(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2002, 2424)

               
              

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              I Name, Vorname                                                               I
              

              I Geburtsdatum                                                                I
              

              I Geburtsort                                                                  I
              

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              hat im Rahmen der ärztlichen Ausbildung in dem unten bezeichneten Krankenhaus
              

              unter meiner Leitung den Krankenpflegedienst abgeleistet.
              

               
              

              Dauer des Krankenpflegedienstes
              

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              I von:                             bis:                                       I
              

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              Die Ausbildung ist unterbrochen worden
              

              () nein
              

              () ja  von:                        bis:
              

               
              

              Ort, Datum
              

              ...........................
              

               
              

              Siegel
              

              oder Stempel
              

               
              

              Name des Krankenhauses
              

              ...............................................................................
              

              ...............................................................................
              

                           (Unterschrift des Leiters des Pflegedienstes)