( Fundstelle: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 27; bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote )

               
              

                                   
              Bescheinigung der Wählbarkeit
              

                                für die Wahl zum Deutschen Bundestag
              

                                am .................................
              

               
              

              Herr/Frau
              

                  Familienname: ......................................................
              

                  Vornamen: ..........................................................
              

                  Geburtsdatum: ......................................................
              

                  Geburtsort: ........................................................
              

                  Anschrift (Hauptwohnung)
              

                  Straße, Hausnummer: ................................................
              

                  Postleitzahl, Wohnort: .............................................
              

              ist am Wahltag nach den heute vorliegenden Erkenntnissen Deutsche(r) im Sinne des
              

              Artikels 116 Abs. 1 des Grundgesetzes und nicht nach § 15 Abs. 2 des
              

              Bundeswahlgesetzes von der Wählbarkeit ausgeschlossen.
              

               
              

                                          ......................., den ...............
              

                   (Dienstsiegel)                    Die Gemeindebehörde
              

                                          ............................................
              

              ------------------------------------------------------------------------
              

              Ich bin damit einverstanden, dass für mich eine Bescheinigung der
              

              Wählbarkeit eingeholt wird. *)
              

               
              

                                          ......................., den ...............
              

               
              

                                          ............................................
              

                                                (Persönliche und handschriftliche
              

                                                   Unterschrift des Bewerbers)
              

              -----
              

              
                *) Wenn der Bewerber die Bescheinigung seiner Wählbarkeit selbst
                

                   einholt, streichen.