1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

3. Die Berufung wird zugelassen.

Die Beteiligten streiten um die Erstattung eines Entlastungsbetrages in Höhe von 129,71 €.

Der Kläger ist bei der Beklagten pflegeversichert und erhält Leistungen nach Pflegegrad 2. Er nahm und nimmt bei der C. Management e.Kfr. haushaltsnahe Dienstleistungen in Anspruch. Am 31.01.2025 stellte die Firma ihm für Januar 2025 einen Betrag in Höhe von 129,71 € in Rechnung, wobei der Preis pro Einheit bei 34,00 € lag.

Die Rechnung reichte der Kläger mit Schreiben vom 17.02.2025 ein und bat um Überweisung des gesetzlichen Erstattungsbetrages nach § 45 SGB XI unter Berücksichtigung seiner Restansprüche.

Die Beklagte lehnte die Kostenerstattung mit Bescheid vom 25.02.2025 ab, da für den Leistungserbringer keine Zulassung vorliege.

Der Kläger erhob am 01.03.2025 Widerspruch.

Es sei richtig, dass das Angebot des von ihm in Anspruch genommenen Leistungserbringers nach Landesrecht nicht anerkannt sei. Darauf könne sich die Beklagte allerdings nicht berufen, weil § 1 Ziffer 12 der Verordnung über die Anerkennung von Angeboten zur Unterstützung im Alltag nach dem Elften Buch vom 25.04.2018 (PfluV) über die gesetzliche Ermächtigung des § 45a Abs. 3 SGB XI hinausgehe und unwirksam sei. Die Landesregierungen seien zwar bundesgesetzlich ermächtigt worden, auch die Kosten für derartige hauswirtschaftliche Dienstleistungen zu bestimmen, nicht aber abstrakte Obergrenzen festzulegen und dadurch sowohl in das Marktgeschehen einzugreifen als auch dazu beizutragen, dass ein Großteil der Alltagsunterstützung durch sozial unzureichende Arbeitskräfte erledigt werde. Im Entwurf einer PfluV heiße es – in Ausführung des bundesgesetzlichen Rahmens – auch konsequenterweise, dass ein Angebot nur anerkannt werden könne, „wenn Entgelte, soweit sie erhoben werden, unterhalb der nach § 89 des Elften Buches Sozialgesetzbuch vereinbarten Vergütungssätze liegen“. Vergleichbare Regelungen würden sich zum Beispiel in § 7 Abs. 6 der AnFöVO (NRW) und § 2 Abs. 1 Ziff. 9 der AnerkVO (Nds) finden.

Im Übrigen würde die Beklagte ihn, als einen Versicherten der in Hessen wohne, ohne zureichenden Grund ungleich gegenüber den übrigen Versicherten der Beklagten, die nicht in Hessen leben würden, behandeln. Würde er 25 km weiter westlich in B-Stadt (Landkreis Siegen-Wittgenstein, NRW) zu Hause sein, würde die Beklagte je Leistungsstunde 38,- € akzeptieren, was bei 131,- /Monat gedeckelten Leistungspflicht – für sie ohnehin nicht von Bedeutung sei.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 08.08.2025 zurück. Zur Begründung führte sie aus, bei dem von ihm genutzten haushaltsnahen Dienstleistungen handele es sich weder um einen ambulanten Pflegedienst noch um ein nach Landesrecht anerkanntes Angebot zur Unterstützung im Alltag. Eine Kostenerstattung sei daher kraft Gesetzes nicht möglich. Soweit der Kläger Einwände bezüglich der gesetzlichen Ermächtigung und Gleichbehandlung der Versicherten erhebe, werde auf § 45a Abs. 3 i.V.m. § 45c Abs. 7 SGB XI verwiesen. Der Gesetzgeber habe die Bundesländer ermächtigt, die Rahmenbedingungen und Anerkennung von Angeboten selbst festzulegen. Alle Versicherte in einem Bundesland würden damit gleich behandelt. Eine bundesweite Gleichbehandlung sei dagegen nicht vom Gesetzgeber vorgesehen.

Anschließend hat der Kläger Klage am Sozialgericht Marburg erhoben. Er trägt vor, die Beklagte bestreite nicht, dass er als Versicherter einer bundesweit tätigen gesetzlichen Krankenkasse wegen seines Wohnsitzes in Hessen schlechter behandelt werde als – soweit ihm bekannt sei – im Rest der Bundesrepublik Deutschland. Die Beklagte sei verpflichtet, diese Ungleichbehandlung im Rahmen einer verfassungskonformen Auslegung zu beseitigen.

Der Kläger beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 25.02.2025 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 08.08.2025 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, auf den Antrag vom 16.02.2025 einen Entlastungsbetrag in Höhe von 129,71 € zu bewilligen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verweist zur Begründung auf den Akteninhalt sowie die Ausführungen im Widerspruchsbescheid.

1 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen ist.

Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs. 1 SGG) zulässig und statthaft.

Die Klage ist aber unbegründet.

Der Bescheid vom 25.02.2025 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 08.08.2025 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Es besteht kein Anspruch auf eine Kostenerstattung bzw. Bewilligung eines Entlastungsbeitrages in Höhe von 129,71 €, da die vom Kläger geltend gemachten Aufwendungen nicht dem gesetzlichen Kostenerstattungsanspruch gemäß § 45b Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) unterfallen.

Die geltend gemachten Aufwendungen sind nicht nach § 45b SGB XI erstattungsfähig.

Nach § 45b Abs. 1 Satz 1 bis 3 SGB XI (in der Fassung vom 19.06.2023, gültig bis zum 31.12.2025) haben Pflegebedürftige in häuslicher Pflege Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 Euro monatlich. Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätsgesicherte Leistungen zur Entlastung pflegender Angehöriger und vergleichbar Nahestehender in ihrer Eigenschaft als Pflegende sowie zur Förderung der Selbständigkeit und Selbstbestimmtheit der Pflegebedürftigen bei der Gestaltung ihres Alltags. Er dient der Erstattung von Aufwendungen, die den Versicherten entstehen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von

1. Leistungen der Tages- oder Nachtpflege,

2. Leistungen der Kurzzeitpflege,

3. Leistungen der ambulanten Pflegedienste im Sinne des § 36, in den Pflegegraden 2 bis 5 jedoch nicht von Leistungen im Bereich der Selbstversorgung,

4. Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne des § 45a.

Die vom Kläger in Anspruch genommenen haushaltsnahen Dienstleistungen unterfallen im Grundsatz § 45b Abs. 1 Satz 3 Nr. 4 SGB XI, es fehlt jedoch die Anerkennung des Angebotes nach § 45a SGB XI.

Nach § 45a Abs. 1 SGB XI tragen Angebote zur Unterstützung im Alltag dazu bei, Pflegepersonen zu entlasten, und helfen Pflegebedürftigen, möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung zu bleiben, soziale Kontakte aufrechtzuerhalten und ihren Alltag weiterhin möglichst selbständig bewältigen zu können. Angebote zur Unterstützung im Alltag sind

1. Angebote, in denen insbesondere ehrenamtliche Helferinnen und Helfer unter pflegefachlicher Anleitung die Betreuung von Pflegebedürftigen mit allgemeinem oder mit besonderem Betreuungsbedarf in Gruppen oder im häuslichen Bereich übernehmen (Betreuungsangebote),

2. Angebote, die der gezielten Entlastung und beratenden Unterstützung von pflegenden Angehörigen und vergleichbar nahestehenden Pflegepersonen in ihrer Eigenschaft als Pflegende dienen (Angebote zur Entlastung von Pflegenden),

3. Angebote, die dazu dienen, die Pflegebedürftigen bei der Bewältigung von allgemeinen oder pflegebedingten Anforderungen des Alltags oder im Haushalt, insbesondere bei der Haushaltsführung, oder bei der eigenverantwortlichen Organisation individuell benötigter Hilfeleistungen zu unterstützen (Angebote zur Entlastung im Alltag).

Die Angebote benötigen eine Anerkennung durch die zuständige Behörde nach Maßgabe des gemäß Absatz 3 erlassenen Landesrechts. Durch ein Angebot zur Unterstützung im Alltag können auch mehrere der in Satz 2 Nummer 1 bis 3 genannten Bereiche abgedeckt werden. In Betracht kommen als Angebote zur Unterstützung im Alltag insbesondere Betreuungsgruppen für an Demenz erkrankte Menschen, Helferinnen- und Helferkreise zur stundenweisen Entlastung pflegender Angehöriger oder vergleichbar nahestehender Pflegepersonen im häuslichen Bereich, die Tagesbetreuung in Kleingruppen oder Einzelbetreuung durch anerkannte Helferinnen oder Helfer, Agenturen zur Vermittlung von Betreuungs- und Entlastungsleistungen für Pflegebedürftige und pflegende Angehörige sowie vergleichbar nahestehende Pflegepersonen, Familienentlastende Dienste, Alltagsbegleiter, Pflegebegleiter und Serviceangebote für haushaltsnahe Dienstleistungen.

§ 45a Abs. 3 SGB XI ermächtigt die Landesregierungen, durch Rechtsverordnung das Nähere über die Anerkennung der Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne der Absätze 1 und 2 einschließlich der Vorgaben zur regelmäßigen Qualitätssicherung der Angebote und zur regelmäßigen Übermittlung einer Übersicht über die aktuell angebotenen Leistungen und die Höhe der hierfür erhobenen Kosten zu bestimmen. Beim Erlass der Rechtsverordnung sollen sie die gemäß § 45c Absatz 7 beschlossenen Empfehlungen berücksichtigen.

§ 45a Abs. 3 SGB XI nimmt hier auf § 45c Abs. 7 SGB XI Bezug, wonach der Spitzenverband Bund der Pflegekassen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. nach Anhörung der Verbände der Menschen mit Behinderungen, der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen und vergleichbar Nahestehenden auf Bundesebene Empfehlungen über die Voraussetzungen, Ziele, Dauer, Inhalte und Durchführung der Förderung sowie zu dem Verfahren zur Vergabe der Fördermittel für die in Absatz 1 Satz 1 genannten Zwecke beschließt. In den Empfehlungen ist unter anderem auch festzulegen, welchen Anforderungen die Einbringung von Zuschüssen der kommunalen Gebietskörperschaften als Personal- oder Sachmittel genügen muss und dass jeweils im Einzelfall zu prüfen ist, ob im Rahmen der in Absatz 1 Satz 1 genannten Zwecke Mittel und Möglichkeiten der Arbeitsförderung genutzt werden können. Die Empfehlungen bedürfen der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit und der Länder. Soweit Belange des Ehrenamts betroffen sind, erteilt das Bundesministerium für Gesundheit seine Zustimmung im Benehmen mit dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend. Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere über die Umsetzung der Empfehlungen zu bestimmen.

Auf dieser Grundlage sind zunächst die Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes und des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V. zur Förderung von Angeboten zur Unterstützung im Alltag, von ehrenamtlichen Strukturen und von Modellvorhaben zur Erprobung neuer Versorgungskonzepte und Versorgungsstrukturen sowie zur Förderung der Selbsthilfe nach § 45c Abs. 7 SGB XI i. V. m. § 45d SGB XI und zur Förderung regionaler Netzwerke nach § 45c Abs. 9 SGB XI vom 24.07.2002 in der Fassung vom 20.12.2021 ergangen. Unter I.2.1 verweisen sie darauf, dass die Anerkennung von Angeboten zur Unterstützung im Alltag nach Landesrecht geregelt wird.

Die hessische Landesregierung hat die erforderlichen Regelungen in der Verordnung über die Anerkennung von Angeboten zur Unterstützung im Alltag nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (Pflegeunterstützungsverordnung - PfluV) vom 25. April 2018 getroffen und dabei die Anerkennungsvoraussetzungen in § 1 PfluV normiert.

Maßgeblich ist hier vor allem § 1 Abs. 1 Nr. 12 PfluV, der wie folgt lautet: „Ein Angebot zur Unterstützung im Alltag im Sinne des § 45a Abs. 1 und 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch kann nur anerkannt werden, wenn

(…)

12. Entgelte, soweit diese erhoben werden, einschließlich etwaiger Umsatzsteuer,

a) für Angebote zur Unterstützung im Alltag nach § 45a Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch nicht höher liegen als 30 Euro je Stunde oder

b) für Angebote zur Unterstützung im Alltag nach § 45a Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch nicht höher liegen als 25 Euro je Stunde;

zum Entgelt zählen alle Nebenkosten mit Ausnahme angemessener Fahrtkosten.“

Das vom Kläger vorgelegte Angebot erfüllt (unstreitig) nicht die Anforderungen für die Anerkennung nach § 1 Abs. 1 Nr. 12 PfluV, da die dort verlangten Entgelte bei 34,00 € und damit über den als Höchstgrenze definierten Betrag von 25,00 € die Stunde liegen.

Durch die Nichterfüllung der § 1 Abs. 1 Nr. 12 PfluV genannten Anforderungen scheidet eine Erstattung der streitbefangenen Kosten nach den geltenden Regelungen aus.

Entgegen der Auffassung des Klägers geht § 1 Abs. 1 Nr. 12 PfluV nicht über die gesetzliche Ermächtigung des § 45a Abs. 3 SGB XI hinaus und ist auch nicht unwirksam. Die geschaffene abstrakte Obergrenze ist vom Gestaltungsspielraum des Landesgesetzgebers gedeckt. Weder § 45a Abs. 3 SGB XI noch die auf § 45c Abs. 7 SGB XI basierende Empfehlung enthalten entgegenstehende Anforderungen oder abschließende Regelungen. Unschädlich ist insoweit, dass im Entwurf der PfluV noch von einer flexibleren Grenze gesprochen wurde und diese dann zugunsten der streitgegenständlichen Obergrenze aufgegeben wurde. Der damit zusammenhängende größere Eingriff in das Marktgeschehen ist hinzunehmen, da auf der anderen Seite durch die Begrenzung legitime Ziele wie die Sicherstellung der Finanzierbarkeit, die Verhinderung von Missbrauch und die Sicherstellung einer flächendeckenden, bezahlbaren Versorgung verfolgt werden.

Weiter bedarf es auch keiner verfassungskonformen Auslegung zur Vermeidung eines Verstoßes gegen den allgemeinen Gleichbehandlungsgrundsatz. Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) enthält das Gebot, Gleiches gleich, Ungleiches seiner Eigenart entsprechend verschieden zu behandeln (Bundesverfassungsgericht , Beschluss vom 10. Dezember 1985 – 2 BvL 18/83 – juris, Rn. 51). Damit ist dem Gesetzgeber allerdings nicht jede Differenzierung verwehrt. Er verletzt aber das Grundrecht, „wenn eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu anderen Normadressaten anders und nachteilig behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die ungleiche Behandlung rechtfertigen könnten“ (BVerfG, Urteil vom 3. April 2001 – 1 BvR 1681/94 – juris, Rn. 63) und „sich für eine Ungleichbehandlung kein in angemessenem Verhältnis zu dem Grad der Ungleichbehandlung stehender Rechtfertigungsgrund finden lässt“ (BVerfG, Beschluss vom 15. März 2000 – 1 BvL 16/96 – juris, Rn. 72). Differenzierungen bedürfen somit stets der Rechtfertigung durch Sachgründe, die dem Ziel und dem Ausmaß der Ungleichbehandlung angemessen sind. Dabei gilt ein stufenloser am Grundsatz der Verhältnismäßigkeit orientierter verfassungsrechtlicher Prüfungsmaßstab, dessen Inhalt und Grenzen sich nicht abstrakt, sondern nur nach den jeweils betroffenen unterschiedlichen Sach- und Regelungsbereichen bestimmen lassen (BVerfG, Beschluss vom 8. Juli 2021 – 1 BvR 2237/14 – juris, Rn. 110) (vorstehende Ausführungen in der Gesamtheit entnommen aus Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 19. November 2021 – L 4 P 2161/21 –, Rn. 28 juris).

Der Kläger verweist darauf, dass er im Verhältnis zu Leistungsbeziehern in anderen Bundesländern schlechter behandelt wird, weil dort keine oder jedenfalls eine höhere Grenze gilt. Der von ihm dabei vorgenommene Vergleich stellt jedoch kein Vergleich von wesentlich Gleichem dar, weil im Rahmen der Erstattung von Pflegeunterstützungsleistungen zwischen den Ländern Unterschiede bestehen. Die Ausgestaltung von Angeboten zur Unterstützung im Alltag ist Ländersache, ihre konkrete Ausgestaltung hängt unter anderem von der bereitgestellten finanziellen Förderung ab, die in den einzelnen Bundesländern unterschiedlich hoch ausfällt. Aus diesem Grund sind in jedem Bundesland unterschiedliche Regelungen ergangen, die teils erheblich voneinander abweichen und länderspezifischen Besonderheiten berücksichtigen. Dies alles begründet zur Überzeugung der Kammer Unterschiede die dazu führen, dass ein Vergleich zwischen Leistungsbeziehern in unterschiedlichen Bundesländern nicht als wesentlich gleich eingeschätzt werden kann. In der Konsequenz bedeutet dies, dass – jedenfalls in der hier streitgegenständlichen Frage – ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG nicht mit einer abweichenden Regelung zu anderen Bundesländern begründet werden kann.

Die konkrete Ausgestaltung der Höchstgrenze obliegt dem Landesgesetzgeber und kann vom Gericht nur eingeschränkt überprüft werden. Es besteht insoweit ein Gestaltungsspielraum, den das Gericht nicht umgehen kann, wenngleich die vom Kläger angemahnte dringende Reformbedürftigkeit angesichts der im Vergleich zu den anderen Bundesländern niedrigen Höchstgrenze auf der Hand liegt. Hier ist jedoch der Landesgesetzgeber gefordert.

Die Klage war daher abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ergebnis in der Sache.

Die Rechtsmittelbelehrung folgt aus §§ 143, 144 SGG. Danach bedarf die Berufung der Zulassung im Urteil des Sozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750,00 € nicht übersteigt. Dies ist vorliegend der Fall.

Die Berufung war hier nach § 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG zuzulassen, da die Sache grundsätzliche Bedeutung aufweist. Bei der entschiedenen Frage der Rechtmäßigkeit der in § 1 Abs. 1 Nr. 12 PfluV geregelten Höchstgrenze für anerkennungsfähige Angebote handelt es sich um eine Rechtsfrage, deren Relevanz über das konkrete Verfahren hinausgeht und eine wirtschaftliche Bedeutung für eine Vielzahl von Fällen hat.