(Fundstelle: BGBl. I 2003, 2597 - 2599;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

               
              

                                  Versicherung an Eides statt
              

                                      eines Unionsbürgers 1)
              

                      gemäß § 11 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1c des Europawahlgesetzes
              

                                      - Erstausfertigung -
              

              ------------------------------------------------------------------------
              

              I    I Familienname - ggf. auch Geburtsname -, Vornamen                I
              

              I  1 I                                                                 I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I    I                   I Tag I Monat I  Jahr I                       I
              

              I  2 I Geburtsdatum      I  I  I   I   I I I I I Geburtsort            I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I  3 I Ich bin im Besitz eines     I Ausweisnummer I                   I
              

              I    I                             I-----------------------------------I
              

              I    I ( ) gültigen                I ausgestellt   I von (ausstellende I
              

              I    I     Identitätsausweises     I am            I Behörde)          I
              

              I    I                             I-----------------------------------I
              

              I    I ( ) Reisepasses             I zuletzt       I von (ausstellende I
              

              I    I                             I verlängert    I Behörde)          I
              

              I    I                             I am            I                   I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I  4 I 
              Ich versichere gegenüber dem zuständigen Wahlleiter an Eides
                  I
              

              I    I 
              statt:
               2)                                                       I
              

              I    I                                                                 I
              

              I  5 I - Ich besitze die Staatsangehörigkeit folgenden Mitgliedstaates I
              

              I    I   der Europäischen Union 1) ................................... I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I  6 I - Meine derzeitige Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl,   I
              

              I    I   Ort) in der Bundesrepublik Deutschland                        I
              

              I    I                                                                 I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I  7 I - Vor meinem Fortzug war ich im Herkunftsmitgliedstaat 1) im    I
              

              I    I   Wählerverzeichnis folgender Gebietskörperschaft               I
              

              I    I   (Gemeinde/Stadt)/folgenden Wahlkreises eingetragen            I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I    I - Meine letzte Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)  I
              

              I    I   im Herkunftsmitgliedstaat                                     I    
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I    I   Ich bin fortgezogen am            nach (Ort, Staat)           I
              

              I    I   (Datum der Abmeldung)                                         I
              

              I    I                                                                 I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I  8 I - Ich bewerbe mich in keinem anderen Mitgliedstaat der          I
              

              I    I   Europäischen Union 1) zur Wahl zum Europäischen Parlament.   I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I  9 I - Ich bin im Herkunftsmitgliedstaat nicht von der Wählbarkeit   I
              

              I    I   ausgeschlossen.
              1
              )                                            I    
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I  10 Datum                                                            I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I    I Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Familienname)         I
              

              ------------------------------------------------------------------------
              

              1) Maßgeblicher Stichtag ist der Wahltag.
              

              2) Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides
              

                 statt wird hingewiesen.
              

               
              

                                  Versicherung an Eides statt
              

                                      eines Unionsbürgers 1)
              

                      gemäß § 11 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1c des Europawahlgesetzes
              

                                      - Zweitausfertigung -
              

              ------------------------------------------------------------------------
              

              I    I Familienname - ggf. auch Geburtsname -, Vornamen                I
              

              I  1 I                                                                 I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I    I                   I Tag I Monat I  Jahr I                       I
              

              I  2 I Geburtsdatum      I  I  I   I   I I I I I Geburtsort            I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I  3 I Ich bin im Besitz eines     I Ausweisnummer I                   I
              

              I    I                             I-----------------------------------I
              

              I    I ( ) gültigen                I ausgestellt   I von (ausstellende I
              

              I    I     Identitätsausweises     I am            I Behörde)          I
              

              I    I                             I-----------------------------------I
              

              I    I ( ) Reisepasses             I zuletzt       I von (ausstellende I
              

              I    I                             I verlängert    I Behörde)          I
              

              I    I                             I am            I                   I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I  4 I 
              Ich versichere gegenüber dem zuständigen Wahlleiter an Eides
                  I
              

              I    I 
              statt:
               2)                                                       I
              

              I    I                                                                 I
              

              I  5 I - Ich besitze die Staatsangehörigkeit folgenden Mitgliedstaates I
              

              I    I   der Europäischen Union 1) ................................... I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I  6 I - Meine derzeitige Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl,   I
              

              I    I   Ort) in der Bundesrepublik Deutschland                        I
              

              I    I                                                                 I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I  7 I - Vor meinem Fortzug war ich im Herkunftsmitgliedstaat 1) im    I
              

              I    I   Wählerverzeichnis folgender Gebietskörperschaft               I
              

              I    I   (Gemeinde/Stadt)/folgenden Wahlkreises eingetragen            I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I    I - Meine letzte Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)  I
              

              I    I   im Herkunftsmitgliedstaat                                     I    
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I    I - Ich bin fortgezogen am            nach (Ort, Staat)           I
              

              I    I   (Datum der Abmeldung)                                         I
              

              I    I                                                                 I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I  8 I - Ich bewerbe mich in keinem anderen Mitgliedstaat der          I
              

              I    I   Europäischen Union 1) zur Wahl zum Europäischen Parlament.   I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I  9 I - Ich bin im Herkunftsmitgliedstaat nicht von der Wählbarkeit   I
              

              I    I   ausgeschlossen.
              1
              )                                            I    
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I  10 Datum                                                            I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I    I Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Familienname)         I
              

              ------------------------------------------------------------------------
              

              1) Maßgeblicher Stichtag ist der Wahltag.
              

              2) Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides 
              

                 statt wird hingewiesen.
              

               
              

                                                                             Rückseite
              

                                                                 der Zweitausfertigung
              

              (Bitte hier Anschrift der
              

              vom Herkunftsmitgliedstaat
              

              des Antragstellers benannten Stelle
              

              einsetzen)
              

               
              

              ....................................
              

              ....................................
              

              ....................................      ------------------------------
              

              ....................................      I Vom Antragsteller nicht    I
              

                                                        I auszufüllen.              I
              

              ....................................      I Wird von dem Beauftragten  I
              

                                                        I des Bundeswahlleiters      I
              

                                                        I ausgefüllt und             I
              

                                                        I übersandt.                I
              

                                                        ------------------------------
              

               
              

              Betr.: Bewerbung eines Unionsbürgers 1) zur Wahl zum Europäischen
              

                     Parlament in der Bundesrepublik Deutschland
              

               
              

              Der umseitig genannte Unionsbürger 1) bewirbt sich zur Wahl zum
              

              Europäischen Parlament in der Bundesrepublik Deutschland.
              

               
              

              Name und Anschrift des Bundeswahlleiters
              

              ...............................
              

              ...............................
              

              ...............................
              

              ...............................
              

              Bundesrepublik Deutschland
              

               
              

              Ort, Datum                               Unterschrift des Beauftragen des
              

              .........................                Bundeswahlleiters
              

                                                       .................................
              

                                                       i.A.
              

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              1) Maßgeblicher Stichtag ist der Wahltag.
              

              2) Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides 
              

                 statt wird hingewiesen.