Urteil vom Sozialgericht Hannover - S 92 KR 414/23

Tenor:

Die Klage wird abgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt die Erstattung von Physiotherapie-Behandlungen ihres Blindenführhundes in Höhe von 1.105 €.

Die 1950 geborene Klägerin ist blind und bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Die Beklagte versorgte sie mit dem Blindenführhund Pascho und gewährte eine monatliche Pauschale für den laufenden Unterhalt des Tieres. Der Hund litt unter Osteoarthrose und wurde mit dem Medikament "Librela" versorgt. Im Zeitraum 11. August 2022 bis 2. Dezember 2022 nahm die Klägerin für ihren Hund Tierphysiotherapie bei der Praxis F. in Anspruch. Im Rahmen einer manuellen Therapie wurde der Hund durchmassiert, die Muskulatur entspannt und es wurden Blockaden gelöst. Dies sollte der Stabilisierung des Muskelapparats, insbesondere für die Hinterbeine dienen und dabei den Erhalt der Führfähigkeit des Hundes sichern. Darüber hinaus lief der Hund auf einem Unterwasserlaufband. Die Tierärztin G. des Kleintierzentrums H., die den Führhund der Klägerin behandelte, bescheinigte, dass Physiotherapie die wichtigste Behandlung für die Leiden des Hundes sei. Eine Einschränkung der Führleistung gehe mit dem orthopädischen Leiden nicht einher. Die Betreiberin der Physiotherapie-Praxis ist weder Tierärztin noch Angehörige eines sonstigen geschützten veterinärmedizinischen Berufs. Zunächst erstattete die Beklagte der Klägerin die Kosten für Tierphysiotherapie.

Die Klägerin reichte erneut Rechnungen aus dem Zeitraum 11. August 2022 bis 7. Dezember 2022 über insgesamt 1.105 € für Tierphysiotherapie bei der Beklagten ein. Einen vorherigen Antrag auf Kostenübernahme hatte sie nicht gestellt und es lag keine vorherige Genehmigung der Inanspruchnahme der Leistung zu Lasten der Beklagten vor.

Mit Bescheid vom 22. Dezember 2022 lehnte die Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme ab. Sie führte zur Begründung aus, die Tierphysiotherapie gehöre nicht zum Leistungsumfang der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Hiergegen erhob die Klägerin mit Schreiben vom 23. Januar 2023 Widerspruch. Die Physiotherapie sei empfohlen worden, um den Abbau von Muskulatur zu verhindern und die Führfähigkeit des Hundes zu erhalten. Die Kosten hierfür seien von der Beklagten zu übernehmen. Die Klägerin fügte eine Bescheinigung der Tierärztin I. der Praxis H. vom 2. Dezember 2022 bei, dass der Führhund zur Aufrechterhaltung der Führleistung und zum Erhalt der Lebensqualität eine regelmäßige und dauerhafte Schmerztherapie mit Injektionen von "Librela" sowie eine regelmäßige Versorgung der abgeschliffenen Krallenschuhe mit Krallenkappen benötige.

Mit Widerspruchsbescheid vom 23. Mai 2023 wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch als unbegründet zurück. Blindenführhunde seien Hilfsmittel im Sinne des § 33 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Im Rahmen des § 33 SGB V übernehme die Beklagte die für den Hund regelmäßig entstehenden Kosten etwa für Futter und Gesundheitsprophylaxe durch Zahlung eines monatlichen Pauschalbetrages in Höhe des nach § 14 Bundesversorgungsetz (BVG) jeweils gültigen Betrages.

Sodann hat die Klägerin am 29. Juni 2023 Klage zum Sozialgericht Hannover erhoben. Die Kosten für die Tierphysiotherapie unterfielen nicht dem Pauschalbetrag. Dieser decke nur vorhersehbare Kosten der Hilfsmittelversorgung ab. Bei der Beurteilung der Vorhersehbarkeit der Kosten sei auf den Zeitpunkt der Anschaffung des Hundes abzustellen. Die Osteoarthrose sei indes keine vorhersehbare Erkrankung. Die Verpflichtung der Beklagten zur Kostenerstattung resultiere auch daraus, dass die Klägerin für den Blindenführhund zuständig sei und dafür zu sorgen habe, dass er im gesundheitlichen Zustand ist und seine Führleistung erbringen kann. Dieser Verpflichtung sei sie nachgekommen, indem sie die Osteoarthrose hat tierärztlich behandeln lassen und die empfohlene Physiotherapie-Behandlung zum Erhalt der Führfähigkeit hat durchführen lassen. Auf diese Weise habe die Führfähigkeit bis zum 21. März 2023 aufrechterhalten werden können. Ohne die Physiotherapie wäre der Hund wahrscheinlich bereits im Jahre 2020 nicht mehr führfähig gewesen. Durch die Aufrechterhaltung der Führfähigkeit sei auch die Beklagte finanziell entlastet worden. In der Vergangenheit sei Physiotherapie von der Beklagten übernommen worden. Hieraus folge eine Selbstbindung der Beklagten für Zukunft. Zu keinem Zeitpunkt habe sie mitgeteilt, dass die Tierphysiotherapie nicht übernommen werden kann.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, unter Aufhebung des Bescheides vom 22. Dezember 2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Mai 2023, zugestellt am 30. Mai 2023, der Klägerin die Kosten für Physiotherapie-Behandlungen in Höhe von 1.105,00 € zu erstatten

die Beklagte zu verurteilen, die außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu tragen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie führt erneut aus, Tierphysiotherapie gehöre nicht zu den Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung. Es handele sich nicht um eine staatlich anerkannte Behandlungsmethode. Der Beruf der Tier-Physiotherapeutin sei nicht reguliert und geschützt. Es werde darüber hinaus deutlich, dass der Hund seine Aufgabe als Hilfsmittel nicht mehr uneingeschränkt und ausreichend hat erfüllen könne. Aufgrund seiner Erkrankung habe er die Klägerin nur noch unter dauerhafter Schmerz- und Physiotherapie führen können. Eine Kostenerstattung komme nur für tierärztliche Leistungen in Betracht. Eine Weiterbehandlung im Unrecht komme auch bei eine früheren Kostenübernahme nicht in Betracht. Schließlich handele es sich bei der Physiotherapie um eine laufende Leistung, die aus der Pauschale zu zahlen sei. Darüber hinaus sei die Physiotherapie nicht erforderlich gewesen. Die habe Therapie nicht der Wiederherstellung der Gesundheit des Hundes gedient.

In der mündlichen Verhandlung hat die Klägerin eine weitere tierärztliche Bescheinigung der Praxis H. vorgelegt. Dementsprechend sei die Physiotherapie die wichtigste Behandlungsmaßnahme für den Hund gewesen.

Wegen der Einzelheiten wird auf die Gerichts- und Verwaltungsakten verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß § 54 Absatz 1 Satz 1 in Verbindung mit Absatz 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ist zulässig, aber unbegründet. Die Beklagte lehnte es zu Recht ab, der Klägerin Kosten für eine Tier-Physiotherapie in Höhe von 1.105 € zu erstatten. Ein Anspruch auf Übernahme der Kosten besteht nicht.

Die Gesetzlichen Krankenversicherungen versorgen Versicherte gemäß § 2 Absatz 2 SGB V im Wege der Sachleistung mit Hilfsmitteln im Sinne von § 33 SGB V. Zu der Hilfsmittelversorgung gehört auch die Versorgung mit Führhunden (hierzu: LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 26. Oktober 2007 - L 4 KR 5486/05). Als Annex umfasst die Versorgung die Übernahme der durch die Haltung entstehenden Kosten mit (BSG, Urteil vom 25. Februar 1981 - 5a/5 RKn 35/78). Neben der monatlich zu gewährenden Pauschale ist auch die Behandlung von Erkrankungen des Hundes im notwendigen Maße zu übernehmen.

Im - rechtlich nicht bindenden - Hilfsmittelverzeichnis gemäß § 139 SGB V ist dazu ausgeführt (Fortschreibung der Produktgruppe 07 "Blindenhilfsmittel" des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V):

"Nebenkosten der Führhundversorgung

Die Krankenkasse übernimmt im Rahmen des § 33 SGB V die den Versicherten durch die Haltung des Führhundes entstehenden Kosten. Regelmäßig entstehende Kosten (u. a. Futterkosten, Impfkosten, Entwurmung und sonstige Gesundheitsprophylaxe) werden von der Krankenkasse durch Zahlung eines monatlichen Pauschbetrages in Höhe des nach § 14 BVG jeweils gültigen Betrages abgegolten. In unregelmäßigen Abständen entstehende Kosten (u. a. der tierärztlichen ambulanten oder stationären Behandlung sowie notwendige Kosten für tierärztliche Sachverständigengutachten) und die ggf. notwendige Erneuerung von Führgeschirr, Kenndecke, Halsband und Leine übernimmt die Krankenkasse im notwendigen Umfang."

Ein Anspruch der Klägerin auf Übernahme der Kosten der Tierphysiotherapie kommt schon deswegen nicht in Betracht, da sie den Beschaffungsweg nicht eingehalten und die Übernahme der Physiotherapie nicht vorab beantragt hat. Im Leistungssystem der gesetzlichen Krankenkasse werden Leistungen gemäß § 2 Absatz 2 SGB V als Sachleistung erbracht. Eine Kostenerstattung für selbst beschaffte Leistungen kommt nur ausnahmsweise in Betracht, wenn dies gesetzlich im SGB V oder im SGB IX gesetzlich vorgesehen ist (§ 13 Absatz 1 SGB V). Gesetzlich vorgesehen ist eine Kostenerstattung für die Tierphysiotherapie nicht. Im Übrigen kommt eine Kostenerstattung gemäß § 13 Absatz 3 Satz 1 SGB V für selbstbeschaffte Leistungen in Betracht, wenn die Beklagte eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig hat erbringen können oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Es ist nicht ersichtlich, dass die Physiotherapie unaufschiebbar war, noch lehnte die Beklagte sie vorab ab.

Diese Vorschrift findet auch auf die Versorgung von Führhunden Anwendung. Der Anspruch auf Hilfsmittelversorgung umfasst gemäß § 33 Absatz 1 Satz 5 SGB V auch notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Diese Leistungen werden ebenfalls als Sachleistung erbracht. Dem Wortlaut nach umfasst die Vorschrift zwar zunächst technische Hilfsmittel. Für einen Blindenführhund kann sich aber aus dem Zuschnitt auf technische Hilfsmittel jedenfalls nicht ergeben, dass die Klägerin ohne vorherigen Antrag einen Kostenerstattungsanspruch geltend machen kann, auch wenn die Krankenkassen hierzu keine Versorgungsverträge nach § 127 SGB V mit tiermedizinischen Leistungserbringern abgeschlossen haben. Es ist zwar naheliegend, dass die Beklagte im Ergebnis nicht in der Lage ist, tiermedizinische Leistungen als Sachleistung zu erbringen und sich deswegen ein Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Absatz 3 Satz 1 SGB V ergibt. Auf einen vorherigen Antrag kann indes nicht verzichtet werden, denn die Beklagte hat vor dem Hintergrund des Wirtschaftlichkeitsgebots des § 12 Absatz 1 SGB V nur für notwendige Leistungen aufzukommen. Zweck des Sachleistungsprinzips ist die Sicherung des Wirtschaftlichkeitsprinzips (Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl., § 13 SGB V (Stand: 03.02.2026), Rn. 28). Die Beklagte muss daher grundsätzlich zunächst die Möglichkeit erhalten, zu prüfen, ob und inwieweit eine Behandlung des Führhundes erforderlich ist.

Aus einer vorherigen Übernahme der Kosten für die Tier-Physiotherapie kann die Klägerin keinen Anspruch auf eine weitere Kostenübernahme unter Vertrauensschutzgesichtspunkten bzw. unter dem Gesichtspunkt der Selbstbindung der Verwaltung ableiten. Die Beklagte setzte gerade nicht durch eine vorherige Bewilligung der Therapie einen Vertrauenstatbestand. Eine Selbstbindung aufgrund einer früheren Verwaltungspraxis kann im Übrigen nur im Rahmen eines der Verwaltung eingeräumten Beurteilungsspielraums oder Ermessens eintreten (BSG, Urteil vom 19. September 2019 - B 12 R 25/18 R - Rn. 28). Die vorherige Kostenerstattung erfolgte nicht aufgrund von Vorschriften, die der Beklagten Ermessen einräumen. Nach den obigen Ausführungen erfolgte die Kostenerstattung ohne vorherigen Antrag in der Vergangenheit rechtswidrig. Allein aus der Rechtswidrigkeit der Leistungsgewährung folgt schon, dass eine Selbstbindung der Beklagten nicht in Betracht kommt. Es besteht kein Anspruch auf Fortsetzung rechtswidrigen Verwaltungshandelns.

Ob die Übernahme der Tierphysiotherapie durch eine Tierphysiotherapeutin, einem nicht geschützten Berufsbild, von vorneherein ausscheidet, braucht im Ergebnis nicht entschieden zu werden. Im Bereich der humanmedizinischen Behandlung besteht grundsätzlich kein gesetzlicher Anspruch auf Übernahme von Leistungen durch nicht zugelassene Leistungserbringer. Die Frage, ob eine Übernahme der Tierphysiotherapie zur Aufrechterhaltung der Führfähigkeit eines Blindenführhundes in Betracht kommt, ist indes an § 33 Absatz 1 Satz 5 SGB V in Hinblick auf die Erforderlichkeit zur Aufrechterhaltung der Nutzbarkeit des Hilfsmittels zu beurteilen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Hinweis:

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