Urteil vom Verwaltungsgericht Köln - 1 K 4550/16

Tenor

Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheides vom 10.09.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2016 verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.656,44 € zu gewähren. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu 1/5 und die Beklagte zu 4/5.

Tatbestand

Der Kläger ist bei der Beklagten beihilfeberechtigt mit einem Beihilfebemessungssatz von 70 %.

Im August 2015 unterzog sich der Kläger einer Kataraktoperation an beiden Augen. Die Operation wurde mittels Femtosekundenlaser durchgeführt. Dabei wird zunächst das Auge mittels Interface (ähnlich einem Saugring) fixiert und mittels optischer Kohärenztomografie (OCT), einem bildgebenden Verfahren mit ultraschallähnlichen Bildern, Strukturen des Auges dreidimensional vermessen und abgebildet. Ausgehend von dieser dreidimensionalen Kartierung wird eine Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt. Es werden drei Hornhautschnitte für den Zugang zur Kataraktoperation sowie ein cornealer Entlastungsschnitt gesetzt, um die durch die Operation induzierten Verkrümmungen der Hornhautoberfläche zu kompensieren. Die Vorderkapsel der Linse wird an genau errechneter Stelle vorperforiert, um die Vorhersehbarkeit der genauen anatomischen Position der später implantierten Okularlinse und Vorausberechnung der nötigen Stärke der Intraokularlinse zu verbessern. Die vordere Kapsel der Linse wird mit dem Laser geöffnet (Kapsulotomie) und die getrübte Linse mit dem Laser vorfragmentiert. Bei der herkömmlichen Kataraktchirurgie erfolgen die Hornhautschnitte manuell mittels Stahl- oder Diamantmessern. Anschließend erfolgt bei beiden Operationsmethoden die Zertrümmerung der getrübten Linse durch Ultraschall (bei der Femtolaseroperation nur, soweit die Vorfragmentierung durch den Laser nicht hinreichend ist), das Absaugen der Fragmente und das manuelle Einsetzen der Kunstlinse.

Mit Beihilfeantrag vom 07.09.2015 beantragte der Kläger Beihilfe für die durchgeführte Kataraktoperation mittels Femtosekundenlasers. Ausweislich der Rechnung vom 01.09.2015 wurden für die Behandlung mit dem Femtosekundenlaser die Gebühr nach Ziffer 5855 GOÄ zum 2,5 fachen Satz sowie das Interface mit 450,25 € pro Auge abgerechnet.

Die Beklagte erkannte mit streitgegenständlichem Bescheid vom 10.09.2015 die Aufwendungen nach Ziffer 5855 GOÄ analog in Höhe von 2 x 1.005,45 € sowie für das Interface in Höhe von 2 x 450,25 € nicht an. Beihilfefähig seien von der Rechnung vom 01.09.2015 daher nur 2.770,56 €, von denen 70 %, d. h. 1.939,39 € erstattet würden.

Der Kläger legte mit Schreiben vom 17.09.2015 Widerspruch gegen den Beihilfebescheid insoweit ein, als ihm die Kosten für den Einsatz des Femtosekundenlasers (einschließlich Interface) nicht erstattet worden sind. Im Widerspruchsverfahren legte er ein Attest des Facharztes für Augenheilkunde Prof. Dr. L. vor, in dem ausgeführt wird, dass an beiden Augen des Klägers Frühveränderungen an der Hornhautrückfläche mit Zellunregelmäßigkeiten und einzelnen Zellverlusten in der Endothelzellmikroskopie bestünden, aufgrund dessen die Reduktion des intraoperativen Ultraschalleinsatzes zur Verringerung einer zusätzlichen Schädigung des Hornhautendothels sinnvoll sei. Daher sei das schonendere Laserverfahren durchgeführt worden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 18.04.2016, zugestellt am 22.04.2016, wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Gemäß § 6 Abs. 1 BBhV seien nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Im vorliegenden Fall gehe der erbrachte Aufwand über das Notwendige und Übliche hinaus. Hinsichtlich der Kataraktoperation mit Femtosekundenlaser handele es sich um eine Weiterentwicklung der seit Jahren durchgeführten manuellen Kataraktoperationen, die einen sehr hochwertigen Standard aufwiesen. Die Operation mit dem Femtosekundenlaser verursache deutlich höhere Kosten als bei einem herkömmlichen Eingriff. Dies sei angesichts der minimalen Vorteile dieser Operationsmethode gegenüber der herkömmlichen Methode nicht gerechtfertigt. Der Aufwand gehe weit über das Notwendige und Übliche hinaus. Die Aufwendungen für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser würden auch von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet. Dieser Regelung schließe sich die Beihilfe an.

Der Kläger hat am 17.05.2016 Klage erhoben. Zur Begründung trägt er vor, die in Streit stehenden Aufwendungen seien in angemessenem Umfang zur Wiedererlangung der Sehleistung notwendig. Der Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation sei wissenschaftlich anerkannt. Bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser finde eine Reduzierung der manuellen Arbeit des Chirurgen im Auge statt, es könnten präzise standardisierte Laserschnitte gesetzt werden, die eine perfekte Eröffnung der Linsenkapsel und dadurch einen optimalen Linsensitz gewährleisteten.

Daher komme es bei dieser Operationstechnik zu deutlich weniger Komplikationen und Nebenwirkungen, so dass sie erhebliche Vorteile gegenüber der herkömmlichen Methode biete. Im Vergleich zur konventionellen Kataraktchirurgie zeige sich eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung.

Eine Abrechnung in analoger Anwendung der Ziffer 5855 GOÄ sei in medizinischen Kreisen wie bei der LASIK-Operation anerkannt, da die konventionelle Kataraktchirugie um die Laserbehandlung ergänzt werde.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 10.09.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2016 zu verpflichten, auf den Antrag des Klägers vom 07.09.2015 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts die begehrte Beihilfeleistung in voller Höhe zu bewilligen, mithin in Höhe von 2.037,98 €.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie wiederholt und vertieft ihr Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren und trägt ergänzend vor, dem Kläger stehe kein weiterer Anspruch auf Beihilfe zu, da der Einsatz des Femtosekundenlasers bei Kataraktoperationen nicht wissenschaftlich anerkannt und die medizinischen Aufwendungen nicht angemessen seien. Die Femto-LASIK-Operation sei nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt. Die Kommission Refraktive Chirurgie verbiete den Einsatz des Femtolasers bei Vorliegen eines symptomatischen Katarakts. Die für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung berufene Gemeinsame Bundesausschuss habe in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkassen erbracht werden dürfe. Aus der fehlenden Anerkennung als vertragsärztliche Leistung könne indiziell die fehlende wissenschaftliche Anerkennung einer medizinischen Behandlung gefolgert werden. Die Methode werde auch von der Ärzteschaft kritisch gesehen.

Zudem sei die Methode nicht wirtschaftlich angemessen i. S. d. § 6 Abs. 3 BBhV. Nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV seien Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 GOÄ nicht als wirtschaftlich angemessen anzusehen. Aufgrund der vorliegenden Rechnung sei davon auszugehen, dass der Kläger eine Honorarvereinbarung gemäß § 2 GOÄ abgeschlossen habe, durch die ein von § 5 Abs. 3 Satz 2 GOÄ abweichender Steigerungsfaktor vereinbart worden sei. Es lasse sich der Rechnung auch keine Begründung entnehmen, warum von dem Schwellenwert von 1,8 nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ abgewichen worden sei. Eine schriftliche Begründung sei jedoch nach Ziffer 6.3.4 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur BBhV (BBhVVVwV) erforderlich, um eine ausnahmsweise wirtschaftliche Angemessenheit prüfen zu können. Die erheblichen Mehrkosten gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation seien wirtschaftlich nicht angemessen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.

Rechtliche Würdigung

Die zulässige Klage ist teilweise begründet. Der Beihilfebescheid der Beklagten vom 10.09.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2016 ist teilweise rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, soweit die Beklagte die Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 1.656,44 € abgelehnt hat. Im Übrigen ist die Klage unbegründet.

Der Kläger hat einen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in dieser Höhe. Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation nach GOÄ-Ziffer 5885 analog sind in der ärztlichen Liquidation vom 01.09.2015 zu Recht angesetzt worden und zu einem Gebührensatz von1,8 beihilfefähig.

Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs sind die Beihilfevorschriften des Bundes, die zu dem Zeitpunkt galten, in dem die Aufwendungen entstanden sind, mithin vorliegend die Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung, im Folgenden: BBhV) vom 13.02.2009 (BGBl. I 326) in der vom Fassung vom 17.07.2015 (BGBl. I 1368).

Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV sind Aufwendungen beihilfefähig, die dem Grunde nach notwendig und wirtschaftlich angemessen sind.

Aufwendungen sind dem Grund nach notwendig, wenn sie für eine medizinische gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden sowie der Beseitigung oder zum Ausgleich körperlicher Beeinträchtigungen dient.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.

Dabei setzt die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen gem. § 6 Abs. 2 Satz 1 BBhV grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten gem. § 6 Abs. 2 Satz 2 BBhV in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen sind.

Die Femtolaserkataraktoperation ist nicht nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 als Laserbehandlung im Bereich der physikalischen Therapie ausgeschlossen. Darunter fallen, wie die Beklagte selbst ausführt, Behandlungen, die neben den chirurgischen Heilmethoden angewandt werden und mittels Bestrahlung körpereigene Regenerationsmechanismen aktivieren sollen,

vgl. Schröder/Beckmann/ Weber, Bundeskommentar Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, § 6 BBhV Rdnr. 48,

nicht jedoch chirurgische Laseroperationen. Daher ist auch die chirurgische Hornhautkorrektur durch Laserbehandlung nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 2 Ziffer 1 explizit teilweise ausgeschlossen. Ein solcher Ausschluss ist nicht notwendig, wenn die Laseroperation entsprechend der Ansicht der Beklagten bereits unter den gänzlichen Ausschluss nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 fällt.

Die Beihilfefähigkeit ist auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser nicht um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt.

Eine Behandlungsmethode ist wissenschaftlich allgemein anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Mehrheit in der medizinischen Wissenschaft, namentlich den Wissenschaftlern der betreffenden medizinischen Fachrichtung, für die Behandlung der jeweiligen Krankheit, d. h. zu ihrer Heilung oder zur Linderung von Krankheitsfolgen, als geeignet und wirksam angesehen wird.

vgl. BVerwG, Urteile vom 29.06.1995 - 2 C 15.94 -, ZBR 1996, 48 und vom 18.06.1998 - 2 C 24.97 -, juris, Rn. 11 m.w.N.; sowie Beschluss vom 24.11.2004 - 2 B 65.04 -, juris; OVG NRW, Urteil vom 23.03.1995 - 6 A 3871/93 - , RiA 1996, 154, Beschlüsse vom 29.09.2003 - 6 A 1184/00 -, juris, und vom 29.09.2005 - 6 A 301/04 -, IÖD 2006, 189.

Wissenschaftliche Behandlungsmethode ist vorliegend die wissenschaftlich anerkannte Behandlung des grauen Stars durch extrakapsuläre Operation und Einsetzung einer intraokularen Linse. Die Verwendung eines Femtosekundenlasers wandelt diese Behandlung nicht in eine eigenständige, hiervon zu unterscheidende Behandlungsmethode um, sondern dieser dient lediglich als Werkzeug bei der Operation. Zudem ist die Eignung und Wirksamkeit der Nutzung des Femtosekundenlasers als Werkzeug bei der Kataraktoperation wissenschaftlich anerkannt. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den von der Beklagten vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen. Soweit sich die Beklagte auf die Empfehlungen der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC) vom November 2015 beruft, wonach die Femto-Lasik-Operation nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt sei, bezieht sich diese allein auf die hier nicht vorliegende Excimer-Laser-Korrektur von Brechkraftfehlern. Auch soweit sich die Beklagte darauf beruft, dass durch den für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 91 Abs. 1 SGB V berufene gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung (BAnz AT 15.05.2015 B 7) die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert werde, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkasse erbracht werden dürfe und daraus die fehlende wissenschaftliche Anerkennung hergeleitet werden könne, ist dies hier nicht einschlägig. Unter refraktiver Chirurgie werden Augenoperationen verstanden, die die Gesamtbrechkraft des Auges verändern und so konventionelle optische Korrekturen wie Brillen oder Kontaktlinsen ersetzen.

Vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Refraktive_Chirurgie, Stand 10.11.2016.

Die vorgenommene Kataraktoperation mittels Femtolaser fällt gerade nicht unter die Operationen zur Brechkraftveränderung des Auges und ist damit nicht ausgeschlossen.

Auch das mit Anlage B3 vorgelegte Gutachten des Sachverständigen U. stellt die wissenschaftliche Anerkennung nicht in Frage, sondern befasst sich allein mit den Kosten und somit der wirtschaftlichen Angemessenheit. Dies gilt ebenso für den Konferenzbeitrag vom 25.09.2014 des Prof. Dr. N. , der ausführt, dass der Femtosekundenlaser derzeit noch nicht ökonomisch sei und im Vergleich zu einem gut ausgebildeten und geübten manuellen Chirurgen keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses mit sich bringe. In dem von der Beklagten vorgelegten Gutachten des Prof. Dr. med. Q. und des Priv.-Doz. Dr. med. N1. vom 29.08.2016 (Q. /N1. ) wird sogar ausgeführt, die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser sei eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode.

Die Behandlung ist auch notwendig i. S. d. o. g. Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts. Sie dient der Beseitigung der Trübung der Augenlinse und Sehkraftminderung durch den Grauen Star. Soweit das o. g. Gutachten des Prof. Dr. med. Q. und des Priv.-Doz. Dr. med. N1. ausführt, medizinische Notwendigkeit bestehe allein für die Operation, nicht aber für die Operationstechnik, so dass die Laseroperation nicht medizinisch notwendig sei, stellt dies die Notwendigkeit im beihilferechtlichen Sinne nicht in Frage. Dafür ist allein Voraussetzung, ob die in Rede stehenden Aufwendungen – was hier gegeben ist – durch eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind. Die Frage, ob angesichts der höheren Kosten der Laseroperation eine andere Behandlungsmethode hätte gewählt werden sollen, ist eine Frage der wirtschaftlichen Angemessenheit.

Zudem besteht vorliegend eine medizinische Notwendigkeit gerade für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser. Laut ärztlichem Attest vom 15.10.21015 des Prof. Dr. L. bestehen an beiden Augen des Klägers Frühveränderungen an der Hornhautrückfläche mit Zellunregelmäßigkeiten und einzelnen Zellverlusten in der Endothelzellmikroskopie, aufgrund dessen die Reduktion des intraoperativen Ultraschalleinsatzes zur Verringerung einer zusätzlichen Schädigung des Hornhautendothels sinnvoll sei. Das Femtolaserverfahren ist nach der bestehenden Studienlage aufgrund des geringeren Ultraschalleinsatzes bei der Linsenzertrümmerung das die Hornhaut schonendere Verfahren. So führt das von der Beklagten vorgelegte Gutachten des Prof. Dr. med. Q. und des Priv.-Doz. Dr. med. N1. aus, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung), eine verringerte Ultraschallenergie und –zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust gezeigt hätten. Die ebenfalls von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vom 16.11.2015 legt dar, dass Vorteile bei Operationen von Linsentrübungen mit fortgeschrittener Kernsklerose und Augen mit einer reduzierten Endothelzellzahl der Hornhaut beobachtet worden. Auch das in der mündlichen Verhandlung in das Verfahren eingeführte Gutachten des Priv.-Doz. Dr. I. von der Uniklinik Köln vom 23.01.2014 bzw. dessen Ergänzungsgutachten vom 01.08.2014 führt aus, dass das Laserverfahren die Reduktion der Endothelzellzahl zum Schutz der Hornhaut und der Makula durch verringerte Ultraschallzeit verringert.

Ferner lässt sich der von dem Gutachter Priv.-Doz. Dr. I. in Bezug genommenen und ihm Internet zu findenden Studie „Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery“ von Mastropasqua et. al. vom Januar 2014 entnehmen, dass bei der FSL-Katarakt-Operation eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung festgestellt worden. Zu diesem Ergebnis kommt auch die ebenfalls im Internet zu findende Metastudie „Efficacy and Safety of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery Compared with Manual Cataract Surgery“ von Popovic et. al.,

veröffentlicht in “Ophthalmology”, Oktober 2016.

Bei der Operation mit dem Femtosekundenlaser zeige sich danach ein signifikanter Vorteil hinsichtlich Hornhautdicke und Endothelzellenverringerung.

Im Fall des Klägers ist demnach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser bereits aufgrund der bestehenden Vorschädigung der Hornhaut medizinisch geboten.

Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind auch wirtschaftlich angemessen. Aufwendungen sind der Höhe nach angemessen, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.

Eine solche stellt die herkömmliche Kataraktoperation nicht dar. Grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Nach den der Kammer vorliegenden Studien steht, wie ausgeführt, fest, dass aufgrund des geringeren Ultraschalleinsatzes bzw. des gänzlichen Verzichts auf solchen im Rahmen der Zertrümmerung der Linse die Schädigung der Hornhaut bei der Laseroperation signifikant geringer ist.

Zudem ist davon auszugehen, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führt. Wie das Amtsgericht Reutlingen in seinem Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 – ausführte, erschließt sich auch mit der medizinischen Fachkunde eines Laien, dass Operationen am Auge durch den Einsatz computergestützter Lasertechnik präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden können. Insbesondere wird das Fehlerrisiko bei der Schnittführung notwendigerweise dadurch reduziert, dass das fixierte Auge zunächst dreidimensional abgebildet und anhand dieser Kartierung die Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt wird. Dementsprechend führt Priv.-Doz. Dr. I. in seinem o. g. Gutachten aus, dass der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse diene. Auch Q. /N1. konstatieren, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung) gezeigt hätten. Nach den von der Beklagten vorgelegten Ausführungen des Prof. Dr. N. erzeuge der Laser präzise Mikroschnitte und eigne sich daher besonders gut für Operationen an Hornhaut und Linse. Er bringe gegenüber dem gut ausgebildeten und geübten Chirurgen zwar keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses, dies gelte aber nicht Vergleich zu einem nicht entsprechend ausgebildeten und geübten Chirurgen, den der Femtosekundenlaser bei seiner Tätigkeit durch das Anlegen exakter und reproduzierbarer Schnitte entscheidend ergänzen und unterstützen könne. Ebenso führt Prof. Dr. X. im von der Beklagten vorgelegten Deutschen Ärzteblatt vom 18.01.2013 aus, dass der Laser für einen mittelmäßigen Operateur hilfreich sein könne. Da nicht immer angenommen werden kann, dass notwendigerweise ein „entsprechend ausgebildeter und geübter“ (Prof. N. ) bzw. „guter“ (Prof. X. ) Kataraktoperateur die Operation vornimmt und auch dieser nicht vor Fehlern gefeit ist bzw. ausnahmslos eine entsprechende Leistung erbringen kann, lässt sich auch aus diesen Äußerungen ableiten, dass der Einsatz des Lasers das Risiko der Operation minimiert. Ist danach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation das sichere und schonendere Verfahren, so ist die Operation mittels Laser dem Grunde nach wirtschaftlich angemessen.

Nicht angemessen ist jedoch der angesetzte Gebührenrahmen mit dem Faktor 2,3.

Wirtschaftlich angemessen sind nach § 6 Abs. 3 Satz 1 BBhV grundsätzlich Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, wenn sie dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten entsprechen. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).

Die Angemessenheit der Aufwendungen beurteilt sich damit bei ärztlichen Leistungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der GOÄ. Von der Ausnahme in § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV abgesehen umschreibt die BBhV den Begriff der Angemessenheit nicht, sondern verweist auf die Vorschriften der ärztlichen Gebührenordnung. Angemessen und demnach beihilfefähig sind Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen. Ob der Arzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche und nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnende Rechtsfrage, über die die Zivilgerichte letztverbindlich zu entscheiden haben. Deren Beurteilung präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne. Ist - wie hier - eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg indes nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 – Az. - 2 C 19.06 -.

Der hier streitbefangene Honoraranspruch des behandelnden Arztes gegen den Kläger beruht vorliegend auf § 6 Abs. 2 GOÄ (i. V. m. Nr. 5855 GOÄ). Danach können selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Entscheidend für die Beantwortung der Frage, ob eine nach einer bestimmten GOÄ-Nummer abgerechnete ärztliche Leistung beihilfefähig ist, und damit zugleich für die Beurteilung der Angemessenheit von Aufwendungen ist mithin die - vorgreifliche - Auslegung des ärztlichen Gebührenrechtes durch die Zivilgerichte. Denn die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine ärztliche Behandlung setzt grundsätzlich voraus, dass der Arzt die Rechnungsbeträge auf der Basis einer zutreffenden Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt hat, das geforderte Honorar ihm also von Rechts wegen zusteht. Dabei muss nicht mit letzter Gewissheit feststehen, wie die Zivilgerichte insoweit entscheiden würden und dürfen Unklarheiten bei der Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung nicht zu Lasten des Beamten gehen. Dieser wäre sonst vor die Wahl gestellt, entweder auf sein Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über eine objektiv zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrages selbst zu tragen. Deshalb sind die Aufwendungen eines vom Arzt berechneten Betrages schon dann unter Zugrundelegung der Gebührenordnung beihilferechtlich als angemessen anzusehen, wenn sie einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entsprechen und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat.

Vgl. u. a. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79.08 –.

Ausgehend von diesen Maßstäben ist die vorgenommene Analogabrechnung rechtlich zulässig. Sie entspricht zum einen einer vertretbaren und vertretenen,

vgl. VG Düsseldorf, Beschluss vom 24.06.2015 – 26 K 4701/14 –; AG Reutlingen, Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 –,

Auslegung der GOÄ. Zum anderen hat die Beklagte nicht rechtzeitig, d.h. im vorliegenden Fall vor Durchführung der abgerechneten Katarakt-Operation, eindeutig klargestellt, dass sie bei Kataraktoperationen mittels Femtolaser eine Abrechnung nach der Position 5855 GOÄ für rechtlich unzulässig hält.

Abrechenbar nach der GOÄ ist jedoch nur eine Gebühr bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf für Gebühren für die im Abschnitt O des Gebührenverzeichnisses benannten Leistungen in der Regel eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen bis 1,8fachen des Gebührensatzes bemessen werden, es sei denn, es liegen Besonderheiten nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ vor. Hierfür fehlt es an einer Begründung gemäß § 12 Abs. 3 GOÄ. Danach sind von 1005,46 € pro Auge nur 723,92 € (eine Gebühr = 402,18 € x 1,8) erstattungsfähig. Beihilfefähig sind danach Aufwendungen von 723,92 sowie die geltend gemachten Materialkosten in Höhe von 450,25 €, zusammen 1183,17 € pro Auge, insgesamt 2.366,34 €. Entsprechend seines Beihilfebemessungssatzes von 70 % sind dem Kläger somit 1.656,44 € zu erstatten. Im Übrigen war die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 VwGO.

Referenzen

BBhV § 6 Beihilfefähigkeit von Aufwendungen 10x
§ 91 Abs. 1 SGB V 1x (nicht zugeordnet)
VwGO § 155 1x
6 A 3871/93 1x (nicht zugeordnet)
6 A 1184/00 1x (nicht zugeordnet)
6 A 301/04 1x (nicht zugeordnet)
5 C 1396/14 2x (nicht zugeordnet)
26 K 4701/14 1x (nicht zugeordnet)