(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2002, 2426;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

               
              

              Der/Die Studierende der Medizin ...............................................
              

              geboren am ................................ in ................................
              

              ist am .................... in ...................... geprüft worden.
              

              Beginn und Ende der Gruppenprüfung: ...
              

              Er/Sie hat die Note " ...................." erhalten und damit die
              

              mündlich-praktische Prüfung bestanden/nicht bestanden.
              

              Tragende Gründe: ..............................................................
              

              ...............................................................................
              

              ...............................................................................
              

              Mitglieder der Prüfungskommission nach § 15 Abs. 1 der Approbationsordnung
              

              für Ärzte:
              

              Als Vorsitzende(r) ............................................................
              

              Als weiteres Mitglied/weitere Mitglieder
              

              ...............................................................................
              

              ...............................................................................
              

              ...............................................................................
              

              Gegenstand der Prüfung: .......................................................
              

              ...............................................................................
              

              ...............................................................................
              

              ...............................................................................
              

              Sonstige Bemerkungen: .........................................................
              

              ...............................................................................
              

              ...............................................................................
              

               
              

              ..........................,  den ................
              

              .....................................
              

              .....................................
              

              .....................................   .......................................
              

               (Unterschrift/en des weiteren          (Unterschrift der/des Vorsitzenden der
              

                Mitglieds/der weiteren Mitglieder      Prüfungskommission)
              

                der Prüfungskommission)