( Fundstelle: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 31; bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote )

               
              

                                 
              Versicherung an Eides statt
              

               
              

              Wir versichern dem Kreiswahlleiter des Wahlkreises .....................
              

                                                                   
              (Nummer und Name)
              

              an Eides statt, 1)
              

               1. dass die Mitgliederversammlung/Vertreterversammlung 2)
              

                  der ....................................................................
              

                                
              (Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung)
              

                  im Wahlkreis
              

                  am .....................................................................
              

                  in .....................................................................
              

                                                  (Ort)
              

                  in geheimer Abstimmung beschlossen hat,
              

                  ........................................................................
              

                           
              (Familienname, Vornamen, Anschrift - Hauptwohnung -)
              

                  ........................................................................
              

                  als Bewerber im Kreiswahlvorschlag der vorbezeichneten Partei für den
              

                  oben genannten Wahlkreis
              

                  zur Wahl zum .......... Deutschen Bundestag zu benennen;
              

               2. dass jeder stimmberechtigte Teilnehmer der Versammlung
              

                  vorschlagsberechtigt war;
              

               3. dass die Bewerber Gelegenheit hatten, sich und ihr Programm
              

                  der Versammlung in angemessener Zeit vorzustellen.
              

               
              

                                                      ................., den .........
              

               
              

                 Der Leiter der Versammlung               Die von der Versammlung
              

                                                          bestimmten 2 Teilnehmer
              

              ................................        ................................
              

              ................................        ................................
              

                
              
                (Vor- und Familienname des
                

                  Unterzeichners in Maschinen-
                

                     oder Druckschrift und
                

                  handschriftliche Unterschrift)
              
              

                                                      ................................
              

                                                      ................................
              

                                                       
              
                (Vor- und Familiennamen der Unterzeichner
                

                                                                              in Maschinen- oder Druckschrift und
                

                                                                                  handschriftliche Unterschrift)
              
              

              -----
              

              
                1) Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an
                

                   Eides statt wird hingewiesen.
                

                2) Nichtzutreffendes streichen.