Urteil vom Verwaltungsgericht Stuttgart - 17 K 2420/03

Tenor

Der Bescheid der Beklagten vom 15.01.2003 und deren Widerspruchsbescheid vom 21.05.2003 werden aufgehoben. Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger eine Kostenübernahmeerklärung zu erteilen des Inhalts, dass die Erstattungsfähigkeit von der Höhe nach angemessenen Aufwendungen für eine bei der Ehefrau des Klägers durchzuführende Operation zur Magenverkleinerung anerkannt wird.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Der Kläger ist B 1-Mitglied der Beklagten.

Im Dezember 2002 beantragte er für seine mitversicherte Ehefrau die Kostenübernahme für eine operative Behandlung der bei ihr vorliegenden Adipositas mittels einer Magenrestriktion. Hierzu legte er insbesondere eine Stellungnahme des Leitenden Chirurgen der Gemeinschaftspraxis ... vom 05.12.2002 vor. Hierin wird insbesondere ausgeführt, die Ehefrau des Klägers habe bei einer Größe von ... und einem Gewicht von ... sowie einem Taillenumfang von ... cm einen BMI von 45,45 kg/m². Es liege bei ihr eine morbide Adipositas vor. Die bisherigen konservativen Behandlungsversuche seien erfolglos geblieben, hätten vielmehr zu einer weiteren Gewichtszunahme im Sinne eines Jojo-Effekts geführt. Die Operationsmethode der Wahl sei heute die Magenrestriktion, entweder als vertikale Magenseparation oder aber als verstellbares Magenband. Die medizinisch wissenschaftlichen Fachgesellschaften hätten eindeutige Voraussetzungen zur operativen Adipositastherapie aufgestellt. Er verweise hier insbesondere auf die von der Deutschen Adipositas Gesellschaft aufgestellten Leitlinien zur Therapie der Adipositas. Die Ehefrau des Klägers erfülle die Kriterien zur operativen Therapie unzweideutig. Aus einer beigefügten ärztlichen Bescheinigung von Dr. med. ..., Fachärztin für Allgemeinmedizin, vom 12.12.2002 geht hervor, dass die Ehefrau des Klägers sich durch ihre Körperfülle zunehmend beeinträchtigt fühle sowohl physisch als auch psychisch. Auch aufgrund der rezidivierenden Rücken- und Gelenkbeschwerden habe die Ehefrau des Klägers mehrmals erfolglos ihr Gewicht erfolglos zu reduzieren versucht. Trotz Ernährungsberatung, konsequenter Ernährungsumstellung über mehrere Monate, seit 7/01 auch unter zusätzlicher Einnahme von Matricur, sei keine nennenswerte Gewichtsreduktion gelungen. Aufgrund der zunehmenden Beschwerden wünsche die Patientin eine operative Intervention. Unter strenger Berücksichtigung der Richtlinien für die angestrebte Magen-OP und nach ausführlicher Risikoabwägung und Aufklärung der Patientin scheine eine allein konservative Therapie nicht ausreichend.

Die Bezirksstelle ... der Beklagten ließ bezüglich der beantragten Kostenübernahme ein ärztliches Gutachten durch die IMB Consult GmbH, Bochum, erstellen. Das dortige ärztliche Gutachten vom 13.01.2003 kam zu dem Ergebnis, dass unter Berücksichtigung der vorgelegten Unterlagen festgestellt werden müsse, dass weder eine dringliche medizinische Notwendigkeit zur Vornahme einer operativen Adipositastherapie vorliege, noch sinnhafte konservative Maßnahmen zu einer notwendigen Gewichtsreduktion ausgeschöpft seien. Eine Kostenübernahme der vorgeschlagenen operativen Behandlung könne daher nicht empfohlen werden. Seitens des die Operation befürwortenden Chirurgen sei übersehen worden, dass der Adipositas eine krankhafte Essstörung ursächlich zugrunde liege und eine solche psychologische Störung nicht mit dem Messer des Chirurgen behandelt werden könne oder dürfe.

Mit Schreiben vom 15.01.2003 teilte die Bezirksstelle ... der Beklagten der Ehefrau des Klägers mit, dass aufgrund der gutachterlichen Stellungnahme das Gastric-Banding nicht als beihilfe- und erstattungsfähig anerkannt werden könne, da hierdurch nicht das zugrunde liegende gestörte Essverhalten geändert werden könne.

Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies der Widerspruchsausschuss I der Widerspruchsstelle der Beklagten nach Einholung eines weiteren Gutachtens der IMB Consult GmbH mit Entscheidung vom 21.05.2003 zurück. Zur Begründung wurde ausgeführt: Gemäß § 30 Abs. 3 der Satzung der Beklagten seien die Mitglieder und die Mitversicherten Angehörigen verpflichtet, Leistungen nur in dem unbedingt nötigen Umfang in Anspruch zu nehmen. Für Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschritten, könnten die Leistungen gekürzt oder versagt werden. Bestünden Zweifel über die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung der verordneten Heilmittel, der Krankenhausleistungen usw., sei die Beklagte berechtigt, dies durch einen Amts- oder Vertrauensarzt überprüfen zu lassen. Die zwei vorliegenden Gutachten hätten die medizinische Notwendigkeit und Angemessenheit der operativen Behandlungsmethode der Adipositas mittels Gastric-Banding nicht bestätigt. Eine Kostenübernahme könne daher nicht zugesagt werden.

Der Widerspruchsbescheid wurde dem Kläger am 23.05.2003 zugestellt.

Am 12.06.2003 hat der Kläger Klage erhoben. Zur Begründung lässt er im Wesentlichen vortragen: Nach der neueren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts scheide eine chirurgische Behandlung der Adipositas nicht von vornherein als Kassenleistung aus; vielmehr sei im Einzelfall zu prüfen, ob bei dem jeweiligen Patienten die Indikation für eine solche Therapie gegeben sei. Die Indikation für die angestrebte operative Behandlung ergebe sich aus der Stellungnahme ..., vom 05.12.2002.

Der Kläger beantragt,

die Entscheidung der Beklagten vom 15.01.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.05.2003 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für eine bei der mitversicherten Ehefrau des Klägers durchzuführende Operation zur Magenverkleinerung zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung nimmt sie auf die Begründung des Widerspruchsbescheids vom 21.05.2003 Bezug. Ergänzend trägt sie vor: Die Rechtstellung der Beklagten und ihrer Mitglieder sei mit derjenigen der gesetzlichen Krankenkassen und der bei diesen versicherten Personen nicht vergleichbar. Die Beklagte regele ihre satzungsgemäßen Leistungen an ihre Mitglieder eigenständig und nicht in Ausführung der Vorgaben der gesetzlichen Krankenversicherung. Daher könne auch die genannte Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 19.02.2003 keinen Einfluss auf die Leistungsgewährung der Beklagten haben.

Die Beteiligten haben auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet. Mit Beschluss vom 25.01.2005 ist der Rechtsstreit dem Einzelrichter zur Entscheidung übertragen worden.

Dem Gericht haben die einschlägigen Verwaltungsakten der Beklagten (Blatt 1 bis 24) vorgelegen. Wegen weiterer Einzelheiten wird hierauf Bezug genommen. Wegen des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf die im Verfahren gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Klarstellend ist zunächst festzustellen, dass die erhobene Klage sich nur auf den sogenannten Kassenanteil bezieht (30 v. H. der voraussichtlichen Kosten). Denn die Klage ist ausweislich des gestellten Klageantrags vom 12.06.2003 ausdrücklich gegen die Entscheidung der Beklagten vom 15.01.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21.05.2003 gerichtet. Der Widerspruchsausschuss I der Widerspruchsstelle der Postbeamtenkrankenkasse hatte jedoch nur über den sogenannten Kassenanteil zu entscheiden. Zwar erledigt die Beklagte in Auftragsverwaltung der Nachfolgeunternehmen der früheren Deutschen Bundespost (u.a. Deutsche Telekom AG, Deutsche Post AG) auch die Berechnung und Auszahlung der Beihilfeleistungen im sogenannten Vereinigten Verfahren. Dies ändert aber nichts daran, dass die Entscheidung über den Beihilfeanteil und den Kassenanteil grundsätzlich zu trennen sind. Dies zeigt sich im Widerspruchsverfahren, in dem die Widerspruchsstelle der Postbeamtenkrankenkasse nur noch für die Entscheidung über den sog. Kassenanteil zuständig ist. Auch kann mit der Klage gegen die Postbeamtenkrankenkasse nur der Kassenanteil eingeklagt werden. Diese Differenzierung muss auch hinsichtlich einer (angestrebten) Kostenzusage für eine ärztliche Behandlung gelten. Dass der Widerspruchsausschuss vorliegend tatsächlich nur eine Entscheidung hinsichtlich der Kassenleistungen treffen wollte, ergibt sich deutlich aus der Widerspruchsentscheidung vom 21.05.2003 (vgl. Betreff: „Wegen Kassenleistungen“ und die ausschließliche Bezugnahme auf die Satzung der Postbeamtenkrankenkasse in der Begründung). Hinsichtlich des Beihilfeanteils wäre die Klage auch nicht gegen die Postbeamtenkrankenkasse zu richten gewesen, sondern gegen den Dienstherrn (Bundesrepublik Deutschland).

Die Klage ist mit dem so ausgelegten Antrag zulässig und begründet. Die Entscheidung der Beklagten vom 15.01.2003 und ihr Widerspruchsbescheid vom 21.05.2003 sind rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO); der Kläger hat einen Anspruch darauf, dass die Beklagte nach näherer Maßgabe ihrer satzungsrechtlichen Vorschriften den Kassenanteil (30 v. H.) der zu erwartenden Operationskosten erstattet.

Die Erstattung von Aufwendungen ist hinsichtlich des Kassenanteils in den §§ 30 ff. der Satzung der Beklagten (künftig: Satzung) geregelt. Nach § 30 Abs. 1 der Satzung haben danach die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 festgelegten Leistungen. Nach § 30 Abs. 1 S. 2 der Satzung sind erstattungsfähig i.S.d. Bestimmungen Aufwendungen, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Aufwendungen nach den §§ 31 bis 42 der Satzung sind nur aus Anlass einer Krankheit erstattungsfähig. Nach § 30 Abs. 3 der Satzung sind die Mitglieder und die mitversicherten Angehörigen verpflichtet, Leistungen nur in dem unbedingt nötigen Umfang in Anspruch zu nehmen. Für Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschreiten, können die Leistungen gekürzt oder versagt werden. Bestehen Zweifel über die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung, der verordneten Heilmittel, der Krankenhausleistungen usw., ist die Postbeamtenkrankenkasse berechtigt, dies durch einen Amts- oder Vertrauensarzt (-zahnarzt) überprüfen zu lassen.

Danach hat die Beklagte zu Unrecht die Übernahme von Kassenleistungen hinsichtlich der vorgesehenen Behandlung der Adipositas der Ehefrau des Klägers mittels einer Magenrestriktion abgelehnt. Die Beklagte stützt ihre Ablehnung auf zwei im Verwaltungsverfahren gemäß § 30 Abs. 3 S. 3 der Satzung eingeholte Gutachten der ärztlichen Gutacher Dr. D. und Dr. P. vom 13.01.2003 bzw. vom 20.02.2003. Diese Gutachten stellen jedoch keine ausreichende Grundlage für die Ablehnung dar. Denn die Gutachter stehen ersichtlich auf dem Standpunkt, dass eine chirurgische Therapie grundsätzlich nicht geeignet sei, die bei der Klägerin vorliegende Adipositas ursächlich zu behandeln, denn diese beruhe auf einer krankhaften Essstörung und habe daher psychische Ursachen. Die Gutachten kommen jeweils zu dem Ergebnis, dass eine solche psychologische Störung nicht mit dem Messer des Chirurgen behandelt werden könne. Die von der Beklagten zugrunde gelegten gutachtlichen Stellungnahmen leiden erkennbar unter zwei Fehlern: Zum einen ist nicht erkennbar, auf welchen diagnostischen Grundlagen die Einschätzung der Gutachter beruht, es liege im Falle der Klägerin (ausschließlich) ein gestörtes Essverhalten vor, das als psychische Erkrankung zu behandeln sei. Denn die vorliegenden und auch den gutachtlichen Stellungnahmen zugrunde liegenden Befunde (vgl. die Rubrik „Fremdbefunde“ im Gutachten vom 13.01.2003) machen keine Aussage zur Genese der bei der Ehefrau des Klägers vorliegenden Adipositas. Zum Zweiten setzen die Gutachter sich nicht mit der evidenzbasierten Leitlinie - Adipositas „Prävention und Therapie der Adipositas“ (Herausgeber: Deutsche Adipositas Gesellschaft, Deutsche Diabetes-Gesellschaft, Deutsche Gesellschaft für Ernährung) auseinander, ebenso nicht mit der evidenzbasierten Leitlinie „Chirurgische Therapie der extremen Adipositas“ (Herausgeber: Deutsche Gesellschaft für Chirurgie der Adipositas, Deutsche Adipositas Gesellschaft). Diese Leitlinien sind, wie sich ihnen entnehmen lässt, gemäß den Anforderungen der evidenzbasierten Medizin durch Expertengremien erarbeitet worden. Sie stellen daher den gegenwärtig erreichten medizinischen Stand der Prävention und Therapie der Adipositas dar. Aus den genannten Leitlinien ergibt sich nicht, dass u.a. in dem von den Gutachtern bei der Klägerin angenommenen Fall krankhafter Essstörungen eine chirurgische Therapie der Adipositas ausscheidet. Die genannte evidenzbasierte Leitlinie - Adipositas „Prävention und Therapie der Adipositas“ enthält vielmehr unter Abschnitt 5.4.6 zur chirurgischen Therapie im Wesentlichen folgende Aussagen: „Bei Patienten mit Adipositas Grad III (BMI > 40) oder Grad II (BMI > 35) mit erheblichen Komorbiditäten kann nach Scheitern konservativer Therapieversuche eine chirurgische Intervention in spezialisierten Einrichtungen in Betracht gezogen werden. Die Patientenauswahl sollte nach strengen Kriterien erfolgen... Vor Indikationsstellung sollte wenigstens eine einjährige konservative Behandlung nach definierten Qualitätskriterien stattgefunden haben... Die Indikation wird nicht nur vom Adipositas-Chirurgen, sondern im Konsens mit einem in Adipositas-Behandlung spezialisierten Arzt gestellt. Die Hinzuziehung eines Psychologen bzw. Psychotherapeuten ist prinzipiell sinnvoll und sollte insbesondere bei Patienten in Verdacht auf Depressionen, Psychose oder einer echten Essstörung, wie z. B. Binge-Eating erfolgen. Das Binge-Eating Syndrom stellt keine prinzipielle Kontraindikation für einen operativen Eingriff dar“. Nach der genannten evidenzbasierten Leitlinie sind Verfahren der Wahl derzeit restriktive Eingriffe am Magen (vertikale Gastroplastik nach Mason, Implantation eines anpassbaren Magenbandes). Mit beiden Verfahren sei eine mittlere Gewichtsreduktion von 20 bis 30 kg nach 24 Monaten zu erreichen. Die Gewichtsabnahme führe in der Regel zu einer Besserung vieler Komorbiditäten. Entsprechende Aussagen ergeben sich aus der evidenzbasierten Leitlinie „Chirurgische Therapie der extremen Adipositas“: Im Abschnitt „Indikation für adipositaschirurgische Maßnahmen“ ist u.a. ausgeführt: Adipositaschirurgische Maßnahmen sollten bei Patienten in Betracht gezogen werden, die einen BMI > als 35 kg/m² mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen oder einen BMI > 40 kg/m² aufwiesen und bei denen konservative Behandlungsmaßnahmen nachweislich nicht erfolgreich gewesen seien. Für die präoperative Indikationsstellung sei ein multidisziplinärer Therapieansatz unter Einbeziehung von mindestens zwei Therapeuten notwendig.

Die vom Kläger mit seinem Antrag auf Übernahme der Behandlungskosten vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen orientieren sich - im Gegensatz zu den von der Beklagten eingeholten gutachtlichen Stellungnahmen - an den Vorgaben der genannten evidenzbasierten Leitlinien für eine adipositaschirurgische Maßnahme. Dies lässt vor allem die Stellungnahme von Dr. med. ... vom 05.12.2002 erkennen, dies ergibt sich aber auch aus der vorgelegten ärztlichen Bescheinigung von Dr. med. ... vom 12.12.2002. Danach liegen die Voraussetzungen (Indikation) für eine chirurgische Maßnahme bei der Ehefrau des Klägers ersichtlich vor. Nach der Stellungnahme von Dr. med. ... vom 05.12.2002 hat die Ehefrau des Klägers einen BMI von 45,45 kg/m². Bisherige konservative Behandlungsversuche sind bisher erfolglos geblieben. Kontraindikationen liegen nicht vor. Näheren Aufschluss über die bisherigen konservativen Behandlungsversuche liefert die ärztliche Bescheinigung von Dr. med. ... vom 12.12.2002. Danach haben mehrfache erfolglose Versuche stattgefunden, das Gewicht der Ehefrau des Klägers zu reduzieren (Ernährungsberatung, konsequente Ernährungsumstellung über mehrere Monate, seit Juli 2001 auch unter zusätzlicher Einnahme von Matricur). Eine nennenswerte Gewichtsreduktion konnte damit nicht erzielt werden. Zwar ergibt sich daraus nicht, dass im Fall der Klägerin sämtliche denkbaren konservativen Behandlungsmaßnahmen erschöpft worden sind (vgl. hierzu die im Abschnitt „Indikation für adipositaschirurgische Maßnahmen“ der Leitlinie „Chirurgische Therapie der Adipositas“ aufgeführten Maßnahmen). Dies ist jedoch nach den genannten Leitlinien auch nicht erforderlich. Es wird dort nicht verlangt, dass das Programm konservativer Behandlungsmaßnahmen in jedem Einzelfall erschöpfend durchgeführt wird. Entscheidend ist (vgl. Abschnitt 5.4.6 der Leitlinie „Prävention und Therapie der Adipositas“), dass vor Indikationsstellung eine wenigstens einjährige konservative Behandlung nach definierten Qualitätskriterien stattgefunden haben sollte, und dass die Indikation nicht nur vom Chirurgen, sondern in Konsens mit einem in Adipositasbehandlung spezialisierten Arzt gestellt wird. Nach der vorliegenden ärztlichen Bescheinigung von Dr. med. ... hat eine wenigstens einjährige konservative Behandlung der Ehefrau des Klägers nach definierten Qualitätskriterien stattgefunden. Es ist auch davon auszugehen, dass eine präoperative Indikationsstellung unter Einbeziehung von mindestens zwei Therapeuten vorliegt. Bei Dr. med. ... handelt es sich um einen u.a. auf die chirurgische Behandlung von Adipositas spezialisierten Chirurgen. Ob die weiterhin zugezogene Ärztin, Dr. med. ..., auf Adipositasbehandlung spezialisiert ist, lässt sich aus den vorliegenden Unterlagen zwar nicht entnehmen, kann aber mangels entgegenstehender Anhaltspunkte daraus entnommen werden, dass sie die Klägerin mehrere Jahre unter dem spezifischen Aspekt der Adipositas behandelt hat. Auch Dr. med. ... kommt zu der Einschätzung, dass bei der Ehefrau des Klägers die Indikation für eine chirurgische Behandlung unter Berücksichtigung der Richtlinien vorliegt. Insbesondere hält sie eine allein konservative Therapie im Falle der Ehefrau des Klägers nicht für ausreichend. Insgesamt liegt damit eine ausreichende, den genannten evidenzbasierten Leitlinien entsprechende Indikationsstellung vor. Für die nach den genannten Leitlinien bei bestimmten schweren Essstörungen, wie Bulimie, Binge-Eating Disorder, für erforderlich gehaltene Hinzuziehung eines Psychologen bzw. eines Psychotherapeuten bestehen im Fall der Klägerin keine ausreichenden Anhaltspunkte. Ebenso gibt es keine Anhaltspunkte für sonstige Kontraindikationen, wie z. B. Depressionen, eine Psychose oder Abhängigkeit von Drogen und Alkohol.

Die vorliegende Behandlungsindikation begründet zugleich die Notwendigkeit der ärztlichen Behandlung i.S.d. § 30 Abs. 3 der Satzung. Da sich die Indikationsstellung bereits hinreichend eindeutig aus den vorliegenden Unterlagen entnehmen lässt und da die im Verwaltungsverfahren von der Beklagten eingeholten gutachtlichen Stellungnahmen, wie aufgezeigt, methodisch fehlerhaft sind, bedurfte es vorliegend nicht der Einholung eines Sachverständigengutachtens durch das Gericht.

Der Annahme, dass die vorgesehene chirurgische Behandlung im Fall der Klägerin das Maß des Notwendigen i.S.d. § 30 Abs. 3 der Satzung nicht überschreitet, stehen auch nicht die Ausführungen in dem Gutachten vom 13.01.2003 entgegen, wonach auch unter Verwendung neuester Statistiken und Studienergebnisse der Ärztliche Ausschuss nach langer Diskussion und kritischer Beobachtung vorliegender Erfahrungsberichte zu der Erkenntnis gekommen sei, dass die Gastroplastik oder das Gastric-Banding nicht die Therapie der Wahl zur Behandlung der Adipositas darstellen könne und daher diese Behandlungsmethoden nicht in den Leistungskatalog der gesetzlichen Kassen übernommen worden seien. Denn es geht vorliegend nicht um die Frage, ob die vorgesehene chirurgische Behandlung der Adipositas der Ehefrau des Klägers die „Therapie der Wahl“ ist. Denn dies behaupten auch die angeführten evidenzbasierten Leitlinien nicht, die eine chirurgische Intervention in spezialisierten Einrichtungen nur nach strengen Kriterien und nach Scheitern konservativer Therapieversuche zulassen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 VwGO.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.

Gründe

Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 VwGO.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.