(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2003, 2567 - 2570;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

               
              

              ------------------------------
              

              I Absender (Bundeswahlleiter)I
              

              I                            I        
              
              (Europaemblem)
              

              I                            I
              

              ------------------------------
              

              ------------------------------
              

              I Empfänger (Bitte Anschrift I
              

              I der Kontaktstelle für den  I
              

              I Informationsaustausch des  I        Wahlen zum Europäischen
              

              I Herkunftsmitgliedstaates   I        Parlament 2014
              

              I eintragen)                 I
              

              I                            I
              

              I                            I
              

              ------------------------------
              

               
              

               1) (DE) Mitteilung über die Eintragung in das Wählerverzeichnis für Wahlen zum
              

                  Europäischen Parlament von Unionsbürgern, die in einem
              

                  Mitgliedstaat wohnen, dessen Staatsangehörigkeit sie nicht besitzen
              

                  (Artikel 13 der Richtlinie 93/109/EG des Rates)
              

                  (EN) Notification of entry into the electoral roll for European Parliament
              

                  elections of EU citizens residing in a Member State of which they are
              

                  not nationals (Article 13 of Council Directive 93/109/EC)
              

                  (FR) Notification de I'inscription dans les listes electorales pour les
              

                  elections au Parlement europeen pour les citoyens UE residant dans un
              

                  Etat membre dont ils ne sont pas ressortissants
              

                  (Article 13 de la Directive 93/109/EC du Conseil)
              

               
              

               2) (DE) Name(n) (EN) Surname(s) (FR) Nom(s)
              

                  ..........................................................................
              

               3) (DE) Vornamen (EN) Given names (FR) Prenoms
              

                  ..........................................................................
              

               4) (DE) Geburtsname (EN) Maiden name (FR) Nom de jeune fille
              

                  ..........................................................................
              

               5) (DE) Geschlecht (EN) Sex (FR) Sexe
              

                  ..........................................................................
              

               6) (DE) Staatsangehörigkeit (EN) Nationality (FR) Nationalite
              

                  ..........................................................................
              

               7) (DE) Geburtsdatum (EN) Date of birth (FR) Date de naissance
              

                  ..........................................................................
              

               8) (DE) Geburtsort (EN) Place of birth (FR) Lieu de naissance
              

                  ..........................................................................
              

               9) (DE) Gemeinde/Stadt (Gebietskörperschaft oder Wahlkreis)
              

                  des Herkunftsmitgliedstaates, wo der Wähler zuletzt in ein
              

                  Wählerverzeichnis eingetragen war (EN) Locality or
              

                  constituency in the voter's home member state on the
              

                  electoral roll of which the voter's name was last entered
              

                  (FR) Localite ou circonscription dans I'Etat membre d'origine ou il a ete
              

                  inscrit en dernier lieu
              

                  ..........................................................................
              

              10) (DE) ist für die Wahlen zum Europäischen Parlament 2014 als aktiv
              

                  Wahlberechtigter eingetragen in (Mitgliedstaat und Wohnanschrift
              

                  (EN) is registered as a voter for the 2014 European Parliament elections
              

                  (Member State and address) (FR) est inscrit(e) comme electeur pour
              

                  les elections au Parlement europeen en 2014 en (État membre et adresse)
              

              11) (DE) Besondere Angaben für einzelne Mitgliedstaaten
              

                  (EN) Specific information for individual Member States  
              

                  (FR)  Informations spécifiques pour certains États membres
              

                  ..........................................................................
              

              

              Anlage 2B
              

              (zu § 17a Abs. 5)
              

              - Rückseite -