(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2003, 2576;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

               
              

              Rückseite der Wahlbenachrichtigung
              

              ------------------------------------------------------------------------
              

              I Wahlscheinantrag 1)              -----------------------------       I
              

              I (Wahlscheinantrag bitte bei der  I Wahlscheinantrag nur aus- I       I
              

              I Gemeindebehörde abgeben oder bei I füllen, unterschreiben    I       I
              

              I Postversand 
              
                im frankierten       I und absenden, wenn Sie    I       I
                

                I Umschlag
              
               absenden)               I nicht in ihrem Wahlraum,  I       I
              

              I                                  I sondern in einem anderen  I       I
              

              I An die                           I Wahlbezirk Ihres/r        I       I
              

              I Gemeindebehörde                  I Kreises/kreisfreien Stadt I       I
              

              I                                  I oder wenn Sie durch       I       I
              

              I                                  I Briefwahl wählen wollen.  I       I
              

              I                                  -----------------------------       I
              

              I                                  I Wer den Antrag für einen  I       I
              

              I                                  I anderen stellt, muss      I       I
              

              I                                  I durch Vorlage einer       I       I
              

              I                                  I schriftlichen Vollmacht   I       I
              

              I                                  I nachweisen, dass er dazu  I       I
              

              I                                  I berechtigt ist.           I       I
              

              I                                  -----------------------------       I
              

              I     Zutreffendes bitte ankreuzen (x) oder in Druckschrift ausfüllen. I
              

              I                                                                      I
              

              I Antrag auf Erteilung eines Wahlscheins für   -------------------------
              

              I die Wahl zum Europäischen Parlament am       I  Datum                I
              

              I                                              -------------------------
              

              I Ich beantrage die Erteilung eines                                    I
              

              I Wahlscheins - für                                                    I
              

              ------------------------------------------------------------------------
              

              I Familienname, Vornamen                        I Geburtsdatum         I
              

              I                                               I                      I
              

              ------------------------------------------------------------------------
              

              I Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)                      I
              

              I                                                                      I
              

              ------------------------------------------------------------------------
              

              I                                                                      I
              

              I Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen 2)                        I
              

              I □   soll an meine obige Anschrift geschickt werden.                  I
              

              I □   soll an mich an folgende Anschrift geschickt werden:             I
              

              I ----------------------------------------------------------------------
              

              I Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort,      I
              

              I ggf. Staat                                                           I
              

              I                                                                      I
              

              I                                                                      I
              

              I ----------------------------------------------------------------------
              

              I □   wird abgeholt.                                                   I
              

              I ---------------------------------------------------------------------I
              

              I                            Vollmacht                                 I
              

              I                                                                      I
              

              I Ich bevollmächtige zur Entgegennahme des Wahlscheins mit Briefwahl-  I
              

              I unterlagen Herrn/Frau                                                I
              

              I ----------------------------------------------------------------------
              

              I Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort         I
              

              I                                                                      I
              

              I ----------------------------------------------------------------------
              

              I                                                                      I
              

              I -------------------------   -------------------------------------    I
              

              I I      Datum            I   I Unterschrift des Wahlberechtigten I    I
              

              I -------------------------   -------------------------------------    I
              

              I Mir ist bekannt, dass der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen     I
              

              I durch die von mir benannte Person nur abgeholt werden darf, wenn     I
              

              I eine schriftliche Vollmacht vorliegt (die Eintragung der bevoll-     I
              

              I mächtigten Person in diesen Antrag genügt) und von der bevoll-       I
              

              I mächtigten Person nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertreten      I
              

              I werden. Die bevollmächtigte Person hat der Gemeindebehörde vor       I
              

              I Empfangnahme der Unterlagen schriftlich zu versichern, dass sie      I
              

              I nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertritt. Auf Verlangen hat sie  I
              

              I sich auszuweisen.                                                    I
              

              I                                                                      I
              

              I --------------------------   -------------------------------------   I
              

              I I Datum                  I   I Unterschrift des Wahlberechtigten I   I
              

              I --------------------------   -------------------------------------   I
              

              I ----------------------------------------------------------------------
              

              I                      Erklärung des Bevollmächtigten                  I
              

              I                  (nicht vom Wahlberechtigten auszufüllen)            I
              

              I                                    -------------------------------   I
              

              I Hiermit bestätige ich              I Name, Vorname               I   I
              

              I                                    I                             I   I
              

              I                                    -------------------------------   I
              

              I den Erhalt der Unterlagen und versichere gegenüber der Gemeinde-     I
              

              I behörde, dass ich nicht mehr als vier Wahlberechtigte bei der        I
              

              I Empfangnahme der Briefwahlunterlagen vertrete.                       I
              

              I                                                                      I
              

              I ---------------------------   -------------------------------------  I
              

              I I Datum                   I   I Unterschrift des Bevollmächtigten I  I
              

              I ---------------------------   ----------------------------------------