetrag zwischen den Abrechnungsalternativen nach den streitigen DRG, machte diesen Betrag zur Erstattung geltend und rechnete ihn anschließend auf.

Die Klägerin hat am 13. November 2018 vor dem Sozialgericht (SG) Schleswig Klage auf den Differenzbetrag iHv 8.154,27 Euro als Vergütung für andere unstreitige Behandlungsfälle erhoben. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei Sauerstoffinsufflation nach der DKR 1001l keine Entwöhnungsmethode, sondern als Spontanatmungsstunden zu addieren, wenn der Patient entsprechend DKR 1001l kalendertäglich in ausreichendem zeitlichen Umfang mit den von ihr anerkannten Methoden entwöhnt worden sei.

Das SG Schleswig hat den Arzt für Chirurgie, Unfallchirurgie, Thoraxchirurgie, Chirurgische Intensivmedizin Dr. W1... mit der Begutachtung beauftragt. Dieser hat zusammengefasst festgestellt, dass nur die einzelnen Beatmungsperioden zu addieren und eine Beatmungszeit von 18 Stunden anzuerkennen sei (Gutachten vom 15. Dezember 2020; ergänzende Stellungnahmen vom 29. März 2021, 15. Juli 2021, 3. September 2021; mündliche Verhandlung am 8. September 2022).

Das SG Schleswig hat der Klage dennoch stattgegeben und die Beklagte zur Zahlung des strittigen Differenzbetrages nebst Zinsen verurteilt. Unter Berücksichtigung der DKR 1001l sowie der Rechtsprechung des BSG zur Gewöhnung und Entwöhnung seien 99 Beatmungsstunden zu berücksichtigen. Die Versicherte habe phasenweise nicht selbst atmen können und sei dann mittels BIPAP-Maskensystem beatmet worden. Davon habe sie wieder entwöhnt werden müssen. Die behandelnden Ärzte hätten auch regelmäßig – systematisch – die erneute Spontanatmung der Versicherten herbeizuführen versucht und bei Wiedereintritt der Spontanatmung die maschinelle Beatmung ausgesetzt (Urteil vom 19. Oktober 2022; Zustellung an Beklagte am 21. Oktober 2022).

Dagegen richtet sich die am 16. November 2022 eingegangene Berufung der Beklagten. Sie beruft sich auf den Wortlaut der DKR, die Begriffe Gewöhnung sowie Entwöhnung und geht davon aus, dass beides im vorliegenden Fall nicht vorgelegen habe. Die Zeiten der Spontanatmung der Versicherten würden kein methodisches Vorgehen der Ärzte zur Entwöhnung abbilden. Die Entwöhnung beginne auch nicht bereits gleichzeitig mit dem erstmaligen Einsatz des BIPAP-Verfahrens, da letztlich immer das Ziel ärztlicher Behandlung sei, auf eine maschinelle Beatmung wieder verzichten zu können. Diese Betrachtung widerspreche dem Sinn und Zweck der Kodierregeln der DKR.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Schleswig vom 18. Oktober 2022 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Klägerin betont, dass die bei der Versicherten durchgeführte – im Vergleich zu CPAP (continuous positive airway pressure) differenziertere und aufwendigere – BIPAP-Beatmung keine CPAP-Maskenbeatmung sei und die 6-Stunden-Regel der DKR zur CPAP-Maskenbeatmung auf den Fall der stationären Behandlung der Versicherten daher keine Anwendung finde. Beim CPAP-Verfahren übernehme der Patient die Atemarbeit komplett alleine, wobei der Überdruck dazu diene, Lungenbereiche weiter mit Sauerstoff zu versorgen, ohne dass die Atemarbeit unterstützt werde. Die BIPAP-Maske habe ebenfalls ein erhöhtes Druckniveau, könne jedoch bei Aussetzen der Atmung des Patienten diese übernehmen und längere Zeit aufrechterhalten.

Dem Senat haben die Aktenvorgänge der Beklagten und die bei der Klägerin für die Versicherte geführte Patientenakte vorgelegen. Für die weiteren Einzelheiten wird auf die aktenkundigen Unterlagen und Schriftsätze der Beteiligten Bezug genommen.

Die Berufung der Beklagten ist zulässig, insbesondere statthaft (§ 144 Abs 1 Satz 1 Nr 1 Sozialgerichtsgesetz – SGG) sowie form- und fristgerecht (§ 151 Abs 1 SGG) eingelegt worden. Gegenstand des Berufungsverfahrens ist ein in Höhe von 8.154,27 Euro geltend gemachter Vergütungsanspruch. Die diesbezüglich eingelegte Berufung der Beklagten ist begründet.

1. Die Klage ist als allgemeine Leistungsklage nach § 54 Abs 4 SGG statthaft. Bei der auf Vergütung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage des Krankenhauses gegen den Träger der gesetzlichen Krankenversicherung handelt es sich um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem ein Verwaltungsakt der Beklagten gegen das Krankenhaus nicht zu ergehen hat und nicht ergangen ist. Es bedarf mithin weder eines Vorverfahrens noch der Einhaltung einer Klagefrist (stRspr, zB BSG, Urteil vom 11. September 2018 - B 1 KR 36/17 R - Rn 7 mwN, juris). Die Klägerin hat wegen der stationären Behandlung von Patienten, die bei der Beklagten im Behandlungszeitraum gesetzlich krankenversichert gewesen sind, einen Vergütungsanspruch in Höhe von 8.154,27 Euro (dazu 2.). Dieser Anspruch ist jedoch durch die von der Beklagten erklärte Aufrechnung mit der teilweisen Rückforderung der für die Behandlung der Versicherten gezahlten Vergütung erloschen (dazu 3.).

2. Zunächst ist zwischen den Verfahrensbeteiligten nicht streitig, dass die Klägerin wegen der stationären Behandlung anderer Versicherter der Beklagten Anspruch auf die dafür abgerechnete Vergütung im Umfang der hier geltend gemachten Klagforderung über 8.154,27 Euro hat; eine nähere Prüfung dieser Vergütungsforderungen erübrigt sich daher (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens ua BSG, Urteil vom 19. November 2019 - B 1 KR 33/18 R – juris Rn 8 mwN).

3. Die Beklagte erfüllte diese Vergütungsforderung vorliegend dadurch vollumfänglich, dass sie mit einem aus der hier streitbefangenen stationären Behandlung der Versicherten resultierenden Erstattungsanspruch nach § 69 Abs 1 Satz 2 SGB V iVm den §§ 387 ff des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) aufrechnete. Maßgeblich für diese Bewertung ist, dass der Beklagten ein aufrechenbarer Anspruch auf Erstattung der zuvor an die Klägerin in vollem Umfang beglichenen Klagforderung über 8.154,27 Euro zustand. Die Beklagte rechnete in dieser Höhe zu Recht auf.

Unter Berücksichtigung der allgemeinen Grundsätze für die Vergütung von Krankenhausbehandlungen und der unstreitigen Notwendigkeit einer stationären Behandlung der Versicherten vom 1. Februar bis 19. Februar 2014 durfte die Klägerin diese Behandlung nicht auf der Grundlage der DRG A13H, sondern lediglich nach der DRG E65B abrechnen .

a) Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert in aller Regel mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die zur Krankenbehandlung gehörende Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V) wird gemäß § 39 Abs 1 Satz 1 SGB V vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht. Der Anspruch ist gerichtet auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (§ 39 Abs 1 Satz 2 SGB V). Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen (§ 2 Abs 1 Satz 3 SGB V).

Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht. Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist oder nicht, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen. Bei der im vollen Umfang durchzuführenden Prüfung haben die Sozialgerichte zwar von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen, jedoch ist nicht bereits dann von der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung auszugehen, wenn der Krankenhausarzt sie bejaht und seine Einschätzung fachlich vertretbar ist. Die Berechtigung der Krankenhausbehandlung ist auch nicht rückschauend aus der späteren Sicht des Gutachters zu beurteilen, sondern es ist zu fragen, ob sich die stationäre Aufnahme oder Weiterbehandlung bei Zugrundelegung der für den Krankenhausarzt nach den Regeln der ärztlichen Kunst im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Kenntnisse und Informationen zu Recht als medizinisch notwendig dargestellt hat (BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KN 1/07 KR R - Rn 15 - 21).

Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht, unabhängig von einer Kostenzusage, unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes. Die vollstationären und teilstationären Leistungen der DRG-Krankenhäuser werden nach diesem Gesetz und dem Krankenhausfinanzierungsgesetz vergütet (§ 1 Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG). Die Höhe der Vergütung für Krankenhausbehandlungen der Versicherten bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für die Krankenhausbehandlung Versicherter in nach § 108 SGB V zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 7 Abs 1 Satz 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17b Krankenhausgesetz (KHG). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen ) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zu Verlegungsfällen und zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 3 KHEntgG aF. Schließlich ist die zwischen dem Krankenhaus und den Krankenkassen bzw ihren Verbänden geschlossene Entgeltvereinbarung zu beachten (vgl BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 28/15 R - Rn 11, juris). Die Bedeutsamkeit von Haupt- und Nebendiagnosen sowie sonstiger für die Abrechnung von Leistungen eines Krankenhauses bedeutsamen Parametern wird wiederum bestimmt durch die Kodierregeln der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) (vgl BSG, Urteil vom 20. März 2018 – B 1 KR 25/17 R –, Rn 17; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 25. August 2021 – L 10 KR 568/19 –, Rn 36 juris), die ihrerseits die Übertragung von Diagnosen und Prozeduren in die dafür vorgesehenen Kodes regeln, die mittels des Grouper die abrechenbare DRG ansteuern (vgl Deutsche Kodierrichtlinien, Version 2014, Seite XX).

b) Dabei ist zwischen den Beteiligten zu Recht dem Grunde nach nicht streitig, dass die Versicherte der stationären Behandlung iSd § 39 SGB V bedurfte und dabei intermittierend mittels einer nicht-invasiven Beatmungstherapie behandelt werden musste. Die Notwendigkeit dieser Behandlung wurde weder von der Beklagten oder dem MDK in dessen Gutachten noch dem Sachverständigen Dr. W1..._ in Frage gestellt. Diesen Einschätzungen schließt sich der Senat an.

c) Die Vergütung der Klägerin für den stationären Aufenthalt der Versicherten vom 1. bis 19. Februar 2014 hatte nicht auf der Grundlage der DRG A13H [Beatmung > 95 Stunden, ohne komplexe OR-Prozedur, ohne bestimmte OR-Prozedur, ohne kompliz. Konstellation, ohne int. Komplexbeh. > 588/552 P., Alter > 15 Jahre, ohne komplexe Diagnose oder Prozedur, ohne äußerst schwere CC], sondern der DRG E65B [Chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung ohne äußerst schwere CC, ohne starre Bronchoskopie, ohne komplizierende Diagnose, mit FEV1 < 35% oder Alter < 1 Jahr] zu erfolgen.

Entscheidend für die Abrechenbarkeit der DRG A13H ist, ob die Klägerin mehr als 95 – nämlich 99 – Beatmungsstunden zählen durfte oder nicht. Die klägerische Addition der Stunden in der gesamten Zeitspanne zwischen dem erneuten Einsatz der BIPAP-Therapie am 4. Februar 2014 um 11:45 Uhr und deren letztmaligem Ende am 8. Februar 2014 um 11:15 Uhr steht aber nicht im Einklang mit der Kodierregel DKR (2014) 1001I. Insbesondere durfte die Klägerin nicht davon ausgehen, dass bei der Berechnung ihres Vergütungsanspruchs neben den apparativen Einsatzzeiten des Beatmungsgerätes BIPAP vision auch die Zeiten der Spontanatmung der Versicherten zwischen diesen Einsatzzeiten mitzählen und auf insgesamt 99 Beatmungsstunden zu addieren sind.

aa) Die Zeiten der Spontanatmung eines Patienten zwischen den apparativen Einsatzzeiten einer maschinellen Beatmung werden nach den DKR (2014) D1001l bei der Dauer der Entwöhnung hinzugezählt, wobei es mehrere Versuche geben kann, den Patienten vom Beatmungsgerät zu entwöhnen. Das Ende der Entwöhnung kann nur retrospektiv nach Eintreten einer stabilen respiratorischen Situation festgestellt werden. Eine solche liegt dann vor, wenn ein Patient über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmet. Dieser Zeitraum wird für Patienten, die inklusive Entwöhnung bis zu 7 Tage beatmet wurden, auf 24 Stunden definiert (DKR aaO Seite 103).

Die Maschinelle Beatmung ("künstliche Beatmung”)" iSd DKR (2014) 1001l ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden (Seite 101).

bb) Bei der BIPAP-Therapie kann der Patient jederzeit spontan atmen, wobei die Anzahl an mandatorischen Hüben vorgeschrieben ist. In diesem Modus werden die mandatorischen Hübe sowohl inspiratorisch als auch exspiratorisch mit den Atembemühungen des Patienten synchronisiert. Die maschinelle Komponente liegt in der druckkontrollierten Beatmung mit der Möglichkeit der jederzeit möglichen Spontanatmung in Inspiration und Expiration. Die originäre BIPAP-Therapie definiert einen zeitgesteuerten Wechsel zwischen zwei positiven Druckniveaus mit längeren maschinellen Exspirationszeiten, währenddessen Spontanatmung auch auf einem "unteren CPAP" stattfinden kann. Die BIPAP-Therapie ist eine Weiterentwicklung der CPAP-Therapie (S3-Leitlinie Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz 1. Auflage, Langversion, Stand 4. Dezember 2017, Seite 41, 56, 57; ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen Dr. W1... vom 3. September 2021; Pschyrembel Online, Recherche am 27. Juni 2025).

cc) Entscheidend für die Zählung der Spontanatmungsstunden zwischen den apparativen Einsatzzeiten des Beatmungsgerätes für die Gesamtdauer der Beatmung ist, dass es sich um Zeiten handelt, in denen der Patient entwöhnt wurde. Das war bei der Versicherten zur Überzeugung des Senats (§ 128 Abs 1 SGG) aber nicht der Fall.

Dabei ist Entwöhnung iS der DKR (2014) 1001h ein methodisch geleitetes Vorgehen zur Beseitigung der erheblichen Einschränkung oder des Verlustes der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können. Der intensivmedizinisch versorgte Patient muss vom Beatmungsgerät durch den Einsatz einer Methode der Entwöhnung entwöhnt worden sein, weil zuvor eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung eingetreten war. Das BSG hat zwischenzeitlich vor dem Hintergrund des verbreiteten Einsatzes von NIV anstelle einer invasiven Beatmung klargestellt, dass die "Gewöhnung an die maschinelle Beatmung" als Voraussetzung für eine Entwöhnung vom Beatmungsgerät im Sinne der DKR (2014) 1001h lediglich "die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit erfordert, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können". Hierfür genügt weder, dass die Beatmung als solche medizinisch notwendig ist, noch sind weitere Voraussetzungen zu erfüllen, etwa eine Adaption des Patienten an den Respirator oder eine beatmungsbedingte Schwächung der Atemmuskulatur (BSG, Urteil vom 10. März 2022 – B 1 KR 35/20 R – juris Rn 9 - 10; BSG vom 17. Dezember 2020 – B 1 KR 13/20 R - juris Rn 16; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 9. Juni 2020 – L 5 KR 87/18 – juris Rn 69).

dd) Die Versicherte wurde zwar auf der Intensivstation und somit intensivmedizinisch iSd DKR (2014) 1001l behandelt. Ferner legt der Senat seiner Entscheidung die Einschätzungen des MDK (Gutachten vom 15. Dezember 2020; ergänzende Stellungnahmen vom 29. März 2021, 15. Juli 2021, 3. September 2021; mündliche Verhandlung am 8. September 2022) und des Sachverständigen Dr. W1... (Gutachten vom 15. Dezember 2020; ergänzende Stellungnahmen vom 29. März 2021, 15. Juli 2021, 3. September 2021; mündliche Verhandlung am 8. September 2022) zugrunde, dass die intermittierenden apparativen Einsatzzeiten der BIPAP-Therapie bei der Versicherten als Beatmungsstunden iSd DKR 1001l zu bewerten sind und bei dieser Therapie nicht lediglich die in dem zur BIPAP-Therapie verwendeten Gerät maschinell ebenfalls integrierte CPAP-Funktion zum Einsatz kam, die ihrerseits keine maschinelle Beatmung iSd DKR 1001l ist, sondern lediglich eine Atemunterstützung (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 – B 1 KR 13/18 R – Rn 16 – 18 zum Wortlaut der DKR 2013; Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 11/19 R – Rn 19; BSG, Beschluss vom 7. Januar 2022 – B 1 KR 28/21 B – Rn 11, juris; dem folgend zB Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 6. Mai 2020, L 1 KR 562/18; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 17. Februar 2021 – L 10 KR 861/19).

Der Senat lässt insoweit auch dahinstehen, ob der Einsatz der BIPAP-Therapie – anstelle einer Atemunterstützung mittels CPAP-Therapie – im Behandlungsfall der Versicherten überhaupt erforderlich und damit wirtschaftlich iSd § 39 SGB V war oder nicht. Zweifel ergeben sich insoweit aus der Dokumentation zu den Anlässen und Einsatzzeiten des BIPAP in der Patientenakte. Die Versicherte benötigte die NIV vor allem bei Dyspnoe unter körperlicher Belastung oder Angstzuständen. Sie entschied sich zeitweise bewusst für oder gegen den Einsatz der NIV und trug sie teilweise auch im Schlaf. Die Gabezeiten für Morphin oder Carbamazepin (Anwendung zur Behandlung von Epilepsie, Fachinformation 2023) sind nicht kongruent mit den apparativen Einsatzzeiten des BIPAP, so dass nicht erkennbar ist, dass eine Sedierung inklusive Muskelrelaxation und nachfolgender Zwerchfellinaktivität eingetreten ist, die zu einer erschwerten Entwöhnung führen könnte (vgl dazu S3-Leitlinie Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz 1. Auflage, Langversion, Stand 4. Dezember 2017, Seite 41, 56, 57). Insgesamt ist weder vermerkt noch nach den Umständen aus der Patientenakte erkennbar und plausibel, dass die Versicherte entweder am 3. Februar 2014 oder am 4. Februar 2014 bzw zu einem späteren Zeitpunkt bis zum 8. Februar 2014 in einem Zustand war, in dem ihre Fähigkeit, vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können, erheblich eingeschränkt oder gar verloren war. Daher lässt der Senat ebenfalls dahinstehen, ob der Einsatz der BIPAP-Therapie – wie von Dr. ... für die Klägerin vor dem SG Lübeck vorgebracht – eine ansonsten bei der Versicherten erforderlich gewesene Intubation oder Tracheotomie ersetzte.

ee) Jedenfalls ist aus den Einsatzzeiten der BIPAP-Therapie für den Senat nicht ersichtlich, dass die Versicherte sich am 3. Februar 2014 oder vom 4. Februar bis 8. Februar 2014 während der unregelmäßig erfolgten 30 bis 105-minütigen apparativen Einsatzzeiten iSd der Rechtsprechung des BSG an die BIPAP-Therapie gewöhnt hatte mit der Folge, dass sie – mittels systematischen Vorgehens – wieder entwöhnt werden musste und wurde. Diese Feststellung (§ 128 Abs 1 SGG) stützt der Senat auf die Gutachten des MDK und des Sachverständigen Dr. W1..., die jeweils vorliegend keine Entwöhnungsbehandlung erkennen konnten. Diese medizinische Bewertung ist schon deshalb überzeugend, weil nach den Behandlungsunterlagen bei der Versicherten der Bedarf für eine BIPAP-Therapie im Wesentlichen nur nach bzw bei einer körperlichen oder psychischen Belastung bestand. Dieser Bedarf aber war dem Atemwegsinfekt geschuldet, der medikamentös behandelt wurde . Sowohl die Einsatzzeiten (Dauer und Intervall) als auch die beatmungsfreien Intervalle lassen überdies kein systematisches, auf eine Entwöhnung der Versicherten gerichtetes Vorgehen erkennen. Ferner berücksichtigt der Senat, dass ausweislich der Behandlungsunterlagen der Sauerstoffgehalt des Gases bei der Inspiration nicht bis zum 8. Februar 2014 kontinuierlich abgesenkt, sondern sogar von 30 % auf 35%% erhöht wurde (Daten FiO2 des Beatmungsprotokolls vom 3. bis 8. Februar 2014). Das spricht ersichtlich dagegen, nach dem (erneuten) Einsatz der BIPAP-Therapie am 4. Februar 2014 um 11:45 Uhr den Zeitraum ab der Wiederabnahme dieser Maske am 4. Februar 2014 um 13.30 Uhr bis zur letztmaligen Abnahme der Maske am 8. Februar 2014 um 11:15 Uhr als Zeit der Entwöhnung zu bewerten. Dabei ist es schon insgesamt nicht plausibel, dass sich an eine 105-minütige Einsatzzeit der BIPAP-Therapie eine fast viertägige Entwöhnungszeit mit einem erhöhten Sauerstoffgehalt anschließen soll. Sofern die Versicherte zudem mit einer Heimbeatmung entlassen wurde, spricht auch dieser Umstand nicht dafür, dass während der stationären Behandlung der Versicherten ein Entwöhnungsprozess begonnen und abgeschlossen wurde. Dieser Umstand zeigt vielmehr das chronische Erkrankungsbild der Versicherten mit intermittierendem Bedarf für eine apparative Unterstützung bei der Atmung auf.

ff) Angesichts der Fallkonstellation – Einsatz einer apparativen BIPAP-Therapie im Wesentlichen bei Dyspnoe unter Belastung – kann der Senat dahinstehen lassen, wann iSd Rechtsprechung des BSG eine erhebliche Einschränkung oder der Verlust der Fähigkeit, "über einen längeren Zeitraum" vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können, vorliegt. Jedenfalls genügt es bereits nach der Rechtsprechung des BSG nicht, dass die Beatmung als solche – wie vorliegend unstreitig – medizinisch notwendig ist (BSG, Urteil vom 10. März 2022 – B 1 KR 35/20 R – Rn 9 - 10 juris). Folglich kann die Klägerin eine Zählung von 99 Beatmungsstunden nicht – allein – darauf stützen, der Einsatz der BIPAP-Therapie sei nach dem 3,25-stündigen Einsatz am 3. Februar 2014 am 4. Februar 2014 erneut und dann intermittierend bis zum 8. Februar 2014 notwendig geworden.

Auch auf die weiteren Überlegungen der Klägerin zu Berechnungen und Bewertungen von apparativen Einsatzzeiten oder Spontanatmungszeiten kommt es nicht an.

4. Da die Klägerin keinen Anspruch auf die noch geltend gemachte Vergütung hatte, bestand auch der geltend gemachte Zinsanspruch nicht. Auf die Berufung der Beklagten war das Urteil des SG Schleswig aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm den §§ 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs 2 SGG) liegen nicht vor. Der Senat wendet die oben genannte Rechtsprechung des BSG an. Bisher durch diese Rechtsprechung des BSG nicht geklärte Rechtsfragen sind in dieser Fallkonstellation nicht entscheidungserheblich. Die Deutschen Kodierregeln wurden im Übrigen ab dem Jahr 2022 im Anschluss an die Rechtsprechung des BSG geändert, indem differenzierte Regelungen zur Bewertung nichtinvasiver Beatmungsvorgänge sowie die Zählung von Beatmungsstunden bei Maskenbeatmungssystemen aufgenommen wurden.

Die Streitwertfestsetzung richtet sich nach § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm den §§ 47 Abs 1, 52 Abs 1 Gerichtskostengesetz (GKG) und orientiert sich an der in dem Verfahren geltend gemachten Vergütungsforderung.