( Fundstelle: BGBl. I 2003, 2596; bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote )

               
              

              Bescheinigung der Wohnung/des sonstigen gewöhnlichen Aufenthaltes
              

              sowie des Nichtausschlusses von der Wählbarkeit für Unionsbürger
              

               
              

                                                                 Datum
              

              für die Wahl zum Europäischen Parlament am .......................
              

              Herr/Frau
              

                     Familienname ......................................................
              

                     Vornamen ..........................................................
              

                     Geburtsdatum ......................................................
              

                     Staatsangehörigkeit ...............................................
              

                     Anschrift (Hauptwohnung)
              

                     Straße, Hausnummer ................................................
              

                     Postleitzahl, Wohnort .............................................
              

               
              

              ist nach den heute vorliegenden Erkenntnissen in der Bundesrepublik Deutschland
              

              nicht von der Wählbarkeit ausgeschlossen (§ 6b Abs. 4 Nr. 1 oder 3 des Europawahlgesetzes)
              

              und hat hier seine/ihre Wohnung oder seinen/ihren sonstigen gewöhnlichen Aufenthalt.
              

               
              

              Ort, Datum                                   Die Gemeindebehörde
              

              ............       (Dienstsiegel)            ..........................