(Fundstelle des Originaltextes: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 17;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

               
              

                                           
              Wahlschein
              

              ------------------------------------------------------------------------
              

              I          ----------------------------------------------              I
              

              I          I 
              Verlorene Wahlscheine werden nicht ersetzt
               I              I
              

              I          ----------------------------------------------              I
              

              I                                                                      I
              

              I    Wahlschein für die Wahl zum Deutschen Bundestag am ...........    I
              

              I (Zu den Ziffern 1) bis 4) finden Sie Hinweise in den Erläuterungen)  I
              

              I                                                                      I
              

              I                                 
              Nur gültig für den Wahlkreis
               ....... I
              

              I Herr/Frau                       -------------------------------------I
              

              I                                 I                                    I
              

              I .......................         I    Wahlschein-Nr. ................ I
              

              I                                 I    Wählerverzeichnis-Nr. ......... I
              

              I .......................         I    oder vorgesehener Wahlbezirk    I
              

              I                                 I                                    I
              

              I .......................         I       ............................ I
              

              I                                 I () 1) Wahlschein gem. § 25 Abs. 2  I
              

              I .......................         I    BWO.                            I
              

              I                                 -------------------------------------I
              

              I                                 -------------------------------------I
              

              I                                 I    geboren am .................... I
              

              I                                 -------------------------------------I
              

              I 2) wohnhaft in 
              (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort)
                                      I
              

              I    ................................................................. I
              

              I kann mit diesem Wahlschein an der Wahl in dem oben genannten         I
              

              I Wahlkreis teilnehmen                                                 I
              

              I 1. gegen Abgabe des Wahlscheines und unter Vorlage eines Personal-   I
              

              I    ausweises oder Reisepasses durch Stimmabgabe im Wahlraum in einem I
              

              I    beliebigen Wahlbezirk des obengenannten Wahlkreises               I
              

              I    
              oder
                                                                           I
              

              I 2. durch Briefwahl.                                                  I
              

              I                                 .................., den ...........  I
              

              I    
              (Dienstsiegel)
                                     Die Gemeindebehörde              I
              

              I                                 ...................................  I
              

              I                                 
              
                (Unterschrift des mit der Erteilung  
                

                I                                     des Wahlscheines beauftragten    
                

                I                                  Bediensteten der Gemeinde/kann bei  
                

                I                                    automatischer Erstellung des      
                

                I                                        Wahlscheines entfallen)
              
                    I
              

              I     ------------------------------------------------------------     I
              

              I     I Achtung !                                                I     I
              

              I     I Bitte nachfolgende Erklärung 
              
                vollständig ausfüllen und   I     I
                

                I     I unterschreiben.
              
               Dann den Wahlschein in den roten         I     I
              

              I     I Wahlbriefumschlag stecken.                               I     I
              

              I     ------------------------------------------------------------     I
              

              I              
              Versicherung an Eides statt zur Briefwahl 3)
                          I
              

              I  Ich versichere gegenüber dem Kreiswahlleiter/der Verwaltungsbehörde I
              

              I  des Kreises/der mit der Durchführung der Briefwahl betrauten        I
              

              I  Gemeindebehörde an Eides statt, dass ich den beigefügten Stimmzettel
              

              I  persönlich - als Hilfsperson 4) gemäß dem erklärten Willen des      I
              

              I  Wählers - gekennzeichnet habe.                                      I
              

              I                                                                      I
              

              I                                                                      I
              

              I   
              Unterschrift des Wählers  - oder -  Unterschrift der Hilfsperson 4)
              

              I                             --------                                 I
              

              I                                I                                     I
              

              I   ...........................  I   ...............................   I
              

              I(Datum, Vor- und Familienname)I (Datum, Vor- und Familienname)    I
              

              I                                I                                     I
              

              I                                I   
              Weitere Angaben in Blockschrift!
                I
              

              I                                I                                     I
              

              I                                I   ...............................   I
              

              I                                I    (Vor- und Familienname)        I
              

              I                                I                                     I
              

              I                                I   ...............................   I
              

              I                                I    (Straße, Hausnummer)             I
              

              I                                I                                     I
              

              I                                I   ...............................   I
              

              I                                I    (Postleitzahl) (Wohnort)         I
              

              ------------------------------------------------------------------------
              

              Erläuterungen
              

              
                1) Falls erforderlich, von der Gemeindebehörde ankreuzen.
                

                2) Nur ausfüllen, wenn Versandanschrift nicht mit der Wohnung
                

                   übereinstimmt.
                

                3) Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an
                

                   Eides statt wird hingewiesen.
                

                4) Wähler, die des Lesens unkundig oder wegen einer körperlichen 
                

                   Beeinträchtigung gehindert sind, den Stimmzettel zu kennzeichnen, 
                

                   können sich der Hilfe einer anderen Person bedienen. Die Hilfsperson 
                

                   muss das 16. Lebensjahr vollendet haben. Sie hat die "Versicherung 
                

                   an Eides statt zur Briefwahl" zu unterzeichnen. Außerdem ist die
                

                   Hilfsperson zur Geheimhaltung der Kenntnisse verpflichtet,
                

                   die sie durch die Hilfestellung bei der Wahl des gehinderten
                

                   Wählers erlangt hat. Nichtzutreffendes streichen.