(Fundstelle: BGBl. I 2003, 2595;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

               
              

              Bescheinigung der Wählbarkeit für Deutsche zur Wahlbewerbung in der
              

                                                                                     Datum
              

              Bundesrepublik Deutschland für die Wahl zum Europäischen Parlament am ........
              

              Herr/Frau
              

                  Familienname .......................................................
              

                  Vornamen ...........................................................
              

                  Geburtsdatum .......................................................
              

                  Geburtsort .........................................................
              

                  Anschrift (Hauptwohnung)
              

                  Straße, Hausnummer .................................................
              

                  Postleitzahl, Wohnort ..............................................
              

               
              

              ist am Wahltag nach den heute vorliegenden Erkenntnissen Deutsche/r im Sinne
              

              des Artikels 116 Abs. 1 des Grundgesetzes und nicht von der Wählbarkeit
              

              ausgeschlossen (§ 6b Abs. 3 des Europawahlgesetzes).
              

               
              

              Ort, Datum                                    Die Gemeindebehörde
              

              ............        (Dienstsiegel)            .............................
              

              ------------------------------------------------------------------------
              

               
              

              Ich bin damit einverstanden, dass für mich eine Bescheinigung der
              

              Wählbarkeit eingeholt wird. *)
              

               
              

              Datum                                Persönliche und handschriftliche
              

              ..................                   Unterschrift des Bewerbers/Ersatzbewerbers
              

                                                   ..........................................
              

               
              

              -----
              

              *) Wenn der Bewerber/Ersatzbewerber die Bescheinigung seiner
              

                 Wählbarkeit selbst einholt, streichen.