(Fundstelle: BGBl. I 2016, 2806 — 2808)

1.  Institut/Finanzholding-Gesellschaft/gemischte Finanzholding-Gesellschaft

2.  Angaben zur Person

□  Herr     □  Frau

3.  Angaben zur Tätigkeit

4.  Angaben zur Zuverlässigkeit

Ich erkläre hiermit, dass nach meiner Kenntnis

a)

weder derzeit gegen mich ein Strafverfahren (umfasst Ermittlungsverfahren, Zwischenverfahren, Hauptverfahren) wegen eines Verbrechens oder Vergehens geführt wird noch zu einem früheren Zeitpunkt ein derartiges Verfahren geführt und mit einer Verurteilung oder Einstellung gemäß den §§ 153 und 153a StPO abgeschlossen wurde;

b)

weder derzeit gegen mich ein Ordnungswidrigkeitenverfahren oder vergleichbares Verfahren im Zusammenhang mit einer unternehmerischen oder sonstigen beruflichen Tätigkeit geführt wird noch zu einem früheren Zeitpunkt ein derartiges Verfahren mit einer Geldbuße oder sonstigen Sanktion abgeschlossen wurde;

c)

gegen mich keine Aufsichtsbehörde eine gewerberechtliche Zuverlässigkeits- oder Eignungsprüfung oder ein aufsichtliches Verfahren zum Erlass von Maßnahmen eingeleitet oder durchgeführt hat;

d)

weder eine durch eine öffentliche Stelle auf mich oder auf ein von mir geleitetes Unternehmen oder Gewerbe lautende Zulassung (Erlaubnis, Genehmigung, Konzession, Bewilligung), Mitgliedschaft oder Registereintragung versagt, aufgehoben, zurückgenommen, widerrufen oder gelöscht wurde noch mir in sonstiger Weise die Ausübung eines Berufes, der Betrieb eines Gewerbes oder die Vertretung oder Führung der Geschäfte untersagt wurde oder ein entsprechendes Verfahren geführt wird;

e)

weder ich noch ein von mir geleitetes Unternehmen als Schuldner/in in ein Insolvenzverfahren, ein Verfahren zur Abgabe einer eidesstattlichen Versicherung über die Vermögensverhältnisse oder ein vergleichbares Verfahren verwickelt bin bzw. ist oder war.

Falls die vorstehende Erklärung nicht uneingeschränkt abgegeben werden kann, sondern ein Sachverhalt gemäß den Buchstaben a bis e positiv einschlägig ist, sind Angaben zum entsprechenden Verfahren zu machen und ggf. auf einem gesonderten Blatt auszuführen. Kopien der Urteile, Beschlüsse, Bescheide oder sonstiger Dokumente über die Verfahren sind beizufügen.

In der Erklärung können anhängig gewesene Strafverfahren unberücksichtigt bleiben

–

die mangels hinreichenden Tatverdachts eingestellt wurden oder

–

die wegen eines Verfahrenshindernisses eingestellt wurden oder

–

die mit einem Freispruch beendet worden sind oder

–

bei denen eine ergangene Eintragung im BZR entfernt oder getilgt wurde oder

–

die gemäß § 53 BZRG nicht angegeben werden müssen.

Eintragungen, die gemäß § 153 GewO aus dem Gewerbezentralregister zu tilgen sind, können unerwähnt bleiben.

Die nach den §§ 153 und 153a StPO eingestellten Strafverfahren sind dagegen anzugeben.

Vergleichbare Sachverhalte nach anderen Rechtsordnungen sind ebenfalls anzugeben.

Ich erkläre hiermit, dass nach meiner Kenntnis
ich mit keinem Mitglied der Geschäftsleitung oder des Verwaltungs- oder Aufsichtsorgans des Instituts, der Finanzholding-Gesellschaft oder der gemischten Finanzholding-Gesellschaft, dessen Mutter- oder Tochterunternehmen in einem Angehörigkeitsverhältnis im Sinne von § 11 Abs. 1 Nr. 1 StGB stehe.

Falls die vorstehende Erklärung nicht abgegeben werden kann, sind Angaben zur Person, zu deren Funktion im Unternehmen und zum Angehörigkeitsverhältnis zu machen und ggf. auf einem gesonderten Blatt auszuführen.

Ich erkläre hiermit, dass nach meiner Kenntnis
ich oder ein von mir geleitetes Unternehmen keine Geschäftsbeziehungen zu dem Institut, der Finanzholding-Gesellschaft oder der gemischten Finanzholding-Gesellschaft sowie dessen Mutter- oder Tochterunternehmen unterhält, aus denen sich eine gewisse wirtschaftliche Abhängigkeit ergeben kann;

kein naher Angehöriger Geschäftsbeziehungen zu dem Institut, der Finanzholding-Gesellschaft oder der gemischten Finanzholding-Gesellschaft sowie dessen Mutter- oder Tochterunternehmen unterhält, aus denen sich eine gewisse wirtschaftliche Abhängigkeit ergeben kann. Nahe Angehörige sind Ehepartner, eingetragene Lebenspartner, Partner in einer Lebensgemeinschaft, Kinder, Eltern; andere Verwandte, mit denen der Erklärende in einem Haushalt lebt.

Falls die vorstehende Erklärung nicht abgegeben werden kann, sind Angaben zu Art und Umfang der Geschäftsbeziehungen und ggf. zum Angehörigkeitsverhältnis zu machen und ggf. auf einem gesonderten Blatt auszuführen.

5.  Angaben zu weiteren Tätigkeiten als Geschäftsleiter/in und als Mitglied in Verwaltungs- und Aufsichtsorganen

6.  Angaben zur zeitlichen Verfügbarkeit

Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Über etwaige nachträglich auftretende Änderungen werde ich unverzüglich in Schriftform gegenüber der Bundesanstalt berichten. Ich bin mir bewusst, dass unvollständige oder falsche Angaben in der Selbstauskunft die persönliche Zuverlässigkeit berühren können.