( Fundstelle: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 38; bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote )

               
              

                                      
              
                Zustimmungserklärung und Versicherung an Eides statt
                

                                       zur Parteimitgliedschaft für Bewerber einer Landesliste
              
               1)
              

              Ich
              

                  Familienname: ......................................................
              

                  Vornamen: ..........................................................
              

                  Geburtsdatum: ......................................................
              

                  Geburtsort: ........................................................
              

                  Beruf oder Stand: ..................................................
              

                  Anschrift (Hauptwohnung)
              

                  Straße, Hausnummer: ................................................
              

                  Postleitzahl, Wohnort: .............................................
              

              stimme meiner Benennung als Bewerber in der Landesliste
              

              der ....................................................................
              

                           
              (Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung)
              

              für das Land ...........................................................
              

                                              
              (Name des Landes)
              

              zur Wahl zum .......... Deutschen Bundestag
              

              zu.
              

              Ich versichere, dass ich für keine andere Landesliste im Wahlgebiet
              

              meine Zustimmung zur Benennung als Bewerber gegeben habe. Ich versichere gegenüber
              

              dem Landeswahlleiter an Eides statt, dass ich nicht Mitglied einer anderen als der
              

              den Wahlvorschlag einreichenden Partei bin. 2)
              

              Ich habe außerdem meiner Benennung als Bewerber in dem
              

              Kreiswahlvorschlag
              

              der ....................................................................
              

                         
              
                (Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung/bei anderen
                

                                          Kreiswahlvorschlägen das Kennwort)
              
              

              für den Wahlkreis ......................................................
              

                                               
              (Nummer und Name)
              

              zugestimmt. 3)
              

                                                     .................., den .........
              

                                                     .................................
              

                                                     
              (Persönliche und handschriftliche Unterschrift)
              

              -----
              

              
                1) Vollständig und in Maschinen- oder Druckschrift ausfüllen.
                

                2) Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides statt
                

                   wird hingewiesen. 
                

                3) Nichtzutreffendes streichen.