( Fundstelle: BGBl. I 2008, 480 )

               
              

                  
              Zustimmungserklärung für Bewerber eines Kreiswahlvorschlages
              1
              )
              

                            (von allen Wahlkreisbewerbern abzugeben)
              

               
              

              Ich
              

                  Familienname: ......................................................
              

                  Vornamen: ..........................................................
              

                  Geburtsdatum: ......................................................
              

                  Geburtsort: ........................................................
              

                  Beruf oder Stand: ..................................................
              

                  Anschrift (Hauptwohnung)
              

                  Straße, Hausnummer: ................................................
              

                  Postleitzahl, Wohnort: .............................................
              

              stimme meiner Benennung als Bewerber im Kreiswahlvorschlag
              

              der ....................................................................
              

                  (Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung/bei anderen Kreiswahl-
              

                  vorschlägen das Kennwort)
              

              im Wahlkreis ...........................................................
              

                                                (Nummer und Name)
              

              für die Wahl zum .......... Deutschen Bundestag zu.
              

               
              

              Ich versichere, dass ich für keinen anderen Wahlkreis meine Zustimmung
              

              zur Benennung als Bewerber gegeben habe.
              

               
              

              Ich habe außerdem meiner Benennung als Bewerber auf der Landesliste
              

              der ....................................................................
              

                              (Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung)
              

              im Land ................................................................
              

                                          (Name des Landes)
              

              zugestimmt.
              2
              )
              

               
              

              ................, den ...............          ...............................................
              

                                                             (Persönliche und handschriftliche Unterschrift)
              

               
              

              ----------------------------------------------------------------------------------------------
              

               
              

                                             Versicherung an Eides statt
              

                              zur Parteimitgliedschaft für Bewerber eines Kreiswahlvorschlages
              

                                        (nur von Wahlkreisbewerbern einer Partei abzugeben) 
              

               
              

              Ich versichere gegenüber dem Kreiswahlleiter an Eides statt, dass ich nicht Mitglied einer
              

              anderen als der den Wahlvorschlag einreichenden Partei bin.
              3
              )
              

               
              

              ..............., den ................         ..............................................
              

               
              

                                                            (Persönliche und handschriftliche Unterschrift)
              

              -----
              

              
                1
                ) Vollständig und in Maschinen- oder Druckschrift ausfüllen.
                

                2
                ) Nichtzutreffendes streichen.
                

                3
                ) Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides statt wird hingewiesen.